Journalføring

Formålet med patientjournalen er ifølge journalføringsbekendtgørelsen:

• at danne grundlag for information og behandling af patienten af hensyn til patientsikkerheden
• at dokumentere den udførte behandling
• at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten
• at sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.

Patientjournalen har således flere forskellige funktioner. I forhold til det behandlingsmæssige perspektiv skal journalen først og fremmest understøtte en sikker behandling ved at skabe indsigt og overblik over behandlingsforløbet samt fungere som kommunikationsmiddel mellem sundhedspersonalet.

Derudover har journalen til formål at give patienten, og i nogle tilfælde patientens pårørende, adgang til information om behandlingen, understøtte patientens mulighed for inddragelse i egen behandling, og i øvrigt understøtte patientens rets- stilling og varetagelse af dennes interesser.

Sekundært kan journalen blandt andet anvendes til administrative formål, herunder til myndigheders sagsoplysning i eksempelvis klage-, erstatnings- og tilsyns- sager.

Praksissammenfatningen er baseret på behandlingsklagesager behandlet af:

• Styrelsen for Patientklager
• Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn
• Styrelsen for Patientsikkerhed
• Patientombuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed og Patientombuddet varetog tidligere klagesagsbe- handlingen af sagerne efter klage- og erstatningslovens § 1, men opgaven overgik til Styrelsen for Patientklager den 1. juli 2018.

Afgørelserne i sammenfatningen er udvalgt ud fra deres indhold og egnethed til at redegøre for Styrelsen for Patientklagers og Sundhedsvæsenets Disciplinær- nævns praksis. De gengivne afgørelser vedrører de bestemmelser i journalførings- bekendtgørelsen, som oftest danner grundlag for klagesager. Sammenfatningen indeholder således ikke afgørelser vedrørende alle journalføringsbekendtgørelsens bestemmelser.

De sager, der er medtaget i sammenfatningen, er udvalgt, fordi de er særligt egnede til at illustrere styrelsens praksis. Der er i sammenfatningen en høj andel af sager, der er afgjort med kritik for journalføringen, hvilket ikke må tages til udtryk for den generelle kritikprocent i sager om journalføring.

Sammenfatningen baserer sig hovedsageligt på afgørelser fra maj 2019 til november 2020. Ældre afgørelser også inddraget i fornødent omfang, da der er problemstillinger vedrørende journalføring, som der sjældent klages over.

Sagssøgningen er foretaget i Styrelsen for Patientklagers journaliseringssystem, hhv. Acadre, som blev brugt indtil den 4. maj 2019, og det nuværende WorkZone, som har været brugt siden 5. maj 2019.

Disciplinærnævnet, nævnet og DN. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.

Journalføringsbekendtgørelsen. Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). Nogle af de udvalgte sager vedrører tidligere versioner af journalføringsbekendtgørelsen. Sammenfatningen vil for overblikkets skyld henvise til de tilsvarende bestemmelser i den seneste udgave af bekendtgørelsen, hvis de er videreført uden indholdsmæssige ændringer.

STPK. Styrelsen for Patientklager. Fra den 1. juli 2018 overtog STPK al klage sagsbehandling fra STPS.

STPS. Styrelsen for Patientsikkerhed. Det tidligere Patientombuddet blev den 8. oktober 2015 en del af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen. Af hensyn til læsevenligheden benyttes ”styrelsen”, uanset om det har været STPK, STPS eller Patientombuddet, der har været ansvarlig for behandlingen af sagen.

STPK og disciplinærnævnets kompetence til at træffe afgørelse i sager om journalføring fremgår af klage- og erstatningsloven.

STPK behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedsloven.

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedsloven. 

STPK og disciplinærnævnet træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed (herunder journalføring) har været kritisabel. 

Normen for almindelig anerkendt faglig standard

STPK og disciplinærnævnet tager ved sin vurdering stilling til, om der blev handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen for almindelig anerkendt faglig standard beskrives blandt andet i journalføringsbekendtgørelsen, som er udstedt af STPS.

Vurderingen af, hvorvidt journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, baseres dels på en juridisk vurdering og dels på et sundhedsfagligt skøn. Den juridiske vurdering baseres på de dagældende love, bekendtgørelser og vejledninger. Det sundhedsfaglige skøn foretages af STPK og disciplinærnævnet med bistand af en sagkyndig med særligt fagligt kend- skab til det specifikke sundhedsfaglige område.

Sagsproces

Når STPK eller disciplinærnævnet modtager en klage over journalføringen er sagsgangen:

• materiale samt udtalelser fra den/de indklagede indhentes
• klagepunkter udarbejdes og sendes sammen med det indhentede materiale i partshøring hos klager
• ved behov sendes klagen, klagepunkterne og sagens øvrige relevante materiale til en sagkyndig. Den sagkyndige foretager en sundhedsfaglig vurdering af sagen med udgangspunkt i de opstillede klagepunkter og det fo- religgende materiale.
• afgørelsen træffes på baggrund af en juridisk vurdering og den eventuelle sagkyndige vurdering.

Love, bekendtgørelser og vejledninger

Følgende love er relevante for afgørelser om journalføring:

• Klage- og erstatningsloven, lovbekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018
• Autorisationsloven, lovbekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019
• Sundhedsloven, lovbekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019

Følgende bekendtgørelser er relevante for afgørelser om journalføring:

• Journalføringsbekendtgørelsen, bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018
• Bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser, nr. 813 af 12. september 1994

Følgende vejledninger kan være relevante for afgørelser om journalføring:

• Vejledning om epikriser, vejledning nr. 10036 af 30. november 2018
• Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013
• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, vejledning nr. 115 af 11. december 2009
• Vejledning om information og samtykke, vejledning nr. 161 af 16. september 1998

Ifølge § 2 i journalføringsbekendtgørelsen indeholder en patientjournal oplysnin- ger om patientens tilstand og behandling. Journalen skal også indeholde oplysninger om den information, som patienten har fået, og om patienten giver samtykke til behandlingen. Oplysninger om private forhold og andre fortrolige oplysninger er også en del af patientjournalen, hvis de opbevares i journalen.

Derudover er blandt andet sundhedsfaglige erklæringer og epikriser også en del af patientjournalen, hvis de har betydning for behandlingen. Lydfiler fra lægevagten er som udgangspunkt ikke er en del af journalen, da de optages med henblik på kvalitetssikring og ikke af behandlingsmæssige årsager.

Følgende eksempler illustrerer, hvilke elementer der kan anses for at være en del af patientjournalen.

Der blev udtalt kritik i case 1, fordi:

• der ikke opereres med interne arbejdsnotater i sundhedslovgivningen
• hvis man ønsker at foretage notater, som er til internt brug, så må der anvendes et separat system ved siden af patientjournalen, forudsat at disse notater ikke burde være en del af patientjournalen.

Der blev udtalt kritik i case 2, blandt andet fordi:

• patientdagbøger for intensivpatienter sædvanligvis føres af sygeplejersker på intensiv afdeling. Sygeplejerskerne noterer observationer om patientens tilstand i dagbøgerne.
• notaterne indeholdt oplysninger om patientens helbredstilstand som eksempelvis vejrtrækningsbesvær, tilslutning til respirator, intubering, hukommelsesvigt, EEG-undersøgelse, intensivt delir og brug af sovemedicin
• ordnede optegnelser om en patients helbredstilstand i form af dagbogsnotater, som føres af autoriseret sundhedspersonale, og som har til hensigt at understøtte forebyggelsen af sygdom og sikre patientens forståelse af forløbet, er en del af den sundhedsfaglige patientjournal
• uanset det forhold, at dagbogsnotaterne alene blev ført som et supplement til den traditionelle sundhedsfaglige journal, var det styrelsens opfattelse, at dagbogsnotaterne indeholdt helbredsoplysninger om patienten, som i sig selv ikke kan udgøre et privat dokument
• der ikke i sundhedslovgivningen findes en hjemmel til at føre sådanne notater adskilt fra journalen.

Case 3 illustrerer, at ophold på et socialpædagogisk botilbud kan blive omfattet af reglerne om journalføring.

Der blev udtalt kritik i case 3, blandt andet fordi:

• medicinhåndtering, såsom medicindosering, er lægeforbeholdt virksomhed
• at medicinlister er en del af patientjournalen
• der var pligt til at journalføre medicindoseringen, ligesom journalen for dette burde have været opbevaret i fem år fra den sidst foretagne oplysning.

(§§ 5-7)

Alle autoriserede sundhedspersoner, der som led i deres virksomhed foretager behandling af en patient, har pligt til at føre patientjournaler. 

Psykologer er dog ikke omfattet af journalføringsbekendtgørelsen. Deres journalføringspligt reguleres af bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser.

Case 4 illustrerer, at en patient ikke kan modsætte sig, at der føres journal.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• en samtale til en forvisitation er omfattet af behandlingsbegrebet
• journalføringspligten ikke er betinget af patientens samtykke hertil.

Det er et krav, at der bliver ført patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier og i privat praksis. Det samme gælder, når behandlingen sker i private hjem, herunder i vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner. 

Case 5 illustrerer, at journalføringspligten gælder hos alment praktiserende læger samt begrænsningerne for at se journaloplysninger på www.sundhed.dk.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der blev ført journal for alle konsultationer i perioden
• det er muligt at se svar på prøver på www.sundhed.dk, men ikke journal- oplysninger fra konsultationer fra alment praktiserende læger.

Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen. 

En autoriseret sundhedsperson der er ansat på et sygehus eller en klinik, og som anvender teknisk bistand, har som udgangspunkt ikke pligt til at efterkontrollere journalnotatet. Dette gælder, medmindre der er konkrete omstændigheder som svækker formodningen om, at den tekniske bistand er foretaget korrekt.

Ved teknisk bistand er der tale om personale (eksempelvis en lægesekretær), der rent teknisk indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal.

Case 6 illustrerer, at der skal foreligge oplysninger i sagen, som kan svække formodningen for, at den tekniske bistand er varetaget korrekt.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der ikke var konkrete omstændigheder, som gjorde, at der burde have været foretaget en efterkontrol af journalnotatet kort tid efter behandlingen.

Journalføringsbekendtgørelsen stiller forskellige krav til patientjournalen (§§ 8-9). Der er i det følgende afsnit udvalgt afgørelser til at illustrere nogle af disse krav i forhold til formkrav til patientjournalen, oplysninger om vedkommende, som foretager journalnotatet samt brug af forkortelser. Derudover er det et krav, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

En patientjournal kan føres både elektronisk og på papir. 

Hvis en patientjournal føres delvis som papirjournal og delvis elektronisk, skal det klart fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger der føres i papirjournalen. 

Case 7 illustrerer, at der kan være mulighed for at notere på papir, selv om der foreligger en elektronisk patientjournal.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• en journal kan føres både elektronisk og på papir
• nævnet fik fremsendt et fyldestgørende elektronisk journalnotat, hvorfor der ikke var grundlag for at antage, at patientjournalen blev ført delvis som papirjournal og delvis elektronisk
• det, efter nævnets opfattelse, ikke vil være kritisabelt at foretage noter på papir for herefter at indføre noterne i en elektronisk patientjournal.

En patientjournal skal indeholde oplysninger om:

• hvem der har skrevet journalnotatet
• hvornår det er skrevet
• personens fulde navn, titel og afdelingstilknytning
• dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten
• oplysninger om konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygehus- besøget, m.v.
• indlæggelse og udskrivning.

Dette følger af journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 2.

Case 8 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre navn, titel og afdelingstilknytning, når der foretages behandling, og at initialer kan være tilstrækkelig identifikation af en sundhedsperson.

Der blev udtalt kritik for journalføringen i case 8, fordi:

• journalen ikke indeholdt oplysninger om, hvem der havde foretaget journalnotatet, i form af sundhedspersonens fulde navn, titelbetegnelse og af- delingstilknytning.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 9, fordi:

• journalnotaterne indeholdt initialer på, hvem der havde foretaget journalnotatet og behandlingen
• sundhedspersonerne ville kunne identificeres ud fra initialer, dato og tidspunkt, og at der derfor ikke var tale om anonyme journalnotater.

Det følger af journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 5, at journalføringen, herunder forkortelser, skal være forståelige for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

Case 10 illustrerer, at det kan være kritisabelt, hvis journalen ikke er forståelig for andre sundhedspersoner.

Der blev blandt andet udtalt kritik for journalføringen i case 10, fordi:

• journalen indeholdt håndskrevne journalnotater, som ikke var læsbare for styrelsen, som derfor måtte bede om en konkret oversættelse
• der var anvendt bogstaver og skrå streger, som ikke var almindeligt anvendte blandt andre autoriserede sundhedspersoner, herunder andre kiropraktorer.

Oplysninger i patientjournalen skal journalføres i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Journalnotaterne skal derudover stå i kronologisk rækkefølge, medmindre der er tale om en tværfaglig journal.

Case 11 illustrerer, hvad der kan forstås med formuleringen ”i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten”. Begge afgørelser vedrører patienter, som var indlagt.

Der blev udtalt kritik for journalføringen i case 11, fordi:

• udarbejdelsen af notatet om samtalen med de pårørende skete fem dage efter samtalen fandt sted
• lægenotater fra samtaler skal udarbejdes hurtigst muligt, hvilket vil sige, hvis det er praktisk muligt i umiddelbar forlængelse af samtalen, og senest inden lægen afslutter sin vagt og forlader arbejdspladsen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen i case 12, fordi:

• oplysninger om en patients medicin er en relevant oplysning
• journalføringen skete to dage efter indlæggelsen og dermed ikke skete i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten
• optegnelserne vedrørende patientens medicin fra indlæggelsesdatoen ikke fremgik kronologisk i journalen
• der ikke blev ikke sikret kontinuitet i behandlingen, og at der ikke kunne ske udveksling af relevant information mellem fagpersonerne, som var involveret i behandlingen af patienten.

Case 13 illustrerer, at det kan være i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der er forskel på journalnotatets tidsangivelse, og hvornår behandlingen reelt fandt sted.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 13, fordi:

• det er normal praksis, at journalføringen sker efter undersøgelsen er gennemført, og hvis det er en akut situation, må journalføringen vente, indtil behandlingen er iværksat
• at journalnotaterne blev ført i nær sammenhæng med behandlingen
• der var tale om en akut situation, og at det derfor var relevant først at undersøge og behandle patienten.

Journalføringsbekendtgørelsens § 10 opstiller en række oplysninger, som kan være relevante at angive i en patientjournal. Afgørende for patientjournalens ind- hold er, at oplysningerne skal fremgå af journalen, såfremt der er tale om oplysninger, som er relevante og nødvendige. Der er derfor ikke tale om et krav om, at alle oplysningerne i journalføringsbekendtgørelsens § 10 skal fremgå af patientjournalen.

Journalen skal indeholde korrekte og relevante oplysninger om patienten og den konkrete patientkontakt.

Relevanskriteriet indebærer, at det ikke er alle oplysninger, der fremkommer i kontakt med patienten, som skal journalføres. Journalen skal også indeholde de oplysninger, som er nødvendige for at foretage anmeldelser og opfylde oplysningspligt fastsat i lovgivningen eller i medfør af lovgivningen.

Det vil ofte være en sundhedsfaglig vurdering, hvorvidt en oplysning er relevant og nødvendig. Derfor kan sagkyndige medvirke til at vurdere, hvorvidt journalføringen har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, når en sag skal afgøres i Styrelsen for Patientklager eller i Sundheds- væsenets Disciplinærnævn.

Vurderingen heraf vil bero på den aktuelle faglige norm inden for den pågældende autoriserede faggruppe og det relevante speciale eller fagområde samt de konkrete forhold omkring patienten.

Case 14 illustrerer, at relevans- og nødvendighedskriteriet indgår i vurderingen af, hvorvidt journalføringen er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 14, fordi:

• der ikke er pligt til at journalføre den type oplysning
• det blev lagt vægt på, at sundhedspersonalet vurderede, at der ikke var tale om en oplysning, som var relevant eller nødvendig for behandlingen af patienten.

 (§ 10, stk. 2, nr. 1)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde stamoplysninger i form af:

• patientens bopæl
• patientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende kan kontaktes
• hvem der skal give samtykke, hvis patienten ikke har samtykkekompetence
• særlige forhold såsom f.eks. allergi
• eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge
• om patienten har oprettet et livstestamente.

Følgende eksempler illustrerer, at der ikke nødvendigvis bliver udtalt kritik, selvom der journalføres ukorrekte stamoplysninger.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 15, fordi:

• et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, i høj grad inde- holder en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen
• oplysningerne ikke havde betydning for den behandling, som patienten modtog for blandt andet sin diagnose, kronisk træthedssyndrom.

   

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 16, fordi:

• journalføringen af patientens civilstand ikke havde væsentlig betydning for behandlingen, idet det var korrekt anført i de patientadministrative data, at hun var enke.

 (§ 10, stk. 2, nr. 2, litra a)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger i form af:

• årsagen til kontakten
• beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand
• patientens aktuelle behandling
• patientens status ved indlæggelse og udskrivning.

Case 17 illustrerer, hvad der kan anses som tilstrækkelig journalføring af årsagen til kontakten, når der klages over dette.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 17, fordi:

• journalen indeholdt en relevant og grundig beskrivelse af, hvad der var årsagen til kontakten, herunder hvad patientens symptomer var ved konsultationen, samt hvad patienten blandt andet tidligere var udredt og behandlet for
• journalen beskrev patientens bekymringer i forhold til eget helbred
• et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, i høj grad indeholder en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.

Case 18 illustrerer, hvordan en klage over mangelfuld journalføring af sygehistorien kan afgøres.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 18, fordi:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst
• at indklagede journalførte, hvad indklagede fandt relevant vedrørende patientens sygehistorie, hvorfor det ikke kunne kritiseres, at det ikke fremgik af journalen, at patienten oplyste, at hendes blodtryk normalvis var lavere.

Case 19 l illustrerer, at patientens sygehistorie i form af respons på medicin ikke altid er nødvendig at journalføre.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 19, fordi:

• det er sædvanlig praksis at ordinere fast smertestillende behandling uanset om en patient får Bonyl
• at der kan være en forstærkende smertestillende effekt ved at kombinere Panodil og Bonyl
• oplysningen ikke havde behandlingsmæssig betydning i forhold til den smertestillende behandling.

Case 20 illustrerer, at sundhedspersonens opfattelse af sygehistorien kan lægges til grund ved vurderingen af, hvorvidt journalføringen har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 20, fordi:

• det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoner skal anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant og skal gengive en samtale, som de har forstået den
• et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen
• det blev journalført, at patienten snublede og faldet ned af nogle trappetrin, hvor hun havde slået baghovedet og ryggen, og at dette var opfattelsen af årsagen til patientens skader.

Case 21 illustrerer et tilfælde, hvor der er uoverensstemmelse mellem klager og indklagede omkring oplysningerne om patientens nuværende tilstand.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 21, fordi:

• det ikke kunne fastslås, at patienten havde oplyst, at hun ikke kunne bruge hånden i hverdagen samt ikke kunne kaste og gribe en blod
• journalen indeholdt information om patientens nuværende tilstand i form af en beskrivelse af håndens funktionsniveau
• journalen afspejlede sundhedspersonens forståelse af samtalen.

Case 22 illustrerer et tilfælde, hvor der blev fundet grundlag for at kritisere journalføringen af patientens nuværende tilstand, idet der var en lydfil tilgængelig fra opkaldet.

Der blev udtalt kritik for journalføringen i case 22, fordi:

• det blev journalført, at patienten ikke havde opkast, selvom der ikke blev oplyst herom
• at der ikke blev journalført konkrete oplysninger, som var relevante og nødvendige i forhold til at beskrive patientens nuværende tilstand, blandt andet at der ifølge lydfilen blev oplyst, at der dagen forinden var blevet foretaget en øjenoperation, og at patienten var svimmel og med kvalme, som var opstået pludseligt og havde varet i en time.

Case 23 illustrerer et tilfælde, hvor der blev fundet grundlag for at kritisere journalføringen af patientens aktuelle behandling på et andet behandlingssted, da det havde betydning for behandlingen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen på plejecenteret, fordi:

• det ikke fremgik af journalen, at patienten havde været indlagt, hvad han havde modtaget behandling for, og hvorfor der var blevet iværksat behandling med blodfortyndende medicin
• det burde have været journalført, for at sikre, at der var relevante oplysninger til rådighed om patientens aktuelle behandling for personalet på plejecenteret
• det ikke fremgik andre steder, at patienten var kendt med blodpropper, og hvordan dette skulle behandles og forebygges.

Journalen skal indeholde oplysninger om patientens status ved indlæggelse og udskrivning, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Der blev udtalt kritik for journalføringen i case 24, fordi:

• udskrivelse af en patient samt hjemsendelse af en patient med åben indlæggelse sker under ansvar af en læge
• der ikke forelå et journalnotat, og der burde have været ført journal omkring patientens tilstand ved hjemsendelsen.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra b)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger i form af:

• observationer
• undersøgelser
• resultatet af observationerne og undersøgelserne.

Følgende eksempler illustrerer, hvilke observationer der kan være relevante at notere i journalen i forbindelse med behandling af en patient.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 25, fordi:

• der blev journalført observationer af patienten, herunder hvor meget og hvordan hun drak efter AVM-behandlingen
• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at det ikke fremgik af journalen, at patienten ikke kunne ramme munden med sugerør eller krus, og der blev derfor ikke fundet grundlag for at fastslå, at dette var tilfældet.

Case 26 illustrerer, at patientjournalen er et arbejdsredskab, og at der derfor kan fremgå diagnostiske overvejelser og andre observationer.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen i case 26, fordi:

• journalen er et arbejdsredskab, som sædvanligvis indeholder diagnostiske overvejelser og observationer med det formål at tilrettelægge yderligere undersøgelser og det videre behandlingsforløb
• det var styrelsens opfattelse, at der var tale om relevante oplysninger, idet der var tale om oplysninger om patientens adfærd og de konklusioner som blev draget på baggrund af adfærden.

Case 27 illustrerer, at manglende journalføring af væsentlige oplysnin- ger omkring udførte undersøgelser kan medføre kritik.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det blev lagt til grund ved vurderingen af behandlingen, at indklagede havde foretaget den givne undersøgelse
• der var tale om en relevant oplysning, som burde have været journalført.

Case 28 illustrerer, at tilbud om relevante undersøgelser også kan være relevante at journalføre i tilfælde, hvor patienten afslår at få foretaget undersøgelserne.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det blev lagt til grund ved vurderingen af behandlingen, at indklagede havde anbefalet at henvise til en subakut ultralydsscanning
• der burde have været journalført tilbud og givne informationer om ultralydsscanningen samt afvisning heraf, idet det var relevante informationer ved behandling for en træsplint.

Case 29 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre resultaterne fra en røntgenundersøgelse.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der sædvanligvis bør noteres overvejelser om fund, diagnoser og den videre behandling efter der er blevet foretaget en røntgenundersøgelse
• journalen ikke indeholdt oplysninger om fund, diagnoser og den videre be- handling på baggrund af røntgenundersøgelserne
• det blandt andet burde have været journalført, at røntgenundersøgelsen viste fæstetab på flere tænder.

Case 30 illustrerer, at et resultat af en undersøgelse ikke nødvendigvis skal fremgå af hovedjournalen, men kan fremgå af et bilag hertil.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• resultatet fremgik af et særskilt skema for biokemiske fund.

Case 31 illustrerer, at objektivt forkerte oplysninger vedrørende undersøgelser i journalen ikke nødvendigvis i sig selv medfører kritik.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det på baggrund af journalen kunne konstateres, at den korrekte finger var blevet undersøgt
• fejlen i journalen ikke havde sundhedsfaglig betydning for selve behandlingen af skaden
• objektivt forkerte oplysninger i journalen ikke nødvendigvis i sig selv medfører, at journalføringen af behandlingen er under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra c)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger i form af:

• rekvirerede undersøgelser og prøver
• resultatet af rekvirerede undersøgelser og prøver
• beskrivelser af f.eks. biologiske præparater, der danner grundlag for behandlingen
• røntgen- og laboratorieundersøgelser.

Case 32 illustrerer, at journalen skal indeholde oplysninger om rekvirerede undersøgelser, hvis disse ikke gennemføres, herunder årsagen til, at de ikke gennemføres.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke blev journalført, hvorfor den planlagte CT-scanning ikke blev gennemført
• det skal noteres i journalen, hvorfor en scanning ikke gennemføres, idet nogle årsager er vigtige for eventuelle fremtidige scanninger, eksempelvis reaktioner på lægemidler, som kræver medicinsk behandling, eller at scanningen ikke fandtes indikeret på det foreliggende grundlag
• journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten
• det ikke er en kontraindikation for at få kontrast, at patienten har høfeber og manglende tolerans over for nødder.

Case 33 illustrerer, at fejl i journalen angående undersøgelsesresultatet ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at der gives kritik, såfremt det korrekte undersøgelsesresultat står et andet sted i journalen.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• oplysningen ikke havde betydning for den efterfølgende behandling, da den korrekte størrelse fremgik af patologisvaret og andre steder i journalen.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra d)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

Case 26 illustrerer, at det kan være relevant at journalføre overvejelser om mulige diagnoser. Afgørelsen er også omtalt ovenfor i afsnit 6.4.1.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• oplysningerne var relevante og havde karakter af diagnostiske overvejelser og observationer, der tjener til formål at tilrettelægge undersøgelser og behandlingsforløb.

Case 34 illustrerer, at det kan være relevant alene at journalføre den primære diagnose, når patienten har pådraget sig flere skader.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der var journalført relevante oplysninger om patientens sygehistorie
• ikke alle overvejelser nødvendigvis skal journalføres
• det fremgik af journalen, at patienten tillige havde smerter bagtil ved overgangen mellem lænderyg og bækken.

Case 35 illustrerer, at det kan være kritisabelt at journalføre en forkert diagnose.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke fremgik af patientjournalen, at patienten på noget tidspunkt var diagnosticeret med skizofreni.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra e)

Journalen skal blandt andet indeholde indikation for undersøgelsen/behandlingen, hvis der er tale om relevante og nødvendige oplysninger.

Case 36 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre indikationen for ordination af et lægemiddel.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• journalen ikke indeholdt oplysninger omkring indikation og faglige overvejelser omkring ordinationen af lægemidlet
• det ikke kunne føre til et andet resultat, at oplysninger omkring hensyn og faglige overvejelser, som lå bag ordinationen, blev journalført ved en ambulant samtale 11 dage efter ordinationstidspunktet.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra f)

Journalen skal indeholde oplysninger om planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler der er anvendt, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 37 illustrerer, at det kan være kritisabelt at journalføre behandling, som ikke har fundet sted.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der ikke blev ført en korrekt journal, idet det beskrevne operative indgreb ikke blev udført
• journalen tillægges stor bevisværdi, og ukorrekte oplysninger i form af en operation som ikke har fundet sted, skabte usikkerhed om journalens korrekthed
• det forhold, at et senere journalnotat vedrørende oplysningerne om brug af standardtekst blev tilføjet efter klagens indgivelse, ikke ændrede nævnets vurdering.

Case 38 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre oplysninger om udført behandling.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den ud- førte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fag- personer, der er involveret i behandlingen af patienten
• der alene blev journalført 5 ud af 14 holdtræninger
• der er journalføringspligt for den behandling som udføres, uanset om der er tale om et individuelt behandlingsforløb/genoptræningsforløb eller hold- træning, hvor flere patienter modtager behandling samtidigt
• der skal foretages dokumentation i journalen, så der kan ske korrekt opfølgning på den givne behandling/træning, således det er muligt at tilpasse og justere denne. Journalen skal herunder angive hvilke øvelser, der laves samt til hvilket formål og i hvilken dosis, øvelserne er lavet.

 (§ 10, stk. 2, nr. 2, litra g)

Journalen skal indeholde informationer om den sundhedsfaglig pleje, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 39 illustrerer, hvilke generelle betragtninger der kan gøre sig gældende vedrørende journalføringen af plejen på et sygehus, herunder at gentagelser ikke nødvendigvis skal noteres i en journal.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der allerede var konstateret et stort behov for sugning, og at det ikke var relevant at gentage journalføringen af denne observation
• det ikke er sædvanligt at lave et journalnotat, hver gang en patient tilses af en sygeplejerske, hvis dette ikke har betydning for den allerede udførte observation, pleje og behandling
• det ikke er sædvanligt at journalføre antallet af bleskift i løbet af en vagt, når patienten er indlagt med et andet behandlingssigte, men alene at bleskift er blevet foretaget.

Case 25 illustrer, at det kan være tilstrækkeligt at journalføre obser- vationer af patienten i forbindelse med plejen. Afgørelsen er også omtalt i afsnit 6.4.1.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• styrelsen ikke fandt grundlag for at fastslå, at patienten ikke kunne ramme munden med sugerør eller krus ud fra sagens materiale
• journalen i øvrigt indeholdt oplysninger om hvordan og hvor meget patien- ten drak.

Case 9 illustrerer, at det kan være tilstrækkeligt alene at journalføre ændringer i patientens tilstand eller behandling på et plejehjem. Afgørelsen er også omtalt ovenfor i afsnit 5.2.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den ud- førte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fag- personer, der er involveret i behandlingen af patienten
• det fremgik af instruksen, at sygeplejeindsatser ikke skal dokumenteres særskilt, hvis udførelsen af indsatsen leveres uden afvigelser, særlige observationer eller ændringer i tilstand eller handlingsanvisning
• der på denne baggrund ikke skulle journalføres for hvert enkelt besøg, men derimod ved ændringer i patientens tilstand eller behandling
• alle sygeplejefaglige problemområder blev journalført sammen med oprettelsen af relevante sygeplejeindsatser for blandt andet væske, ernæring, mobilisering, personlig pleje og sårpleje. Der blev hertil journalført handlingsanvisninger og handleplaner, som derudover var med til at sikre kontinuitet i behandlingen og plejen.
• journalføringen var i overensstemmelse med instruksen, hertil at behandlingen og plejen blev journalført ved at markere besøget hos patienten som udført eller leveret. Hertil blev der tilstrækkeligt journalført ved ændringer i behandlingen og patientens tilstand i form af observationer og ved opdatering af helbredstilstande, handlingsanvisninger og handleplaner i journal- systemet.

Case 9a illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre observationer af ændringer i en patients tilstand.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen
• det er sædvanlig procedure, at der i plejejournaler kun noteres, såfremt der er afvigelser fra standarden, eller hvis der i øvrigt er behandlingsændringer og ny værdifuld pleje samt sundhedsfaglig information, som plejepersonalet fremover skal være opmærksomme på.
• der blev foretaget observationer af patientens sår på hendes ben, der var en afvigelse fra standarden og en værdifuld pleje, der krævede en rettidig behandling af såret, hvorfor behandlingsstedet burde have ført det i journalen, således der ikke skete en forsinkelse heraf.

Case 40 illustrerer, hvad der kan være nødvendigt at journalføre i tilfælde af et fald på et plejehjem.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen af, hvordan og hvorfor uheldet skete, fordi:

• det blev journalført, at patienten havde været med i et cykeluheld, og at det var behandlingsstedets opfattelse af årsagen til skaderne. Det var derfor tilstrækkelig journalføring af årsagen til patientens tilstand at journal- føre, at han havde været med i et fald med den cykel, som blev brugt til at køre ture i byen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen af patientens tilstand, fordi:

• der ikke blev journalført tilstrækkelige oplysninger om patientens tilstand og observationer i umiddelbar tilknytning til faldet, hvorfor de senere involverede sundhedspersoner ikke havde tilstrækkeligt med oplysninger til at informere vagtlægen relevant, og dermed henvise til en tilstrækkelig ud- redning
• symptomer i relation til et fald har betydning for den videre behandling, hvorfor der bør være opmærksomhed på at få nedskrevet oplysninger ved- rørende symptomer til hjælp for den videre behandling
• det ikke blev journalført, at patienten havde smerter i siden, som det var blevet oplyst af en cykelføreren, som var tilstede ved faldet.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra h)

Journalen skal indeholde oplysninger om indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandlingen. Dette gæl- der, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 41 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre oplysninger om indtrådte komplikationer ved en operation i en operationsbeskrivelse.

• det burde have været beskrevet i operationsbeskrivelsen, at der var optrådt komplikationer i forbindelse med fjernelsen af livmoderen i form af, at der skete deling af livmoderen med fibromet.
• det er almindelig anerkendt faglig standard at angive i operationsbeskrivel- sen, om der har været problemer ved fjernelse af livmoderen gennem skeden, når livmoderen er løsnet fra bughulen. Dette særligt, hvis livmoderen deles i forbindelse hermed, idet det har afgørende betydning for behandlingsvalg i de sjældne tilfælde, hvor man, trods relevante og tilstrækkelige forundersøgelser, formoder godartet sygdom, alligevel finder kræftsygdom.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra i)

Journalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om:

• ordination af lægemidler (bl.a. navn, styrke, mængde og dosering)
• hvornår behandlingen skal ophøre
• navnet på den ordinerende sundhedsperson
• eventuelt batchnummer.

Case 42 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre seponeringen af et lægemiddel i det Fælles Medicinkort eller i den elektroniske patientjournal.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• seponeringen med Daxas ikke blev journalført i FMK eller EPJ.

Case 43 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre batchnummeret ved en vaccination.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der burde have været journalført oplysninger om børnevaccinernes batch- numre i både journalen og vaccinationskortet
• det aktuelle batchnummer i tilfælde af en uventet vaccinationsreaktion skal kunne dokumenteres ud fra journalnotatet.

 (§ 10, stk. 2, nr. 2, litra j)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger i form af:

• henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning
• årsagen, undersøgelsesresultater, diagnose og ordinerede og udførte be- handlinger ved tilkald af en anden autoriseret sundhedsperson.

Case 44 illustrerer, hvad der bør journalføres i en henvisning.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• årsagen til patientens henvendelse, beskrivelsen af hendes sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om hendes nuværende behandling samt henvisningsårsag til videre udredning ikke blev journalført
• henvisningsårsagen ikke blev journalført.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra k)

Journalen skal indeholde oplysning om rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behand- ling af patienten, når oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 45 illustrerer, at det kan være i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at journalføre det fulde navn eller titel på den pågældende, så længe oplysningerne er tilstrækkelige til at identificere sundhedspersonen.

Der blev ikke udtalt kritik for den manglende journalføring af navnene på onkolo- gerne på det andet behandlingssted, fordi:

• henvendelsen til onkologerne på det andet hospital blev vurderet som en tidsbestilling, og det er ikke er nødvendigt at journalføre navnet på en sundhedsperson ved henvendelser om tidsbestilling på et andet hospital, fordi der ikke var tale om rådgivning.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføring af beslutningen om strålebehandling, fordi:

• der blev anført initialer på den overlæge, som der blev konfereret med i forbindelse med beslutningen om strålebehandlingen
• det var i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard at anføre en sundhedspersons initialer i journalen, så længe dette er tilstrækkeligt til at identificere sundhedspersonen.

Der blev udtalt kritik for manglende journalføring af navnet på en neurokirurg, fordi:

• navnet på neurokirurgen burde have været journalført, idet det ikke var muligt at identificere den pågældende.

Case 46 l illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, at der er blevet konfereret, og hvem der konfereres med.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• en patientjournal bør indeholde oplysninger, som er af væsentlig betydningen for behandlingen af en patient. Det forhold, at en læge har konfereret med en mere erfaren kollega er en væsentlig oplysning for behandlingen og bør derfor journalføres.

det på baggrund heraf burde have været journalført, at behandlingen blev konfereret med en erfaren kollega, herunder navn og titel på den pågældende, samt at det var denne kollegas vurdering, at patienten skulle hjem- sendes.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra l)

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger i form af:

• overflyttelser til behandling
• hvorfor patienten er blevet overflyttet
• patientens status ved overflytningen.

Case 47 illustrerer, at ikke alle oplysninger ved en overflytning mellem to afdelinger nødvendigvis er relevante at journalføre.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra m)

Journalen skal indeholde oplysninger om indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 48 illustrerer, at det ikke nødvendigvis skal fremgå af selve epik- risen, hvem den er sendt til og hvornår.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det var styrelsens opfattelse, at der ikke i henhold til denne vejledning var krav om, at selve epikrisen indeholder oplysning om, hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt, men at der alene er krav om, at disse oplysninger skal fremgå af patientjournalen.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra n)

Journalen skal indeholde oplysninger vedrørende aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Case 49 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre oplysninger omkring opfølgning på behandling.

 (§ 10, stk. 2, nr. 2, litra o)

Journalen skal indeholde oplysning om rådgivning givet til patienten, hvis oplysningen er relevant og nødvendig.

Case 50 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre op- lysning om, hvordan en patient skal forholde sig ved forværring af sin tilstand.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det burde have været journalført, at patienten modtog råd og vejledning i tilfælde af forværring.

(§ 10, stk. 2, nr. 2, litra p)

Journalen skal indeholde video- og lydoptagelser m.v. foretaget som led i behandling, indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført. Dette gælder såfremt op- lysningerne er relevante og nødvendige.

Det har ikke været muligt at finde afgjorte sager, hvor der er blevet taget stilling til journalføringen i forbindelse med video- og lydoptagelser.

(§ 10, stk. 2, nr. 3)

Journalen skal indeholde andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, såfremt det er relevant og nødvendigt.

Dette er eksempelvis:

• røntgenbilleder
• kliniske fotos, herunder beskrivelser og andet diagnostisk billedmateriale f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder og anæstesijournaler.

Det har ikke været muligt at finde afgjorte sager, hvor der er blevet taget stilling til journalføringen af andet relevant materiale.

 (§ 10, stk. 3)

Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde en række oplysninger, som vil blive gennemgået i det følgende afsnit.

Det har ikke været muligt at finde illustrerende afgørelser over den type af oplysninger, som er angivet i journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3:

• nr. 1 vedrørende navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson
• nr. 3 vedrørende oplysninger om, hvilke beslutninger der er truffet på (af- delings-) konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt be- sluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.
• nr. 5 vedrørende oplysninger om implantation af medicinsk udstyr
• nr. 6 vedrørende indberetning til Lægemiddelstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser ved medicinsk udstyr
• nr. 7 vedrørende information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning.

(§ 10, stk. 3, nr. 2)

Journalen skal, i fornødent omfang, indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative ind- greb.

Case 51 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, at behandlingen udføres af en anden end den journalførende sundhedsperson.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• lægen journalførte en undersøgelse, der var foretaget af en anden sundhedsperson, uden at det fremgik af journalnotatet, at lægen ikke selv havde udført undersøgelsen
• at dokumentationen for en undersøgelse sædvanligvis bygger på sundheds- personens egen undersøgelse eller henvisning til en andens sundhedspersons undersøgelse.

Case 52 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, hvis en operation delvist foretages af andre sundhedspersoner.

Det bemærkes, at der er henvist til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 3, i afgørelsen, hvor der rettelig skal henvises til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 2.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det burde have været journalført, at indklagede blev assisteret af to kollegaer under operationen.

 (§ 10, stk. 3, nr. 4)

Der skal i fornødent omfang fremgå oplysninger i journalen om plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

Case 53 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre en genoptræningsplan.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• genoptræningsplanen ikke fremgik af journalen
• patientjournalen sikrer udveksling af relevant information mellem fagper- soner, der er involveret i behandlingen af patienten
• det vil være relevant at journalføre en genoptræningsplan med henblik på korrekt opfølgning, og så det er muligt at tilpasse og justere behandlingen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke var muligt at vurdere, hvorvidt patienten havde afgivet et tilstrækkeligt informeret samtykke
• at det forud for udtagning af en vævsprøve i relation til øjet er relevant at informere om risikoen for blødning, betændelse og det forhold, at en vævs- prøve ikke altid er repræsentativ for den svulst, som er årsagen til, at man ønsker at tage en vævsprøve
• at risikoen for betændelse og blødning er minimal, men at det stadig er almindelig anerkendt, at det er relevant at nævne
• at det informerede samtykke burde have været yderligere beskrevet, idet det skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der blev givet til patienten.

Case 55 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, at der er afgivet et informeret samtykke. I eksemplet var der klaget over en konkret sundhedsperson.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det burde have været journalført, at der var indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen, herunder at der var informeret om bivirkninger og komplikationer.

(§ 14)

Journalførte oplysninger må ikke slettes eller gøres ulæselige.

I tilfælde, hvor det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal dette gøres således, at den oprindelige tekst bevares. Det skal af journalen fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. I den forbindelse skal der sondres mellem tilføjelse af supplerende oplysninger eller rettelse af eksisterende fakta i patientjournalen.

Den oprindelige version af oplysningerne i en elektronisk patientjournal, der er ændret i, skal fortsat være tilgængelig. 

Case 56 illustrerer, at ikke alle ønsker om rettelse i journalen skal efterkommes.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke havde klinisk betydning at skelne imellem de to undertyper af sygdomme i skjoldbruskkirtlen, idet patienten havde normalt stofskifte, og idet der kun var indikation for at behandle, da hun havde tryksymptomer
• der var således ikke grundlag for at sende en ny henvisning med en anden diagnose, og der var heller ikke grundlag for at journalføre en berigtiget henvisningsdiagnose.

Case 57 illustrerer et tilfælde, hvor behandlingsstedet imødekom en anmodning om at rette journalen med et efterfølgende notat.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• diagnosen demens ikke blev påført diagnoselisten, hvorfor oplysningen ikke blev videreført i efterfølgende epikriser, hvilket kunne have givet risiko for følger ved senere indlæggelse eller egen læges vurdering af patientens henvendelser
• det på relevant vis i journalen blev noteret den 22. februar 2018, at oplysningen i notatet fra den 15. januar 2018 om demens var en tastefejl, og idet berigtigelsen blev foretaget i det øjeblik, man blev opmærksom på den begåede fejl
• det følger af journalføringsbekendtgørelsen, at en sundhedsperson alene kan lave en tilføjelse i patientjournalen med oplysning om, at der er skrevet forkert i journalen, og der kan således ikke foretages rettelser eller slettes i allerede dokumenterede notater i patientjournalen
• fejltastning i journalen ikke i sig selv er under normen for almindelig aner- kendt faglig standard, såfremt fejlen korrigeres, så snart man bliver opmærksom herpå, og såfremt den ikke får indflydelse på forløbet.

Case 58 illustrerer, at korrektion i journalteksten i forbindelse med en endelig godkendelse af et journalnotat ikke betragtes som en rettelse.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• at den fremsendte log bekræftede, at der ikke var sket senere ændringer, idet beskrivelsens godkendelsesdato og tidspunkt var identisk med sidste beskrivelses godkendelsesdato og tidspunkt
• at korrektion i journalteksten foretaget i forbindelse med endelig godkendelse af et journalnotat ikke er at betragte som en journalrettelse eller tilføjelse og derfor ikke fremgår i journalen som en rettelse
• foreløbig udfærdigelse og efterfølgelse korrektion og godkendelse af journalnotater inden for kort tid efter en patientkontakt er vanlig procedure på mange hospitalsafdelinger
• at det forhold, at patienten havde læst noget andet i sin e-journal på www.sundhed.dk, ikke kunne føre til en anden vurdering, idet det er journalføringen på hospitalet, der er afgørende.

Case 59 illustrerer, at det kan være kritisabelt at journalføre oplysnin- ger vedrørende en anden patient i journalen uden at rette i patientjournalen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der blev journalført oplysninger om en anden patient i klagers journal
• det ikke fremgår af journalen, at der blev journalført oplysninger om en anden patient, eller at der efterfølgende blev tilføjet et notat med rettelse af journalen
• journalførte notater kan have væsentlig betydning for den fremtidige behandling af en patient og skal derfor være korrekte og give et retvisende billede af det forløb, som patienten har gennemgået i forbindelse med ind- læggelsen. Særligt i tilfælde hvor patienten indlægges i en tilstand, hvor patienten ikke selv er i stand til at svare for sig og dermed korrigere eventuelle fejl i sin journal, kan det have konsekvenser for beslutningen om den behandling, som skal iværksættes, såfremt der er journalført forkerte op- lysninger.

(§§ 15, 20 og26)

• tandplejere

Den anden gruppe omfatter alle andre autoriserede sundhedspersoner, der er forpligtet til at opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 15, stk. 2, medmindre optegnelserne er en del af en tværfaglig elektronisk patientjournal, jf. stk. 6 (10 år).

Case 60 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at overholde den 10-årige opbevaringspligt.

Der blev udtalt kritik for opbevaringen af journalen, fordi:

• patientjournalen ikke var blevet tilstrækkeligt opbevaret i mindst 10 år
• der ikke var blevet sikret den nødvendige dokumentation og udveksling af informationer om patienten til brug for behandlingen.

Case 61 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at overholde den 5-årige opbevaringspligt.

Case 62 illustrerer et tilfælde, hvor behandlingsstedet ikke fremsendte en egentlig journal, hvorfor det blev lagt til grund, at journalen ikke blev opbevaret efter reglerne herom.

Der blev udtalt kritik for opbevaringen af journalen, fordi:

• udtalelsen og sammenfatningen var nedskrevet efter styrelsens anmodning om journalmateriale til brug for sagen
• det ikke var muligt at fremskaffe en egentlig patientjournal over behandlingen på forespørgsel herom
• fysioterapeuter skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år.

I journalføringsbekendtgørelsens §§ 20-28 er reglerne om videregivelse af journalen beskrevet.

Patientjournalerne skal videregives til STPS til forsat opbevaring inden for opbevaringsperioden, når en privatpraktiserende autoriseret sundhedsperson ophører med at drive praksis, og praksis ikke er overdraget til forsat drift. 

Case 63 illustrerer, at det kan være i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, hvis behandlingsstedet ad flere omgange forsøger at videregive patientjournalen til STPS.

• indklagede i januar 2018 havde informeret STPS om det forestående praksisophør og havde forhørt sig om, hvordan patientjournalerne skulle vide- regives til forsat opbevaring hos styrelsen
• indklagede forsøgte at videregive patientjournalerne til forsat opbevaring hos STPS ved at instruere sin systemudbyder i at overdrage patientjournalerne fysisk to gange, dog uden at overdragelsen blev modtaget og regi- streret hos STPS
• indklagede med sine oplysninger til STPS, aftale om leveringsmetode og forsøg på fysisk overdragelse ad to omgange havde udvist omhu og samvittighedsfuldhed ved sin opbevaring og videregivelse af patientjournalerne.

Hvis en patient vælger en anden privatpraktiserende autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe, uden at dette sker på baggrund af praksisophør eller praksisoverdragelse, skal patientjournalen videregives til den nye privatpraktiserende autoriserede sundhedsperson til forsat opbevaring. Opbevaringen skal ske indtil udløbet ad opbevaringsperioden.

Dette gælder, hvis patienten giver sit samtykke hertil. 

Case 64 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at videregive patientjournalen uden unødig forsinkelse.

Patientjournalen skal indeholde oplysning om, at der er givet aktindsigt i patient- journalen. Det skal derudover fremgå, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om der er givet fuldmagt til at få udleveret oplysningerne. Dette følger af journalføringsbekendtgørelsens § 29, stk. 1.

Case 65 illustrerer, at det kan inddrages i STPK’s bevisafvejning, hvis det ikke fremgår af journalen, at der er meddelt aktindsigt i patientjournalen.

Der blev udtalt kritik for hospitalets håndtering af aktindsigtsanmodningen, fordi:

• forældrene havde forældremyndigheden over sønnen og havde været en del af hans forløb på hospitalet
• der ikke var oplysninger, som tydede på, at deres interesse i at få aktindsigt burde vige for hensynet til deres søns krav på fortrolighed
• det ikke fremgik af journalen, at patientjournalen var blevet udleveret til forældrene.

Case 41 illustrerer, at en utilstrækkelig beskrivelse af komplikationer i forbindelse med en operation kan give anledning til kritik med indskærpelse. Afgørelsen er også omtalt ovenfor i afsnit 6.10.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for journalføringen, fordi:

• indklagede undlod at beskrive fjernelsen af livmoderen i detaljer. I fald der efterfølgende findes kræftsygdom, er oplysninger om dette væsentlige for patientens videre behandling.
• indklagede burde have beskrevet i operationsbeskrivelsen, at der var optrådt komplikationer i forbindelse med fjernelse af livmoderen i form af, at der skete deling af livmoderen med fibromet
• det er almindelig anerkendt faglig standard at beskrive i operationsbeskrivelsen, om der har været problemer ved fjernelse af livmoderen gennem skeden, når livmoderen er løsnet fra bughulen. Dette særligt, hvis livmoderen deles i forbindelse hermed. Det har afgørende betydning for behandlingsvalg i de sjældne tilfælde, hvor man trods relevante og tilstrækkelige forundersøgelser formoder godartet sygdom og alligevel finder kræftsygdom.

Case 66 illustrerer, at utilstrækkelig journalføring kombineret med meget sen journalføring og tilføjelser, efter der er indgivet en klage, kan give anledning til kritik med indskærpelse.

• indklagede havde korrigeret eller indsat ny tekst på samtlige datoer i be- handlingsperioden, hvor patienten havde henvendt sig på klinikken. Alle disse ændringer blev lavet næsten to år efter behandlingen.
• det kun var ydelser til fakturering, der var indsat samme dag, som de var udført. Der var i den forbindelse ikke nogen kliniske beskrivelser eller behandlingsrelevante overvejelser.
• journalen generelt var uden detaljerede informationer om de udførte behandlinger, herunder var der ingen operationsbeskrivelser, prognosevurderinger, beskrivelser af bidfunktionelle forhold eller patientinformation
• at den behandlingsplan, der blev udarbejdet af tandlægen, begrænsede sig til en gul post-it lap.

Case 67 illustrerer, at det kan medføre kritik med indskærpelse, hvis der ikke foretages journalføring over en længere periode.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for journalføringen, fordi:

• det blev lagt til grund, at der var foretaget en sundhedsfaglig behandling af patienten i perioden, og at psykologen derfor havde pligt til at føre en ord- net optegnelse (journal)
• at de foreliggende e-mails og vedhæftede dokumenter fra patienten til psykologen med kommentarer og understregninger ikke kunne betragtes som ordnede optegnelser (journal).

I det følgende afsnit vil der blive gengivet afgørelser, som illustrerer denne situation.

Case 28 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre et tilbud om en væsentlig undersøgelse, som afslås af patienten. Afgørelsen er også omtalt i afsnit 6.4.2.

Der blev ikke udtalt kritik for behandlingen, fordi:

• der blev foretaget en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af patienten, blandt andet idet det blev lagt til grund, at der var blevet anbefalet en ultralydsscanning, som ville vise en eventuel træsplint.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• at der ikke blev journalført tilbud om en relevant undersøgelse i form af en ultralydsscanning samt patientens afslag herpå, da det var relevant for behandlingen af den pågældende skade.

Case 68 illustrerer et tilfælde, hvor disciplinærnævnet ikke kunne tage stilling til behandlingen af en patient, idet der ikke forelå et journalnotat fra behandlingen.

• en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den ud- førte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen
• sygeplejersken ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen, idet hun ikke havde journalført, at hun havde tilset og triageret patienten.

Der skal i styrelsessager og disciplinærnævnssager ofte foretages en bevisafvejning ved vurderingen af journalføringen, hvis der foreligger modstridende oplysninger i sagen fra sagens parter.

I det følgende afsnit vil der blive gengivet eksempler, hvor journalen lægges til grund, og hvor den tilsidesættes.

Som udgangspunkt tillægges oplysningerne i journalen stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

Case 21 illustrerer en ofte forekommende situation, hvor der er modstridende oplysninger i sagen fra henholdsvis klager og indklagede, og hvor journalen lægges til grund. Afgørelsen er også omtalt ovenfor i afsnit 6.3.3.

• disciplinærnævnet ikke havde mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen
• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet fandt derfor, at tvivlen skulle komme den indklagede til gode.
• disciplinærnævnet på baggrund af ovenstående ikke fandt grundlag for at fastslå, at patienten under konsultationen havde fortalt, at hun ikke kunne bruge hånden i hverdagen, ligesom at hun ikke kunne kaste og gribe en bold
• disciplinærnævnet udtalte yderligere, at sundhedspersoner skal journalføre en gengivelse af en samtale, sådan som vedkommende har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.

I sjældne tilfælde finder styrelsen og disciplinærnævnet grundlag for at tilsidesætte journalen.

Følgende afsnit indeholder afgørelser, hvor journalen af forskellige årsager kunne tilsidesættes.

Case 69 illustrerer et tilfælde, hvor journalen tilsidesættes på baggrund af en udtalelse fra ledelsen på sygehuset samt klagers oplysninger.

Case 22 illustrerer et tilfælde, hvor det på baggrund af en lydfil kunne konstateres, at journalføringen ikke var korrekt. Afgørelsen er også omtalt ovenfor i afsnit 6.3.3.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• det blev journalført, at der ikke var opkast, selvom der ikke var oplyst herom i telefonen
• indklagede ikke journalførte oplysninger om, at der dagen forinden var foretaget en øjenløftoperation, og at der var pludseligt opstået svimmelhed og kvalme
• at den omstændighed, at indklagede på baggrund af samtalen sendte en vagtlæge på sygebesøg til yderligere afklaring, ikke havde betydning for, hvorvidt journalføringen var korrekt.

Case 70 illustrerer et tilfælde, hvor fejlagtige oplysninger i journalen tilsidesættes og kritiseres på baggrund af øvrige dele af journalen og klagers oplysninger.

• det fremgik at østrogenreceptoren og NER2-receptortatus var positiv 5 %. Ifølge mikroskopisvaret var der tale om negativ 100 %
• de fejlagtige oplysninger i MDT-notatet kunne have betydning for valg af behandling og patientens prognose.

I det følgende afsnit vil der kort blive redegjort for øvrige relevante problemstillinger i udvalgte afgørelser, som ikke umiddelbart falder ind under afsnittene ovenfor.

Case 71 illustrerer, at journalføringen kan være under normen for al- mindelig anerkendt faglig standard, hvis der noteres oplysninger om en anden patient.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• at patientjournalen blandt andet har til formål at sikre kontinuitet i behandlingen og sikre udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at det er centralt for patientbehandlingen, at oplysningerne er korrekt angivet i journalen
• at journalføringen ikke var relevant, idet der var blevet noteret oplysninger om en anden patient i klagers journal, hvorfor der ikke blev sikret kontinuitet i behandlingen, ligesom der ikke blev sikret en tilstrækkelig udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der var involveret i behandlingen.

Case 72 illustrerer, at åbenbare fejl i journalen ikke nødvendigvis er under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

• det blev lagt til grund, at der var tale om en skrive- eller tastefejl
• at der efter styrelsens vurdering var tale om en åbenbar fejl
• at der ikke var tvivl om, at barnet var 31 cm lang
• at fejlen ikke havde betydning for barnets eller moderens efterfølgende behandling.

Case 73 illustrerer rækkevidden og begrænsningerne af patientens mulighed for at se sine journaloplysninger på www.sundhed.dk, og styrelsens praksis i disse tilfælde.

Der blev ikke udtalt kritik for journalføringen, fordi:

• der forelå tidstro journalnotater vedrørende den sygeplejefaglige behandling af klager, som var skrevet i umiddelbart tilknytning til behandlingen
• klagers fremsendte dokumentation for, at der skulle være tilføjet notater i journalen vedrørende behandlingen, alene var en udskrift af lægenotater og epikriser, som blev hentet på www.sundhed.dk
• sygeplejenotater ikke kan tilgås af patienter via www.sundhed.dk, men kun kan tilgås ved, at patienten henvender sig til sygehuset og anmoder om aktindsigt i journalen.

Case 74 illustrerer, at standardfraser bør tilrettes den konkrete be- handling, men at det skal have behandlingsmæssig betydning, før der kan blive udtalt kritik herfor.

• standardfraser altid skal tilrettes den konkrete behandling, så der er overensstemmelse mellem behandlingen og de journalførte oplysninger herom
• anvendelsen ikke blev vurderet til at have haft behandlingsmæssig eller sundhedsfaglig betydning for patienten. Det kunne derfor ikke kritiseres, at indklagede havde journalført standardfraser, selvom de ikke var relevante i forhold til konsultationen.