Utilstrækkelig kontrol og identifikation af medicin

Kritik

Social- og sundhedsassistent P1 (aut. ID ██████) fra Hjemmesygeplejen i Kommune A får kritik for behandlingen den 10. april 2026.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af social- og sundhedsassistent P1 hos Hjemmesygeplejen i Kommune A den 10. april 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du blev fejlmedicineret, da du blev givet hurtigtvirkende insulin i stedet for langtidsvirkende insulin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 10. april 2026 blev du som 75-årig tilset af social- og sundhedsassistent P1 fra Hjemmesygeplejen i Kommune A. Under besøget blev du ved en fejl givet hurtigtvirkende insulin i form af 60 IE Novorapid i stedet for langtidsvirkende insulin i form af Tresiba.

Social- og sundhedsassistent P1 har til sagen udtalt, at hun ved en fejl gav dig hurtigtvirkende insulin i stedet for langtidsvirkende insulin. Social- og sundhedsassistenten har ligeledes udtalt, at det skete som følge af, at retningslinjerne for opbevaring af medicin ikke var blevet fulgt, da den hurtigtvirkende insulin ved en fejl ikke var lagt tilbage i den blå pose til p.n. medicin, hvor den efter retningslinjerne skulle opbevares adskilt fra øvrig medicin.

Du har oplyst, at du skulle have din vanlige insulin, men at der blev givet forkert dosis og forkert insulin. Du blev efter fejlmedicineringen svimmel og fik hovedpine.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra social- og sundhedsassistent P1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent P1 ikke lavede den nødvendige kontrol og identifikation af insulinpræparatet inden administration. Ifølge handlingsanvisningen opbevares det langtidsvirkende insulin i den daglige medicinkasse, mens p.n. medicin, der gives efter behov, opbevares i en særskilt blå pose. På den pågældende morgen var p.n. medicinen placeret fremme og ikke i den blå pose. I forbindelse med medicinadministrationen blev insulinpræparatet ikke kontrolleret tilstrækkeligt op mod ordinationen og handlingsanvisningen. Som følge heraf, fik du administreret hurtigtvirkende insulin i stedet for det ordinerede langtidsvirkende insulin. Vi vurderer på den baggrund, at den nødvendige kontrol og identifikation af insulinpræparatet ikke blev foretaget som foreskrevet.

Social- og sundhedsassistent P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 10. april 2026 hos Hjemmesygeplejen i Kommune A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

• § 3 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed