Manglende genoptagelse af akutregimebehandling

Kritik

Sygeplejerske P1 (aut. ID ██) fra Behandlingssted A, Hospital A får kritik for behandlingen den 9. september 2025.

Klagen

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske P1 på Behand-lingssted A, Hospital A, den 9. september 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at sygeplejersken stoppede din søns akut be-handling (akutregimebehandling).

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet. 

Den 9. september 2025 var din søn ███████████ på 2 år og 8 måneder indlagt på Be-handlingssted A, Hospital A. Din søn var kendt med stofskiftesygdommen OTC, der kan medføre ammoniumforgiftning. Din søn var blevet indlagt dagen inden på grund af opkastninger og forhøjet ammonium. Der blev i den forbindelse iværksat akutregimebehandling i form af glucoseinfusion med iblandet Natriumbenzoat, Natriumphenylbutyrat og Arginin, som nedsætter ammoniumniveauet i blodet (akutregimebehandling). Din søn fik herudover løbende taget blodprøver hver 4. time.

Omkring klokken 4 om natten stoppede sygeplejerske P1 din søns akut behandling trods stigende ammonium.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke. 

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må for-ventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet. 

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Bemærkninger fra dig

Du har oplyst i klagen, at du kom akut ind med din søn den 8. september 2025 med for-modning om, at hans ammonium var forhøjet, hvilket kan føre til koma, hjerneskade eller død, såfremt det ikke bliver behandlet. Din søns ammonium viste sig også at være forhøjet, og om natten den 9. september 2025 slukkede sygeplejersken for din søns akutregimebehandling til trods for, at din søns sidste ammonium var på 123. 

Du har også oplyst, at sygeplejersken senere forklarede, at hun havde fået oplyst, at ammonium var faldende, og at du er undrende over for sygeplejerskens forklaring, da din søn har en fast udtrapningsplan, som der ikke må viges fra, og da din søn på dette tidspunkt ikke var begyndt på udtrapningsplanen.

Bemærkninger fra sygeplejerske P1

Sygeplejerske P1 har udtalt til sagen, at ved nattevagtens start fik hun tildelt 3 patienter. Ledelsen havde besluttet, at sygeplejersker på daværende tidspunkt maks. skulle tildeles 2 patienter. 2 ud af 3 af sygeplejerskens tildelte patienter var kategoriseret som ”gule”. Patienterne tildeles farvekoden grøn, gul eller rød, som siger noget om behandlings- og pleje-tyngden hos den enkelte patient. Ved farvekoden grøn er patienten habituel, dvs., her er patientens adfærd og den somatiske tilstand normal. Ved farvekoden gul kan patientens adfærd og den somatiske tilstand være stabil eller skiftende. Her kan patientens tilstand have små ændringer, hvilket kan føre til, at patienten potentielt kan blive ustabil. Farveko-den rød er akut. Her er patientens adfærd og den somatiske tilstand præget af markante ændringer, som kræver øjeblikkelig handling.

Sygeplejerske P1 har også udtalt, at på baggrund af farvekoderne på hendes tildelte patienter, prioriterede hun de 2 gule patienter først, herunder din søn. Det gjorde sygeplejersken, da din søn potentielt kunne blive rød, da han kom ind med forhøjet ammonium, og derfor var i risiko for at blive dårlig. Sygeplejersken gjorde sine kollegaer opmærksomme på, at hun havde brug for sparring i forhold til din søn. 

Sygeplejerske P1 har desuden udtalt, at hendes overordnede arbejdsopgaver på nattevagten hos de 3 patienter var PEWS, som er et scoringsværktøj, der bruges på hospitaler til systematisk at observere indlagte børn og unge, dispensering og administration af medicin, nulstilling og registrering af pumper ved de patienter, som løb med infusioner, samt blodprøvetagning på 2 af hendes patienter.

Sygeplejerske P1 har endelig udtalt, at for at undgå kontaminering af blodprøverne med infusionsvæskerne, som kan give falske analyseresultater, skal pumperne med infusionerne pauseres for en stund og startes op igen efter blodprøvetagningen, hvilket følger af vejledningen “Håndtering af centralt venekateter og blodprøvetagning.” Hun har på intet tids-punkt besluttet ikke at sætte ny medicin op, da denne beslutning skal tages af lægen.

Sygeplejerske P1 har udtalt i en supplerende udtalelse, at blodprøvetagning foregår klokken 06.00 på afdelingen, medmindre, at andet er aftalt. Dette skulle ske klokken 00.00 og klokken 04.00 i forhold til din søn. I forbindelse med dette var din søns søvn vigtigt at overholde. Derfor blev blodprøvetagningen varetaget i mørke med sengehestene oppe hos din søn. Infusionspumperne var derfor også dækket til af et lagen fra forrige vagt. Dette gjorde det sværere at tilgå pumperne i den forstand, at det var umuligt for enhver at tjekke, om pumperne var i gang eller pauseret. 

Vi har modtaget partshøringssvar fra sygeplejerske P1 på baggrund af den sagkyndiges vurdering. 

Sygeplejerske P1 har herefter udtalt, at det er en uskreven regel, at man på afdelingen sørger for, at lade familien sove om natten. Dette betyder, at man så vidt som muligt prøver at undgå at forstyrre familien ved diverse procedurer om natten, medmindre andet er aftalt. Dette er yderst vigtigt for at undgå at påvirke barnets døgnrytme, så barnet ikke ender i delir. I dette tilfælde er der i forhold til din søn blevet understreget utallige gange, at man ikke vækkede din søn eller familien om natten ved fx blodprøvetagning, samt at man har lyset slukket på stuen. Dette ved alle på afdelingen er en vigtig ting, som man overholder, når man passer din søn.

Sygeplejerske P1 har i den forbindelse sendt en udtalelse fra en sygeplejevejleder og en oversygeplejerske. Det fremgår af denne udtalelse, at der på afdelingen findes en velkendt norm for nattevagter, der tager udgangspunkt i barnets og familiens behov, som blandt an-det har til formål at sikre stabil døgnrytme og uforstyrret søvn. Den omtalte praksis om nat-ten indebærer blandt andet at undgå kraftigt lys (brug dæmpet lys), kun udføre nødvendige opgaver og arbejde skånsomt og diskret. Det fremgår også, at det er udtryk for faglig om-sorg, da søvn er en vigtig del af behandlingen, og at sygeplejerskens adfærd med at arbejde i dæmpet belysning er i overensstemmelse med afdelingens praksis.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at sygeplejerske P1 ikke på relevant vis sikrede, at din søns akutregimebehandling blev opretholdt, da sygeplejersken afbrød behandlingen natten til den 9. september 2025. Din søn modtog akutregimebehandling via et venekateter i armen, og det var sygeplejerskens ansvar løbende at sikre, at den ordinerede medicin blev administreret med den ordinerede hastighed samt at tage blodprøver hver 4. time. I forbindelse med blodprøvetagningen blev medicintilførslen afbrudt, men sygeplejersken sikrede ikke, at behandlingen blev genoptaget efterfølgende.

  Ornithin transkarbamylasedefekt (OTC) er en sjælden arvelig stofskiftesygdom, hvor leveren ikke kan nedbryde ammoniak normalt. Forhøjet ammoniak kan skade kroppen, især hjernen. Behandlingen består af livslang proteinfattig kost samt eventuelt medicin og aminosyrer som arginin.

  Ved sygdom, opkastning, diarré, faste eller anden belastning kan ammoniakniveauet stige hurtigt. Familierne er derfor instrueret i et akutregime, som kan startes hjemme. Hvis barnet ikke kan indtage akutdrikken, skal barnet indlægges til akutregimebehandling med væske og medicin direkte i blodåren for at sænke ammoniakniveauet og forebygge skader. Herefter genoptages den normale behandling gradvist.

• at vi er opmærksom på, at sygeplejerske P1 har udtalt til sagen, at det blev vurderet som vigtigt at overholde din søns søvn, hvorfor blodprøvetagningen blev udført i mørke, og at infusionspumperne blev dækket til. Dette medførte, at det ikke var muligt at kontrollere, om pumperne var i gang eller pauseret. Vi er også opmærksomme på udtalelsen fra sygeplejevejlederen og oversygeplejersken om, at behandlingen var i overensstemmelse med afdelingens praksis. Det ændrer dog ikke på vores vurdering. Det skyldes, at det var sygeplejerskens opgave løbende at sikre, at infusionen løb med den korrekte medicin og med den ordinerede hastighed. Dette var imidlertid ikke muligt at kontrollere, da sygeplejerskens udførte behandlingen i næsten mørke, og da infusionspumperne var tildækkede. Selvom det er vigtigt at tage hensyn til din søns søvn, er det også afgørende, at infusionspumperne kan observeres og kontrolleres. Din søn lider af en alvorlig og kritisk sygdom, hvor manglende eller utilstrækkelig behandling kan medføre alvorlige symptomer, herunder risiko for hjerneskade. Det er derfor væsentligt, at den ordinerede behandling kan overvåges og administreres korrekt til enhver tid.
• at vi vurderer, at det er kritisabelt, at sygeplejerske P1 afbrød akutregimebehandlingen natten til den 9. september 2025, og at sygeplejersken ikke havde mulighed for at observere og kontrollere infusionspumperne, herunder med henblik på at sikre, at den ordinerede medicin blev administreret med den ordinerede hastighed. 

Sygeplejerske P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn i den 9. september 2025 på Behandlingssted A, Hospital A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter: 

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed