Utilstrækkelig udredning i akutmodtagelse

Kritik

Læge P1(aut. ID █████) fra Akutmodtagelsen, Hospital A, får kritik for behandlingen den 6. november 2022.

Ikke kritik

Læge P1 (aut. ID ████) fra Akutmodtagelsen, Hospital A, får ikke kritik for journalføringen.

Overlæge P2 (aut. ID ███████) fra Akutmodtagelsen, Hospital A, får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af læge P1 og P2 på Akutmodtagelsen, Hospital A, den 6. november 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke fik foretaget en relevant og tilstrækkelig undersøgelse

• du blev fejldiagnosticeret.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du blev som 79-årig indbragt med ambulance til Akutmodtagelsen, Hospital A, den 6. november 2022.

Du var blandt andet kendt med tidligere blodpropper. Du var vågnet om natten med nakkesmerter og hovedpine.

Læge P1 foretog en objektiv undersøgelse af dig med måling af blodtryk, blodprøver og EKG. Han foretog også en grovneurologisk undersøgelse.

Lægen vurderede, at der var tale om muskelsmerter. Du fik paracetamol, ibuprofen, muskelafslappende medicin (klorzoxazon) og morfin mod smerterne. Du blev instrueret i at lave nakkeudspændingsøvelser.

Du blev udskrevet og blev informeret om, at du skulle ringe 112 ved høj feber, forvirring, nedsat bevidsthedsniveau eller nakkerygsmerter.

Læge P1 har udtalt, at han konfererede med P2.

Overlæge P2 har udtalt, at han ikke erindrer dig, eller at han er blevet forelagt din sygehistorie.

Det fremgår af klagen, at du havde det meget dårligt om morgenen den 6. november 2022, og at dine pårørende under indlæggelsen fortalte, at du havde haft flere blodpropper. Det fremgår af klagen, at du burde være undersøgt nærmere for hjernehindebetændelse (meningitis) og blodpropper med rygmarvsprøver og CT-scanning af hjernen, og at du ikke burde være udskrevet. Du har oplyst, at du blev indlagt igen dagen efter, og at en CT-scanning viste, at der var en blødning i hjernen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig, læge P1 og P2. Partshøringssvarerne er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af symptomer og oplysninger

Du har oplyst i klagen, at du havde nakkestivhed, og havde ekstrem stærk hovedpine og havde kastet op. Du har oplyst, at du vågnede med stærk hovedpine, som var konstant, og at der ikke var tale om smerte, som udviklede sig.

I journalen står, at du havde nakkesmerter og hovedpine med en NRS (en smertescore) på 10. Der står, at du ikke havde nakke-ryg-stivhed (”ikke NRS”), og at du ikke havde haft kvalme eller opkast.

Læge P1 har udtalt, at dine smerter primært var i nakken og derfra gik op i baghovedet. Han har udtalt, at der ikke var tale om hovedpine, som var opstået ved et smæld og startet på maksimum. Han har udtalt, at selvom du havde angivet en smertescore på 10, fremstod du klinisk ikke svært smerteforpint.

Lægen har udtalt, at du ikke var stiv i nakken, og hovedet kunne føres let fra side til side og bøjes ned til brystet.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du havde nakke-ryg-stivhed, eller at du oplyste, at du havde kastet op, eller at hovedpinen var startet på et maksimum.

Afklaring af, om der blev foretaget konferering med en bagvagt

Læge P1 har udtalt, at det var hans sædvanlige praksis på Akutmodtagelsen at konferere med bagvagten, før han udskrev patienter. Det gjorde han også med dig, selv om det ikke blev journalført i notatet. Han har efterfølgende oplyst, at det var P2, han konfererede med.

Hospital A har på samme tid angivet, at P2 var på vagt den pågældende dag, hvor der også var en anden bagvagt.

Overlæge P2 har udtalt, at han ikke erindrer dig, eller at han er blevet forelagt din sygehistorie. Han har udtalt, at de på Akutmodtagelsen kontinuerligt italesætter, at hvis man har konfereret en patient med en bagvagt eller læge fra et andet speciale, skal man journalføre det.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• at vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.

• at tvivlen skal komme den indklagede sundhedsperson til gode, fordi det kræver et sikkert grundlag, hvis vi skal give kritik.

• at det er sædvanlig praksis, at konferering skal journalføres, herunder hvad der er blevet konfereret om, og hvilken rådgivning der er blevet givet.

• at lægen har angivet at det var P2, han konfererede med samtidig med, at Hospital A har angivet, at overlægen var på arbejde den pågældende dag.

Vi finder på baggrund af ovenstående grundlag for at fastslå, at læge P1 konfererede med P2 den 6. november 2022.

Vi finder ikke grundlag for at fastslå med tilstrækkelig sikkerhed, at P2 blev oplyst om alle relevante symptomer, sygehistorie og undersøgelsesfund til brug for en vurdering af den videre behandlingsplan.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere læge P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at det ikke var relevant at udskrive dig, inden der var foretaget yderligere undersøgelser. Du var over 40 år og havde pludseligt indsættende svær hovedpine. Du var kendt med tidligere blodprop i hjernen, kendt med forhøjet blodtryk, og var i behandling med blodfortyndende medicin. Hovedpine er et almindeligt forekommende symptom hos patienter, der modtages i en akutmodtagelse. Patienter over 40 år med pludseligt indsættende svær hovedpine, tidligere blodpropper, eller som er i behandling med blodfortyndende medicin, er dog i øget risiko for, at der er en alvorlig tilgrundliggende årsag til hovedpinen.

• at der på baggrund dit symptombillede med kraftige nakkesmerter og hovedpine sammenholdt med, at du var kendt med tidligere blodprop og forhøjet blodtryk, ikke var belæg for at udelukke en blodprop eller blødning i hjernen. Læge P1 burde have udført yderligere undersøgelser for at udelukke, om der kunne være tale om en blodprop eller blødning.

• at læge P1 burde have udredt dig yderligere med for eksempel en CT-scanning, før det med rimelighed kunne antages, at der alene var tale om muskelsmerter.

• at det ikke var forsvarligt at fortsætte behandlingen med blodfortyndende medicin og opstarte NSAID behandling med ibuprofen, henset til at du ikke var tilstrækkelig undersøgt inden udskrivelse.

• at ansvaret for behandlingen lå hos den behandlende læge, P1, selvom han havde søgt råd hos bagvagten. Læge P1 var færdiguddannet og havde et selvstændigt ansvar for at vurdere behandlingen.

Læge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 6. november 2022 på Akutmodtagelsen, Hospital A.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere læge P1 for den øvrige del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at den objektive undersøgelse var relevant, med en tilstrækkelig grovneurologisk undersøgelse. Det var relevant, at det ikke blev vurderet, at der kunne være tale om hjernehindebetændelse, da sandsynligheden for dette var meget lille, da du havde normale infektionstal og var uden feber.

• at der ikke var indikation for at foretage en rygmarvsprøve den 6. november 2022. Du havde ikke feber og havde normale infektionstal, hvilket talte imod, at der skulle være tale om en neuroinfektion. Der var videre ikke grundlag for, at du burde være tilset af en neurolog på baggrund af dine symptomer og tilstand.

Læge P1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard for så vidt angår ovenstående del af behandlingen af dig den 6. november 2022 på Akutmodtagelsen, Hospital A.

Vi vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere P2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at vi ikke finder grundlag for at fastslå, hvilke oplysninger P2 blev gjort bekendt med, og hvad han anbefalede i forbindelse med konfereringen.

• at vi ikke kan lægge til grund, at P2 blev gjort bekendt med alle relevante oplysninger om sygehistorie, undersøgelser, symptomer og din tilstand ved konfereringen.

Overlæge P2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 6. november 2022 på Akutmodtagelsen, Hospital A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at læge P1 ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig på Akutmodtagelsen, Hospital A, den 6. november 2022. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke blev noteret, at du havde ekstremt stærk hovedpine, samt at dette var det primære symptom, som du var mest påvirket af

• det blev noteret, at der ikke var nakke-ryg-stivhed (NRS), hvilket ikke var korrekt, da du var stiv i nakken og havde nakkesmerter

• det blev noteret, at du ikke havde kastet op, hvilket ikke var korrekt, da du havde kastet op flere gange om morgenen

• det blev noteret, at du ikke havde vandladningsgener, hvilket ikke var korrekt

• det burde være noteret, at du havde haft flere blodpropper mellem 2009 og 2022.

Sagsfremstilling

Den 6. november 2022 blev det noteret i journalen, at du blev indbragt via 112 med obs nakkesmerter. Det blev noteret, at du var vågnet om natten med nakkesmerter og hovedpine med en NRS på 10.

Læge P1 noterede, at du ikke havde feber, kvalme eller opkastninger, og ingen vandladningsgener.

Det blev noteret, at der ikke var NRS (nakke-ryg-stivhed).

Det fremgik af journalen, at du var kendt med hjernestammeapopleksi i 2009, forhøjet kolesterol og forhøjet blodtryk og mulig vaskulær Parkinsons sygdom.

Det fremgår af klagen, at hovedpinen var dit primære symptom, og det var en ekstrem stærk hovedpine. Du har oplyst, at du var stiv i nakken og havde haft opkastninger i løbet af morgenen. Du har oplyst, at du havde vandladningsgener, og at det burde fremgå af journalen, at du havde haft flere blodpropper efter den i 2009.

Du skriver i din klage, at det ikke burde være noteret, at du ikke var nakke-ryg-stiv, og at det burde være journalført, at du havde kastet op flere gange. 

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre årsagen til kontakten, indikationer for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer samt sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og fra læge P1. Partshøringssvarende er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om du oplyste om vandladningsgener

Det fremgår af klagen, at du havde vandladningsgener, da du havde problemer med at holde på vandet, og at du på det tidspunkt var i behandling med Betmiga mod hyperaktiv urinblære.

I journalen står, at du ikke havde vandladningsgener.

Læge P1 har udtalt, at du blev spurgt ind til urinvejsproblemer, og at du bekræftede ikke at have svie, smerte eller problemer ved vandladning.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du angav urinvejsproblemer, svie, smerte eller problemer ved vandladning.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere læge P1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• patientjournalen tjener flere formål, da den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten

• journalen bør have fokus på patientens aktuelle tilstand og indeholde oplysninger om relevante risikofaktorer og samtidig være handlingsorienterede, således at en relevant akut behandling hurtigt kan iværksættes.

• det blev journalført, at du natten til den 6. november 2022 var vågnet med nakkesmerter og hovedpine, og at du havde en NRS på 10. NRS er en smerteskala til vurdering af en patients smerteintensitet, hvor 10 betyder den værst tænkelige smerte. Det blev noteret, at du var øm ved berøring i venstre side af nakken, særligt ved en muskel bag på hovedet og den store halsmuskel på siden af halsen.

• det var relevant at journalføre, at der ikke var nakke-ryg-stivhed, selvom du var stiv i nakken og havde nakkesmerter. Dette er ikke ensbetydende med nakke-ryg-stivhed, hvor hovedet ikke kan bevæges, og at der også kan opleves stivhed ved muskelsmerter. Da du kunne bevæge dit hoved let fra side til side, var det sundhedsfaglige skøn på baggrund af en objektiv undersøgelse, at du ikke var nakke-ryg-stiv.

• journalføringen af dine nakkesmerter og hovedpine var tilstrækkelig. Det er vores opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab. Det betyder, at det ikke kan forventes eller anses som en pligt, at alt, hvad der drøftes mellem sundhedspersonen og patienten, efterfølgende vil fremgå af journalen, da ikke alle drøftelser vil være nødvendige og relevante for behandlingen. Oplysningerne fra en patient om oplevelsen af smerter, debuttidspunkt samt udvikling er af afgørende betydning i forhold til den differentialdiagnostiske tankegang, men det forhold, at nakkesmerterne og hovedpinen ikke blev uddybet i journalen, havde ikke afgørende betydning for din behandling og den vurdering, der blev foretaget.

• oplysninger i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Da vi ikke finder grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i journalen, finder vi det relevant, at lægen noterede, at du ikke havde kvalme eller opkastninger, samt at du ikke havde vandladningsgener.

• det var tilstrækkeligt, at der ikke blev noteret yderligere om flere blodpropper i forløbet, da risikofaktoren og det forhold, at du var kendt med tidligere blodprop, var noteret. Yderligere tidligere blodpropper ville være tilgængelige i tidligere journalnotater. Det havde ikke afgørende betydning, at de øvrige blodpropper ikke blev noteret i journalen den 6. november 2022.

Læge P1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 6. november 2022 på Akutmodtagelsen, Hospital A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger
• § 22 om rådgivning og konferencebeslutninger