Forveksling af øjendråber og orale jerndråber

Social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen (aut. ID 0H4M6) får kritik med indskærpelse for utilsigtet at dryppe en patients øjne med orale jerndråber i stedet for øjendråber. (Offentliggøres pga. kritik med indskærpelse)

Sagsnummer:

26DNM44

Offentliggørelsesdato:

fredag den 30. oktober 2026

Speciale:

Sygepleje

Faggruppe:

Social- og sundhedsassistenter

Behandlingssted:

Hjemmepleje/plejehjem

Type:

Behandling

Kategori:

Afgørelser med navn

Kritik med indskærpelse

Social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen (aut. ID 0H4M6) fra Hjemmeplejen i Kommune 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 12. marts 2026.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen hos Hjemmeplejen i Kommune 1 den 12. marts 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

  • at du ikke fik en relevant behandling, da du fik jerndråber i øjnene i stedet for øjendråber.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 12. marts 2026 blev du tilset af social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen fra Hjemmeplejen i Kommune 1. Under besøget fik du ved en fejl dryppet dine øjne med jerndråber i stedet for dine sædvanlige øjendråber.

Du har oplyst, at social- og sundhedsassistenten ikke kontrollerede medicinen før administrationen, hvorfor du blev givet jerndråber i øjnene i stedet for dine sædvanlige øjendråber. Dette medførte smerter, svie og tågesyn.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

  • at du ikke fik en relevant behandling, da du fik jerndråber i øjnene i stedet for øjendråber. Jerndråber er til oralindtagelse og er ikke beregnet til anvendelse i øjnene. Social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen lavede således ikke den nødvendige kontrol og identifikation af lægemidlet inden administrationen.

Ved medicinadministration skal sundhedspersonen sikre sig, at det er det rigtige lægemiddel, og hvilken måde det skal administreres på, for eksempel om det er øjendråber eller dråber, der gives på anden vis. Derudover skal sundhedspersonen sikre sig, at lægemidlet har den rigtige styrke, hvilken dosis der skal gives, og hvilket tidspunkt lægemidlet skal gives på.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at social- og sundhedsassistenten ikke fulgte den kommunale vejledning for håndtering af medicinske præparater, da hun ikke var opmærksom og ikke identificerede det medicinske præparat ved administration af øjendråber.

Social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 12. marts 2026 hos Hjemmeplejen i Kommune 1.

Social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Birgit Agnethe Christiansens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for social- og sundhedsassistent Birgit Agnethe Christiansen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

  • § 3 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

  • § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet:

  • § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse