Mangelfuld journalføring ved behandling af knæ

Kritik

Speciallæge Peter Vedel (aut. ID 00LXT) fra Behandlingssted A får kritik for journalføringen i perioden fra den 15. august til den 14. september 2023.

Ikke kritik

Speciallæge Peter Vedel (aut. ID 00LXT) fra Behandlingssted A, får ikke kritik for indhentelsen af informeret samtykke og behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at speciallæge Peter Vedel ikke har indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke fra dig forud for operationen på Behandlingssted A, den 15. august og den 14. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke modtog relevant og tilstrækkelig information om operationen og forløbet

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du kom den 15. august 2023 som 72-årig til forundersøgelse ved speciallæge Peter Vedel på Behandlingssted A, idet du igennem flere år havde haft hævelse (intumescens) i højre knæ, og på det seneste var generet af smerter i knæet.

Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, som viste hævelse og udtalt ømhed og gav mistanke om en mindre ansamling i højre knæ.

Speciallæge Peter Vedel konkluderede, at der formentlig var en forværring af din tidligere påviste slidgigt (artrose), og det blev aftalt, at der skulle foretages en MR-skanning af dit højre knæ. Du blev informeret om planen, som du accepterede. Du ville få svar på MR-skanningen og den videre plan telefonisk eller på mail.

Den 14. september 2023 kom du til operation ved speciallæge Peter Vedel på Behandlingssted A, idet MR-skanningen havde givet indikation for en kikkertundersøgelse (artroskopi). Kikkertundersøgelsen af højre knæ viste udtalte bruskforandringer (slidgigt) i det indvendige ledkammer samt en læsion i den indvendige menisk, som blev tilrettet.

Du blev informeret om sårtilsyn og suturfjernelse en uge efter operationen.

Det følger af din klage, at du ved din ankomst til klinikken den 14. september 2023 ikke havde fået noget at vide om operationen, hvilket gjorde dig utryg.

Det følger af en udtalelse fra speciallæge Peter Vedel, at patienter forud for operationen til forundersøgelsen informeres mundtligt og skriftligt om, hvordan undersøgelsen foregår, ligesom der bliver udleveret skriftligt informationsmateriale, hvoraf det fremgår, at undersøgelsen foregår i lokalbedøvelse samt information om smertebehandling efter undersøgelsen.

Det følger ligeledes af udtalelsen fra speciallæge Peter Vedel, at du telefonisk blev informeret om resultatet af MR-skanningen, og at det i den forbindelse blev aftalt, at der skulle foretages en kikkertundersøgelse af dit knæ. Det følger endvidere af udtalelsen fra speciallæge Peter Vedel, at du samtidig blev informeret om, hvordan undersøgelsen ville foregå, og at der var tale om lokalbedøvelse.

Begrundelse

Ingen behandling må som udgangspunkt indledes eller fortsættes uden patientens informe-rede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne. Patienten har også ret til at få information om risiko for komplikationer og bivirkninger ved en behandling. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Vurderingen af, hvornår der skal gives information, beror derfor på sundhedspersonens skøn. En sundhedsperson skal som udgangspunkt give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Der kan derimod som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen informerer om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og speciallægen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om du modtog information vedrørende operationen

Du har oplyst, at du ikke ved forundersøgelsen modtog information om forløbet eller smertelindring under og efter behandlingen, samt at du efter operationen ikke modtog information vedrørende krykker, genoptræning eller smertelindring.

Speciallæge Peter Vedel har oplyst, at du efter forundersøgelsen blev informeret telefonisk om fundene på MR-skanningen, og om indikation for kikkertundersøgelsen.

Speciallæge Peter Vedel har ligeledes oplyst, at du mundtligt og skriftligt blev informeret om, hvordan undersøgelsen skulle foregå, samt at du fik udleveret skriftligt informationsmateriale vedrørende bedøvelsesformen (lokalbedøvelse) og smertebehandling efter undersøgelsen.

Vi har lagt vægt på, at:

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og vi finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du ikke modtog information om operationen og forløbet.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge Peter Vedel for indhentelse af informeret samtykke.

Vi har lagt vægt på, at:

• du modtog relevant og tilstrækkelig information forud for operationen. Dette da du blev informeret om indikationen for kikkertundersøgelsen, herunder hvordan undersøgelsen skulle foregå. Dertil kommer, at du fik udleveret skriftlig information vedrørende bedøvelsesformen og smertebehandlingen efter operationen.

Speciallæge Peter Vedel har derfor indhentet et informeret samtykke, herunder givet tilstrækkelig information, forud for den behandling, som du fik den 15. august og den 14. september 2023.

Det betyder, at indhentelse af informeret samtykke var i overensstemmelse med sundhedsloven.

Vi bemærker dog, at det ikke er journalført, at speciallægen har givet dig information om operationen forud for operationen. Det fremgår således ikke af journalen, at speciallægen informerede dig om indikation for kikkertundersøgelsen, herunder hvordan undersøgelsen skulle foregå. Derudover fremgår det ikke, at du fik udleveret information vedrørende bedøvelsesformen og smertebehandlingen efter operationen.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten. Samtykket skal også journalføres.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallægen for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• speciallægen burde have journalført, at han gav dig information om operationen, herunder om indikationen for undersøgelsen, og hvordan den sædvanligvis foregår. Samtykket til operationen burde også have været journalført.

Speciallæge Peter Vedel har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 15. august og den 14. september 2023 i Behandlingssted A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge Peter Vedel på Behandlingssted A, den 15. august og den 14. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke blev tilstrækkeligt orienteret om brug af krykker, genoptræning og smertelindring efter operationen.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Der kan henvises til sagsfremstillingen under klagepunkt 1.

Du oplyser i klagen, at du efter indgrebet ikke fik noget at vide om krykker, genoptræning eller smertelindring.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og speciallægen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om du blev oplyst om brug af krykker, genoptræning og smertelindring.

Du har oplyst, at du efter indgrebet ikke fik noget at vide om krykker, genoptræning eller smertelindring.

Speciallæge Peter Vedel har udtalt, at du telefonisk blev oplyst om, at undersøgelsen skulle foregå i lokalbedøvelse. Derudover fik du mundtlig og skriftlig information om den efterføl-gende smertebehandling, da du mødte op til operationen.

Der er således modstridende oplysninger fra dig og speciallægen om, hvorvidt du blev oplyst om smertelindring.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.

• der er tvivl om, hvad der skete.

• tvivlen skal komme den indklagede sundhedsperson til gode, fordi det kræver et sikkert grundlag, hvis vi skal give kritik.

Vi finder grundlag for at fastslå, at speciallægen oplyste dig om smertelindring efter operationen.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallægen orienterede dig om brug af krykker og genoptræning efter operationen den 14. september 2023.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge Peter Vedel for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det lægges til grund, at speciallægen oplyste dig om smertelindring efter operationen. Du blev herefter oplyst på relevant og tilstrækkelig vis om smertelindring. Dette da du blev anbefalet at tage gigttabletter Ipren/Ibumenting/Brufen 400 mg 2-3 gange dagligt i et par dage efter undersøgelsen for at modvirke smerter og hævelse i knæet. Derudover blev du anbefalet at supplere med paracetamol to tabletter 3-4 gange dagligt ved behov den første eller anden dag efter operationen. Der er sædvanligvis ikke behov for stærkere smertestillende efter en kikkertoperation i et knæ.

• det ikke kan kritiseres, at speciallægen ikke informerede dig om brug af krykker og genoptræning efter operationen den 14. september 2023. Dette da der sædvanligvis ikke er grundlag for brug af krykker efter denne type af operation. Du måtte efter operationen belaste det opererede knæ på samme måde som på den raske side. Ved efterfølgende kontrolbesøg blev dit knæ vurderet, og du blev anbefalet genoptræning hos en fysioterapeut, ligesom vægttab blev påpeget som hensigtsmæssigt med gavnlig virkning på knæsmerterne.

Speciallæge Peter Vedel har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 15. august og den 14. september 2023 i Behandlingssted A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn

• § 5, stk. 2, om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 11 om journalens indhold

• § 13 om journalens indhold

• § 17 om information og samtykke

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven

• § 15 om informeret samtykke

• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold

• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger