Manglende akut ambulanceindlæggelse

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Monica Podrouzek Schou (aut. ID 081HF) fra Behandlingssted A, Region A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 17. juli 2024.

Klagen

Du har klaget over, at din svigerfar, ██████████████████, ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Monica Podrouzek Schou på Behandlingssted A i Region A, den 17. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou ikke reagerede relevant på din svigerfars symptomer med blodigt opkast og åndenød.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du kontaktede natten til den 17. juli 2024 kl. 00:27 Behandlingssted A i Region A, da din svigerfar på 69 år, ███, pludseligt havde fået det dårligt. Du kom igennem til sygeplejerske Monica Podrouzek Schou.

Det blev noteret i journalen, at din svigerfar havde besværet respiration og opkast. Det blev også noteret, at der blev foretaget en systematisk ABCDE-vurdering via videoopkald (A = Airway (luftveje), B = Breathing (vejrtrækning), C = Circulation (cirkulation), D = Disability (neurologisk status) og E = Exposure (eksponering)). Det blev noteret, at din far havde frie luftveje, anstrengt vejrtrækning grundet opkast, normale farver, men svedende, ved be-vidsthed og mentalt klar, og at han selvstændigt kunne flytte sig fra liggende til siddende. Du blev rådgivet om, at din far skulle drikke elektrolytblanding og måle blodsukker tre gange dagligt, da han var kendt med diabetes.

Vi har til brug for sagens behandling indhentet lydoptagelsen af opkaldet til Behandlingssted A i Region A.

Det fremgår af lydoptagelsen, at du oplyste, at din svigerfar ikke havde det godt. Du oplyste, at din svigerfar havde vejrtrækningsbesvær og kastede op. Du oplyste også, at han var kendt med diabetes.

Sygeplejerske Monica Podrouzek Schou spurgte ind til, hvornår din svigerfar var begyndt at kaste op. Du oplyste, at det var begyndt 30 minutter tidligere, og at han også svedte.

Sygeplejersken spurgte ind til, om han havde feber. Du oplyste, at I ikke havde målt hans temperatur, men at han svedte. Sygeplejersken informerede dig om, at det var hårdt arbejde at kaste op, hvilket kunne være forklaringen på, at han svedte.

Sygeplejersken spurgte ind til din svigerfars fødselsdag, så hun kunne registrere ham.

Det kan på lydoptagelsen høres, at din svigerfar vejrtrækning var ekstremt besværet, anstrengt, hvæsende og kogende. Sygeplejersken forklarede, at din svigerfar hyperventilerede, og at han skulle prøve at trække vejret ind gennem næsen og ud gennem munden. Du oplyste, at din svigerfar havde svært ved at trække vejret ind gennem næsen og ud gennem munden.

Du fik tilsendt et videolink, så sygeplejersken kunne se din svigerfar via video. Mens I ventede på videobilledet, oplyste du, at din svigerfar nu havde blodigt opkast. Sygeplejersken forklarede, at det skyldtes irritation i spiserøret grundet opkast. Sygeplejersken kiggede på video af din svigerfar. Sygeplejersken bekræftede, at din svigerfar var liggende, og at han rejste sig siddende, når han kastede op.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset to videooptagelser. Af videooptagelserne fremgår, at din svigerfar var liggende, og at han rejste sig siddende, når han kastede op.

Sygeplejersken forklarede, at din svigerfar havde maveinfluenza, og at der ikke var tale om noget farligt. Du oplyste, at din svigerfar kun havde spist havregryn, hvorfor du ikke mistænkte maveinfluenza.

Sygeplejersken holdt fast i, at der var tale om en maveinfluenza. Sygeplejersken forklarede, at det var vigtigt, at din svigerfar indtog lidt salt- og sukkervand for at holde sig hydreret.

Du oplyste igen, at du ikke mistænkte maveinfluenza, da din svigerfar også havde oplevet noget lignende tre dage tidligere, men i mildere grad. Du oplyste, at din svigerfar havde forværrede symptomer nu.

Sygeplejersken forklarede igen, at der var tale om en maveinfluenza, og at I ikke kunne gøre andet end at se tiden an.

Du spurgte, hvad du skulle gøre, hvis din svigerfar ikke kunne trække vejret. Sygeplejersken forklarede, at din svigerfar godt kunne trække vejret, da han kunne sidde op, når han kastede op. Sygeplejersken forklarede igen, at han skulle være opmærksom på sin vejrtrækning, da han hyperventilerede, og at I skulle prøve at holde ham hydreret.

Sygeplejersken spurgte ind til, om din svigerfar havde målt sit blodsukker, og om han havde et blodsukkerapparat. Du bekræftede, at han havde målt sit blodsukker tidligere på dagen, og at han også havde et blodsukkerapparat. Sygeplejersken bad jer om at kontrollere blodsukkeret tre gange om dagen. I skulle henvende jer igen, hvis hans blodsukker blev for lavt.

Du gav udtryk for, at du ikke var sikker på, at din svigerfar ville få det bedre uden hjælp. Sygeplejersken forklarede, at det ikke var nødvendigt at tilse din svigerfar på sygehuset, da han kunne trække vejret, havde fine farver og røde læber.

Sygeplejersken gentog igen, at I skulle holde ham hydreret med elektrolytter. I afsluttede herefter samtalen.

Det fremgår af sagens oplysninger, at din svigerfar senere samme nat afgik ved døden.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra sygeplejerske Monica Podrouzek Schou. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Monica Podrouzek Schou for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou ikke reagerede relevant på din svigerfars tilstand. Det skyldes, at din svigerfars vejrtrækning var ekstremt besværet, anstrengt, hvæsende og kogende, ligesom at han var klamtsvedende og havde blodige opkastninger. Disse symptomer, sammenholdt med, at din svigerfar var kendt med diabetes, præsenterede en akut påvirket almentilstand. Det ville hertil, blandt mulige og oplagte tilstande, have været relevant at mistænke et blødende mavesår med betydeligt blodtryksfald eller en tilstand med diabetisk ketoacidose (syreforgiftning). Sygeple-jerske Monica Podrouzek Schou burde derfor have iværksat en akut indlæggelse med akut ambulancekørsel.

• at det var kritisabelt, at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou fastholdt, at der var tale om maveinfluenza og hyperventilation. Det skyldes, at en maveinfluenza ikke kunne forklare, at din svigerfars almentilstand var så akut påvirket efter en meget kort sygdomsvarighed, ligesom en maveinfluenza ikke bevirker blodigt opkast eller ekstremt besværet og kogende vejrtrækning. Det skyldes også, at en hyperventilation giver en hurtig og dyb vejrtrækning, og ikke en tydeligt hvæsende og kogende vejrtrækning, hvorfor sygeplejerske Monica Podrouzek Schou burde have reageret på den besværede vejrtrækning.

• at det også var kritisabelt, at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou iværksatte videokonsultationer under samtalen. Det skyldes, at din svigerfars besværede og kogende vejrtrækning var tydeligt hørbar under den telefoniske samtale. Videokonsultationerne medførte i den forbindelse en unødig forsinkelse af den visitation, som burde have været håndteret som en akut indlæggelse.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou ikke reagerede relevant på din svigerfars symptomer, herunder den ekstremt besværede, anstrengte, hvæsende og kogende vejrtrækning, sammenholdt med, at han var klamtsvedende, havde blodigt opkast og var kendt med diabetes. Vi vurderer hertil, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Monica Podrouzek Schou ikke iværksatte en akut indlæggelse med akut ambulancekørsel.

Sygeplejerske Monica Podrouzek Schou har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din svigerfar den 17. juli 2024 hos Behandlingssted A, Region A.

Sygeplejerske Monica Podrouzek Schou skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Monica Podrouzek Schous titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Monica Podrouzek Schou at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

• § 3 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse