Mangelfuldt journalnotat fra klinisk mammografi

Kritik

Speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö (aut. ID 06C2Q) fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen den 19. september 2023.

Ikke kritik

Speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö (aut. ID 06C2Q) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö på Behandlingssted 1, den 19. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• den kliniske mammografi ikke blev foretaget på tilstrækkelig vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 19. september 2023 fik du foretaget en klinisk mammografi af speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö på Behandlingssted 1. Du var 70 år, og årsagen til den kliniske mammografi var, at du havde mærket en knude i højre bryst, og at du gennem et år havde haft gulligt udflåd fra højre bryst. Du fik foretaget en bilateral mammografi i tre projektioner, hvor speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö vurderede, at du havde symmetriske forhold uden forandringer, som rejste mistanke om ondartethed. Ved en føleundersøgelse vurderede speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö, at der ikke var noget sygeligt. Det område, du selv havde mærket, føltes som normalt brystvæv. Ved en ultralydsundersøgelse af begge bryster og armhuler vurderede speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö normale forhold. Der var dermed tale om en normal undersøgelse.

Det fremgår af en udtalelse fra speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö, at der blev taget stilling til fund ved føleundersøgelse (palpationsfund), og at der ved undersøgelsen hverken kunne ses eller føles noget afvigende. Hvis en patient har udflåd fra brystvorten, spørger hun altid ind til farve. Hvis der er tale om vandigt eller blodigt udflåd, henviser hun til brystkirurgisk regi. Hun viderehenviste dig ikke, da du hverken havde udflåd ved undersøgelsen eller beskrev, at du havde vandigt eller blodigt udflåd. Det fremgår også, at hun foretog inspektion af brysterne, herunder brystvorterne, og at hun foretog en føleundersøgelse af brysterne og armhulerne.

Du skriver i din klage, at ultralydsundersøgelsen var meget hurtig og overfladisk, at du havde mærket flere knuder, og at der var udflåd fra brystet.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset billederne fra ultralydsundersøgelsen af den 19. december 2023.

Vi har modtaget partshøringssvar fra speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• speciallægen relevant tog tre mammografibilleder af hvert bryst, som var teknisk tilfredsstillende. Desuden undersøgte speciallægen begge bryster og armhuler med ultralyd, hvor der blev fundet normale forhold.

• speciallægen relevant inspicerede brysterne og brystvorterne, ligesom hun foretog en føleundersøgelse af brysterne og armhulerne. Hun kunne hverken se eller føle noget afvigende og tog dermed relevant stilling til palpationsfund.

• speciallægen relevant afdækkede, om udflåddet havde en patologisk karakter, da hun spurgte ind til farven på dit udflåd. Der var ikke grundlag for at viderehenvise dig, da du hverken havde vandigt eller blodigt udflåd. Vandigt eller blodigt udflåd kan være forstadier til brystkræft.

Speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. september 2023 på Behandlingssted 1.

Journalføringen

Vi bemærker dog, at speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö ikke journalførte, at hun spurgte til udflåddets karakter, at hun foretog en inspektion af brysterne og brystvorterne, og at hun foretog en føleundersøgelse af brysterne og armhulerne.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• journalnotatet var utilstrækkeligt. Det skyldes, at det var nødvendigt at journalføre, at der blev spurgt til farven på udflåddet, at der blev foretaget en inspektion af brysterne og brystvorterne og en føleundersøgelse af brysterne og armhulerne.

Speciallæge i mammaradiologi Carina Bursjöö har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 19. september 2023 på Behandlingssted 1.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 11 om journalens indhold

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger