Uforsvarlig ordination af lægemidler

Kritik med indskærpelse

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski (aut. ID 00Y8P) får kritik med indskærpelse for behandlingen i sin klinik i perioden fra den 29. marts 2023 til den 27. juni 2024.

Ikke kritik

Praktiserende læge P1 (aut. ID ███████) og praktiserende læge P2 (aut. ID █) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

Speciallæge i anæstesiologi P3 (aut. ID █████) fra Behandlingssted 2 får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn, ████████████, ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge P1 og praktiserende læge P2 hos Behandlingssted 1, den 17. januar og den 17. februar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din søn ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling for sit medicinmisbrug, herunder at udtrapningsplanen ikke blev genoptaget.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 17. januar 2023 var din søn ████ som 20-årig til konsultation ved praktiserende læge P1 hos Behandlingssted 1. Din søn havde siden oktober 2022 været i gang med en nedtrapning af præparatet Alprazolam hos en anden læge. Din søn var kommet ned på Alprazolam 0,5 mg.

Han havde været i By 1 og i den forbindelse mistet Alprazolam, hvorfor han havde købt præparatet i By 1 svarende til 2 mg tabletter. Han havde senest taget 8 mg dagligt, og på den baggrund havde han ikke fulgt udtrapningsplanen. Den praktiserende læge gav din søn muligheden for at aflevere tablet Alprazolam 2 mg, som han havde medbragt til konsultationen, så den praktiserende læge kunne lave en ny recept, hvorefter din søn kunne starte forfra fra 0,5 mg dagligt efter fast skema. Dette ønskede din søn ikke. Det var herefter den praktiserende læges vurdering, at din søn skulle komme tilbage, når han var klar til at følge udtrapningsskemaet.

Den 15. februar 2023 ringede du til lægeklinikken vedrørende din søn, da du var bekymret, og du ønskede, at der blev bestilt en tid til samtale med henblik på at drøfte, hvad der kunne gøres i forbindelse med udtrapningen. Der blev booket en videokonsultationstid til den 17. februar 2023.

Den 17. februar 2023 blev der afholdt en videokonsultation med din søn og praktiserende læge P2. Du deltog også til denne konsultation. Din søn ønskede igen hjælp til udtrapning. Han tog aktuelt Alprazolam 2 mg dagligt, som han skaffede på gaden, samt Oxycodon omkring 20 mg 2-3 gange om måneden. Derudover havde han dagligt forbrug af skunk. Den praktiserende læge oplyste, at opgaven var for kompleks for lægeklinikken, og at han derfor skulle henvende sig til et misbrugscenter med henblik på hjælp til blandingsmisbruget.

Du har oplyst til sagen, at din søn døde af overdosis medicin. En blanding af præparaterne Oxycontin (smertestillende medicin), Lyrica og Phenergan 150 mg, samt benzodiazepin. Din søn var i nedtrapning hos lægeklinikken, hvor lægen ikke ønskede at hjælpe din søn videre i udtrapningen. Du har også oplyst, at din søn og du som mor aldrig fik tilstrækkelige oplysninger om rigtig misbrugsbehandling, som egentlig burde have foregået i kommunen og ikke ved en almen praktiserende lægeklinik eller speciallæge.

Praktiserende læge P1 har udtalt, at han inden konsultationen havde hørt om din søn fra en anden læge, som havde behandlet din søn. Da denne læge var stoppet i klinikken, skulle han overtage udtrapningen af benzodiazepin. Den anden læge havde oplyst ham om, at din søn ikke ønskede at komme i behandling på kommunalt rusmiddelcenter, og derfor er der ikke beskrevet noget om et tilbud om behandling i kommunalt Rusmiddelcenter ved konsultationen mellem ham og din søn den 17. januar 2023.

Praktiserende læge P1 har også udtalt, at din søn ikke ville aflevere sine illegale benzodiazepiner og desværre ikke var motiveret for at fortsætte nedtrapningen. Han ville derfor ikke fortsætte med at udskrive benzodiazepin til din søn, hvilket også var af hensyn til at undgå overdosering.

Praktiserende læge P2 har udtalt til sagen, at din søn den 17. februar 2023 atter ønskede hjælp til nedtrapning via udskrivelse af vanedannende medicin. Han italesatte overfor din søn, at lægeklinikken grundet de tidligere erfaringer med hans udtrapningsforsøg ikke var i stand til at fortsætte samarbejdet omkring dette. Han bad derfor din søn om at tage kontakt til det kommunale misbrugstilbud, som er langt bedre klædt på til den slags opgaver. Dette ønskede din søn ikke. Konsultationen endte til sidst, da det vedvarende blev afslået fra lægeklinikkens side at fortsætte udskrivelsen af medicin og varetagelse af nedtrapningen. Lægeklinikken havde ikke yderligere kontakter vedrørende dette emne, inden din søn et par måneder senere skiftede læge.

Praktiserende læge P2 har også udtalt, at lægeklinikken som helhed i flere måneder forsøgte at imødekomme din søns ønske om at varetage nedtrapning og misbrugsbehandling i regi af klinikken frem for det kommunale tilbud. Grundet vedvarende uregelmæssigheder og aftalebrud, måtte denne aftale til sidst ensidigt ophøre fra lægeklinikkens side, men med henvisning til et relevant kommunalt tilbud, som bedre ville kunne løfte opgaven videre.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og praktiserende læge P1. Partshøringssvarerne er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Du har blandt andet oplyst, at det ikke var tilstrækkeligt, at din søn blev opfordret til at søge hjælp i et kommunalt misbrugscenter, og at din søn burde have været henvist til behandling på et kommunalt misbrugscenter.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 og praktiserende læge P2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at din søn ved konsultationen den 17. januar 2023 oplyste, at han ikke ønskede at aflevere de Alprazolam, som han selv havde købt i By 1. Det var relevant, at praktiserende læge P1 forstod dette således, at din søn ikke var motiveret for at følge den nedtrapningsplan, der var lagt for hans medicinmisbrug.

Alprazolam er en benzodiazepin og dermed et afhængighedsskabende lægemiddel. Benzodiazepiner er en stofgruppe, som primært anvendes til at behandle søvnløshed og angst. Benzodiazepiner kan også bruges ved visse typer af neurologiske sygdomme. Den primære forskel på forskellige benzodiazepiner er, hvor hurtigt de optages og nedbrydes i kroppen.  

• at det er en forudsætning for, at en nedtrapningsplan for et medicinmisbrug lykkes, at patienten er indforstået med og motiveret til at følge den lagte plan. Da din søn ikke var motiveret til at følge sin nedtrapningsplan, var det relevant, at praktiserende læge P1 vejledte din søn i at tage fornyet kontakt, når han var klar til at følge nedtrapningsskemaet.

• at vi på baggrund af ovenstående således heller ikke finder grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 for, at nedtrapningsplanen ikke blev genoptaget. Det skyldes, at opstart af en nedtrapningsplan kræver samtykke og frivillighed fra patienten, og din søn havde tilkendegivet, at han ikke ønskede at genoptage nedtrapningsplanen.

• at din søn flere gange tidligere havde tilkendegivet, at han ikke ønskede at følge lægeklinikkens vejledning om, at hans misbrugsproblematik skulle følges hos et kommunalt misbrugscenter. Vi finder på den baggrund ikke grundlag for at kritisere, at praktiserende læge P1 ikke drøftede muligheden for dette ved konsultationen den 17. januar 2023. 

• at din søn ved konsultationen den 17. februar 2023 oplyste, at han aktuelt tog Alprazolam 2 mg dagligt, som han skaffede illegalt, Oxycodon 20 mg 2-3 om måneden og havde et dagligt forbrug af skunk. Han tilkendegav samtidigt, at han ønskede hjælp til udtrapning. Da din søn havde et komplekst blandingsmisbrug og købte medicin illegalt, var det forsvarligt og tilstrækkeligt, at praktiserende læge P2 vejledte ham om, at hans nedtrapning skulle varetages af et kommunalt misbrugscenter. Det skyldes, at et sådan misbrug bedst varetages hos et kommunalt misbrugscenter.

• at det på baggrund af ovenstående var forsvarligt, at praktiserende læge P2 afviste at genoptage nedtrapningsplanen, idet han på relevant vis vejledte din søn om, hvor han kunne få den nødvendige hjælp til sin misbrugsproblematik.

Håndtering af patienter med et medicinmisbrug er ofte en kompliceret problemstilling, som kræver en tværfaglig indsats. Hvis misbruget alene omhandler medicin, som er ordineret af den praktiserende læge, vil det ofte være den praktiserende læge, som varetager nedtrapningen. Hvis misbruget derimod omhandler medicin, som er erhvervet uden om den praktiserende læge, vil håndteringen typisk kræve en tværfaglig indsats og ligge i et kommunalt misbrugscenter.

• at vi ikke finder grundlag for at kritisere, at praktiserende læge P2 ikke henviste din søn til et kommunalt misbrugscenter, men alene opfordrede ham til at kontakte et sådant center. Det skyldes, at behandling på et kommunalt misbrugscenter ikke kræver henvisning fra en praktiserende læge. 

Praktiserende læge P1 og praktiserende læge P2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af din søn den 17. januar og den 17. februar 2023 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn, ████████████, ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski i hans lægeklinik, i perioden fra den 23. marts 2023 til den 27. juni 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at den medicinske behandling ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, herunder at din søn blev overmedicineret.

• at din søn ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling for sit medicinmisbrug.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 23. marts 2023 til den 27. juni 2024 blev din 20-årig søn █████████ behandlet af praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski i hans lægeklinik. Din søn var i perioden i behandling med Alprazolam (benzodiazepin) og Betolvex, som er et B12 vitamin tilskud, som din søn var i behandling med på grund af tidligere forbrug af lattergas. Herudover blev din søn opstartet i behandling med præparatet Prometazin, som er et antihistamin mod hudkløe. Den praktiserende læge udskrev i perioden blandt andet flere recepter på Prometazin 25 mg 100 styks, ligesom han udskrev recepter på blandt andet Alprazolam og Lyrica. Din søn havde desuden igennem de sidste år haft et misbrug af benzodiazepiner i form af Valium og Alprazolam siden 2019, og han var også kendt med et forbrug af opioidpræparater. 

Den 23. marts 2023 var din søn til konsultation ved praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski. Det blev noteret, at din søn havde forsøgt afvænning på et sygehus, men dette blev ikke gennemført til afholdenhed. Din søn ønskede ny afvænning, og han blev af lægen opfordret til at kontakte et misbrugscenter.

Den 29. marts 2023 var din søn til konsultation hos lægen, hvor han oplyste, at han gennem en periode havde haft problemer med hudkløe. Lægen ordinerede Prometazin til behandling heraf. Prometazin er et sederende antihistamin. Din søn havde tidligere fået dette og havde haft god effekt heraf. Det blev aftalt, at din søn skulle henvende sig igen ved eventuelle fortsatte gener efter 1-2 uger. I perioden fra den 29. marts 2023 til den 7. marts 2024 ordinerede praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski Prometazin 100 tabletter tretten gange.

Den 26. april 2023 sendte lægen en henvisning til en anæstesiolog med henblik på nedtrapning.

Den 7. februar 2024 havde din søn en telefonkonsultation med lægen, da din søn ønskede en recept på morfin i form af præparatet Contalgin på grund af smerter. Lægen imødekom ikke hans ønske, da det krævede fysisk fremmøde på klinikken for at få udskrevet morfinpræparater.

Den 1. marts 2024 ønskede din søn at få udskrevet en recept på Kodein dråber mod hoste. Den praktiserende læge oplyste ham om, at det ikke kunne gøres over telefonen.

Den 2. april 2024 blev der sendt en epikrise til lægeklinikken, hvoraf det fremgik, at din søn havde været indlagt på et sygehus på grund af forgiftning med benzodiazepiner. Herudover havde din søn en konsultation med lægen med henblik på videre afvænning og misbrugsbehandling, hvor du og din søns far deltog til konsultationen. Det blev noteret, at din søn havde forsøgt med afvænningsterapi hos en speciallæge i juni 2023 med god effekt i forhold til morfica, men ingen effekt i forhold til Alprazolam, da afvænningsprogrammet var for stramt. Der blev ved konsultationen talt om forskellige tilbud, men du og din søns far ønskede, at lægehuset skulle varetage behandlingen. Det blev aftalt, at din søn skulle starte nedtrapning Alprazolam ved lægen, indtil han havde fået plads på et behandlingssted. Der blev lagt en foreløbig plan om, at din søn skulle trappe ned i Alprazolam med 0,5 mg hver anden til tredje uge, efter din søn havde taget Alprazolam 7 mg dagligt stabilt i 2 uger. Lægen lavede en recept på Alprazolam 1 mg 100 stk.

Den 5. april 2024 blev din søn tilset af lægen, da han havde fået en ekstraordinær tid med henblik på samtale omkring nedtrapningsplan. Din søn angav, at nedtrapningsinterval på 2 uger ikke var betryggende nok. Lægen oplyste, at det var muligt at forlænge nedtrapningsintervallet. Din søn blev ligeledes oplyst om muligheden for stabil afvænningsbehandling på et hospital for patienter med dobbelt diagnose, herunder eventuelt under indlæggelse, men det ønskede din søn ikke.

Den 12. april 2024 havde din søn igen en konsultation med lægen, hvor han blev opfordret til at tage imod tilbuddet om behandling på det tidligere nævnte hospital til behandling af hans misbrug, da hospitalet rådede over bedre ekspertise og havde mangeårig erfaring. Lægen lavede herudover recepter på Alprazolam 1 mg 100 styks og Pregabalin 75 mg 112 styks, og ordinerede Pregabalin i en dosis på 75 mg 2 gange dagligt på grund af angst. Endelige lavede lægen en ny plan for Alprazolam, hvor nedtrapningen skulle begynde den 22. april 2024, og ikke den 16. april 2024, som det tidligere var planlagt.

Den 19. april 2024 øgede lægen dosis på Pregabalin til 150 mg 2 gange dagligt. Lægen lavede herudover recepter på Alprazolam 1 mg 100 styks og Pregabalin 150 mg 224 styks.

Den 26. april 2024 lavede lægen igen recept på 100 styks Alprazolam 1 mg.

Den 10. maj 2024 havde din søn en konsultation med lægen, og i den forbindelse foretog lægen en reduktion i din søns behandling med Alprazolam, og behandlingen med Pregabalin blev omlagt fra 150 mg 3 gange dagligt til 225 mg 2 gange dagligt.

Den 24. maj 2024 foretog lægen en ændring i behandling med Pregabalin, således at dosis blev fordelt på 150 mg 3 gange dagligt i stedet for 225 mg 2 gange dagligt. Herudover foretog lægen en reduktion i behandlingen af Alprazolam. Den praktiserende læge oplyste også din søn om, at han ville sende en henvisning til hospitalet, som lægen vurderede, ville være det mest optimale behandlingssted for din søn, da hans problem var kompleks. Din søn accepterede dette, og lægen sendte henvisningen den 6. juni 2024.

Den 21. juni 2024 forsøgte lægen at motivere din søn til at tage imod behandlingstilbuddet på hospitalet, ligesom din søn blev oplyst om, at tilstanden var alvorlig, og at den ubehandlet kunne ende med døden. Den 26. juni 2024 havde lægen en korrespondance med hospitalet, som din søn var henvist til, hvor din søn havde fået en ny tid den 1. juli 2024.

Den 27. juni 2024 noterede lægen, at din søn havde fået en tid på hospitalet.

Du har oplyst, at din søn døde af overdosis medicin i form af en blanding af præparaterne Oxycontin (smertestillende medicin), Lyrica (Pregabalin) og Prometazin (Phenergan) samt benzodiazepin.

Du har også oplyst, at din søn over nogle år udviklede en afhængighed af Oxycontin og benzodiazepin.

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har udtalt, at overordnet var din søns konsultationer konstant behæftet med meget pres såvel tidsmæssigt som ordinationsmæssigt på grund af vedvarende nye ønsker om udstedelse af recepter på afhængighedsskabende medicin eller medicin med misbrugspotentiale. Til konsultationen den 23. marts 2023 blev din søn tilrådet at kontakte et misbrugscenter, som varetager misbrugsbehandling i området. Ved konsultation den 26. april 2023 oplyste din søn, at han ikke ønskede at gå til behandling på misbrugscentreret, hvorfor den praktiserende læge effektuerede en henvisning til en smerteklinik med henblik på afvænningsbehandling af Alprazolam (Alprox).

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har også udtalt, at der undervejs var flere kontakter, hvor din søn plæderede efter recept på Contalgin, men der var aldrig udskrevet nogen morfinholdig medicin til din søn fra lægeklinikken under hele hans forløb. Til konsultationen den 2. april 2023 blev din søn og familien endnu en gang oplyst om behandlingsmuligheder i mere specialiserede afvænningsklinikker m.m., men der var et klart ønske om, at det skulle være den praktiserende læge, der skulle varetage behandlingen, da din søn følte sig tryg herved. Den praktiserende læge skitserede et aftrapningsforløb, og det blev aftalt, at nedtrapningen ville blive varetaget i lægeklinikken, indtil din søn var blevet stabiliseret med henblik på behandling på et mere specialiseret behandlingssted med større kompetencer og erfaring på området. Sidstnævnte stillede din søn sig dog meget skeptisk overfor og fremførte, at behandling hos smerteklinikken gik alt for stærkt, og det frygtede han også vil ske andre steder.

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har endvidere udtalt, at din søn blev grundigt oplyst om muligheden for stabil afvænningsbehandling på et behandlingssted for patienter med dobbelt diagnose, hvilket enten kunne blive under en indlæggelse eller i ambulant forløb, men dette ønskede din søn fortsat ikke.

Begrundelse

Vi henviser til ovenstående afsnit om omhu og samvittighedsfuldhed og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vi kan oplyse, at Alprazolam er et afhængighedsskabende lægemiddel i benzodiazepingruppen med et potentiale for misbrug. Lægemidlet er et beroligende lægemiddel, som anvendes til behandling af angst.  

Vi kan oplyse, at Contalgin og Kodein er afhængighedsskabende lægemidler i opioidgruppen med et potentiale for misbrug. Contalgin anvendes til behandling af smerter, og Kodein anvendes til hoste.

Vi kan oplyse, at Prometazin er et afhængighedsskabende lægemiddel i antihistamingruppen med et potentiale for misbrug. Lægemidlet anvendes blandt andet til transportsyge, korttidsbehandling af angst og søvnløshed og allergiske sygdomme.

Vi kan oplyse, at Lyrica (Pregabalin) er et afhængighedsskabende lægemiddel i antiepileptikumgruppen med et potentiale for misbrug. Lægemidlet anvendes til behandling af epilepsi, neuropatiske smerter og generaliseret angst.

Lægemidlerne er derfor omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Det betyder, at en læge ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksom på, at der ved brugen kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Lægen skal forud for enhver ordination overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger, især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Der skal udvises særlig opmærksomhed ved ordination til patienter, som har særlig risiko for bivirkninger, herunder patienter der i forvejen behandles med afhængighedsskabende lægemidler, samt patienter der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug.

Lægen skal som udgangspunkt foretage en revurdering af indikationen ved hver receptfornyelse. Derfor skal en receptfornyelse foregå ved personligt fremmøde eller ved hjemmebesøg, og ikke ved telefon- eller e-mail-konsultation.

For ordination som led i substitutionsbehandling af personer med stofmisbrug gælder særlige regler. Selve substitutionsbehandlingen varetages i udgangspunktet udelukkende af læger ansat i lægestillinger i de behandlingstilbud, kommunalbestyrelsen etablerer eller indgår aftale om.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Du har heri oplyst, at læge Jaroslaw Kuprowski udskrev store mængder Alprazolam uden at holde kontrol med, hvordan din søn indtog dem. Du har også oplyst, at du mener, at lægen udskrev store mængder af Pregabalin (Lyrica) uden at tage højde for, at din søn stadig havde en formodet afhængighed af opioider.

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har i sit partshøringshøringsvar oplyst, at årsagen til, at din søn fik fornyet sin recept på Prometazin, var, at han trods gentagen udspørgen afviste at tage imod anden behandling mod hudkløe, og at din søn krævede, at hans hudkløe skulle behandles. Vedrørende ordinationen af Pregabalin har lægen oplyst, at din søn var forsøgt udredt for sine angstproblemer, men havde afbrudt forløbet. Da din søn ikke længere havde en behandlingseffekt af Alprox, valgte lægen at sætte din søn i behandling med Pregabalin. Behandlingen blev hurtigt trappet op, og efter din søns ønske blev dosisintervallet justeret op, dels for at komme hans angstproblemer til livs og dels for at få skabt en mere stabil behandlingsalliance med hensyn til afvænningen af Alprox, som efter lægens vurdering var din søns største problem. 

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski for følgende dele af behandlingen. 

Vi har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski ved konsultationen den 23. marts 2023 anbefalede din søn at kontakte et kommunalt misbrugscenter. Det skyldes, at din søns misbrugsproblematik var for kompleks til at håndtere i almen praksis.

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt og relevant, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski den 26. april 2023 henviste din søn til en speciallæge i anæstesiologi for videre behandling af hans misbrug. Det skyldes, at din søns misbrugsproblematik var for kompleks til at håndtere i almen praksis.

• at din søn den 7. februar 2024 ved en telefonkonsultation anmodede praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski om at ordinere Contalgin på grund af smerter. Det var relevant, at lægen afviste at ordinere Contalgin, da dette er et afhængighedsskabende lægemiddel, og ordination kræver fysisk fremmøde. 

• at din søn den 1. marts 2024 ved en telefonkonsultation anmodede praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski om at ordinere Kodein dråber mod hoste. Det var relevant, at lægen afviste at ordinere Kodein dråber mod hoste, da dette er et afhængighedsskabende lægemiddel, og ordination kræver fysisk fremmøde.

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn den 23. marts 2023 og i perioden fra den 26. april 2023 til den 1. marts 2024 i sin klinik.

Vi vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski for den øvrige del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at Prometazin er et beroligende (sederende) antihistamin og har et vist misbrugspotentiale. Da din søn var kendt med misbrug, var det ikke sundhedsfagligt forsvarligt, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski den 29. marts 2023 ordinerede behandling med Prometazin for din søns hudkløe. Vi har også lagt vægt på, at Prometazin er et usædvanligt lægemiddel at vælge til behandling af hudkløe. Hudkløe behandles sædvanligvis med et ikke-beroligende antihistamin.

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski 13 gange i perioden fra den 29. marts 2023 til den 7. marts 2024 ordinerede Prometazin 100 stk. Det skyldes, at ordinationerne skete, uden at lægen fulgte op på behandlingen som aftalt i forbindelse med ordinationen den 29. marts 2023, og at den ordinerede mængde svarede til, at din søn kunne indtage lægemidlet fast dagligt, hvilket det ikke bør, da Prometazin kun skal anvendes ved behov. Yderligere skete den løbende ordination, uden at der var indikation herfor.  

Den omstændighed, at din søn krævede behandling med Prometazin til behandling af sin hudkløe, ændrer ikke på vores vurdering. Det skyldes, at det er lægens opgave at beslutte og vurdere, hvilken behandling der er sundhedsfaglig forsvarlig og bør iværksættes. Det er ikke patienten, der bestemmer, hvilken behandling der skal iværksættes.   

• at Lyrica (Pregabalin) har et vist misbrugspotentiale, da det har en euforiserende og beroligende virkning. Det gælder især ved indtag af høje doser og ved kombination med opioider, benzodiazepiner eller alkohol. Det kan være relevant at vælge dette præparat til patienter med misbrug og angst, men det kræver en tæt opfølgning af behandlingen, herunder at patienten følger behandlingsplanen og doseringen. Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski fulgte ikke på tilstrækkelig vis op på, hvorvidt din søn fulgte behandlingsplanen og alene indtog den ordinerede dosis. Behandlingen med Lyrica var således ikke sundhedsfaglig forsvarlig. 

• at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski den 2. april 2024 lavede en nedtrapningsplan for Alprazolam, hvor niveauet for Alprazolam blev aftalt til 7 tabletter dagligt. Det blev videre aftalt, at din søn skulle trappe 0,5 mg ned hver anden til tredje uge efterfølgende. Den efterfølgende behandling med Alprazolam var ikke sundhedsfagligt forsvarlig. Det skyldes, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski i perioden fra den 2. april til den 21. juni 2024 i alt udskrev 900 tabletter Alprazolam, hvilket svarer til mere end 10 tabletter dagligt. Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski udskrev dermed mere medicin, end der var aftalt og ordineret ifølge udtrapningsplanen, og lægen fulgte ikke tilstrækkeligt op på, hvorvidt din søn fulgte den aftalte nedtrapningsplan.

• at din søn på baggrund af ovenstående fik ordineret mere medicin, end hvad der var nødvendigt ifølge udtrapningsplanen. Din søn havde derved mulighed for at undlade at følge den planlagte nedtrapning og i stedet fastholde sit medicinmisbrug.

• at din søn ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling for sit medicinmisbrug. Det skyldes, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski ikke på tilstrækkelig vis fulgte op på, hvorvidt din søn fulgte den aftalte behandlingsplan og udskrev mere medicin, end der var aftalt. Det skyldes videre, at din søns misbrugsproblematik var så kompleks, at lægen ikke burde have forestået behandlingen.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski flere gange udskrev større mængder afhængighedsskabende medicin, end det var nødvendigt i forhold til den ordinerede dosis. Vi har lagt vægt på, at din søn var kendt med misbrug.

Vi vurderer også, at det er en skærpende omstændighed, at der blev ordineret et nyt afhængighedsskabende lægemiddel i form af Pregabalin til en patient, som var kendt med misbrug uden at sikre, at behandlingsplanen og doseringen blev overholdt, herunder også om dette blev overholdt for så vidt angår de to øvrige afhængighedsskabende lægemidler Pregabalin og Alprazolam.

Vi vurderer også, at det er en skærpende omstændighed, at der udskrives et beroligende antihistamin i form af Prometazin til en patient, som er kendt med misbrug og fortsætter med at forny recepten, uden der er tydelig indikation herfor. Vi har lagt vægt på, at det pågældende lægemiddel kan misbruges, og der anbefales forsigtighed ved kendt tidligere misbrug.  

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn i perioden fra den 29. marts 2023 til den 27. juni 2024 i sin klinik.

Praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Jaroslaw Kuprowskis titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for praktiserende læge Jaroslaw Kuprowski at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i anæstesiologi P3 hos Behandlingssted 2, i perioden fra den 21. april til den 30. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at den medicinske behandling ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, herunder at din søn blev overmedicineret.                               

• at din søn ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling for sit medicinmisbrug.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 21. april til den 30. juni 2023 var din 20-årig søn █████████ i behandling ved Behandlingssted 2 grundet misbrug af benzodiazepin, hvor han i perioden blev behandlet af speciallæge i anæstesiologi P3.

Din søn var kendt med et blandingsmisbrug gennem flere år, hvor han tidligere havde haft et misbrug af lattergas. Aktuelt havde han et misbrug af opioider i form af Oxycontin og benzodiazepiner i form af Alprazolam. I perioden havde din søn også opfølgning hos sygeplejersker, der fulgte nedtrapningen, og hvor behandlingen blev konfereret med speciallægen. Det var ligeledes speciallægen, der godkendte recepter på Oxycontin og Alprazolam. Flere gange i perioden kunne din søn ikke fremvise det aftalte antal tabletter til opfølgningerne. Efter en tur i By 1 i juni 2023 havde han desuden øget sit forbrug af Oxycontin, hvor han havde købt det på gaden.

Den 21. april 2023 var din søn til en indledende samtale hos speciallæge i anæstesiologi P3, hvor du som mor til ██████████ deltog til samtalen. Din søn blev oplyst om, at Behandlingssted 2 var en privat smerteklinik uden mulighed for tværfaglig misbrugsbehandling, og øvrig misbrugsbehandling skulle foregå i det kommunale regi. Speciallægen lavede en plan, som indbefattede fremmøde én gang om ugen, samt at Oxycontin skulle reduceres med 30 mg pr. uge. Når din søn var udtrappet af Oxycontin, skulle udtrapningen med Alprazolam påbegyndes. Han skulle fremvise resterende tabletter ved hver konsultation med henblik på at kontrollere, at han ikke brugte mere end den dosis, der var ordineret.  

En anden læge havde forinden samtalen med speciallægen foretaget en journaloptagelse vedrørende din søn, som primært omhandlede behandling af din søns benzodiazepinafhængighed.

Den 27. april 2023 havde din søn en opfølgning ved speciallægen. Din søn fulgte nedtrapningsplanen for Oxycontin, og han fik en recept på Oxycontin 30 mg 98 styks. 

Den 4. maj 2023 havde din søn igen opfølgning ved speciallægen, og han havde Oxycontin derhjemme, hvorfor han ikke fik en ny recept.

Dem 11. maj 2023 blev din søn tilset af speciallægen. Din søn havde klaret ugen fint, og han havde ingen abstinenser eller noget illegalt forbrug.

Den 2. juni 2023 blev det noteret, at din søn havde et overforbrug af Oxycontin. Der manglede 7 styks af de tabletter, som han skulle fremvise.

Den 9. juni 2023 meldte din søn afbud til en planlagt konsultation.

Den 15. juni 2023 havde din søn en konsultation hos speciallægen, hvor din søns far også deltog. Din søn havde abstinenser med næseblod og hurtig puls. Din søn havde været i By 1 i 5 dage, og han havde taget ekstra Oxycontin svarende til dobbelt dosis på 240 mg. Din søn var løbet tør for Oxycontin for 3 dage siden, og han havde i den forbindelse købt 70 mg på gaden for at mindske sine abstinenser. Der blev talt med din søn om at holde den aftalte nedtrapningsplan. Speciallægen foreslog Suboxone, som er et stof til behandling af opioidafhængighed, hvilket skulle foregå via et andet behandlingssted. Din søn fik ligeledes akupunktur (NADA behandling) i begge ører, og han blev oplyst om, at flere tilbagefald ikke kunne accepteres, og at han i så fald vil blive afsluttet.    

Den 30. juni 2023 var der opfølgning. Din søn havde ikke overholdt nedtrapningsplanen, da han havde taget dobbelt dosis, og han blev derfor afsluttet fra klinikken efter konferering med speciallægen, og ordinationerne blev stoppet. Speciallægen tilbød samtidigt din søn, at han kunne henvises til et misbrugscenter, hvilket han ville vende retur omkring.

Behandlingssted 2 har udtalt, at i den periode, hvor din søn var tilknyttet klinikken, blev det tydeliggjort overfor ham og jer som forældre, hvordan klinikken kunne være behjælpelig med aftrapning af opioider og benzodiazepiner. Forløbet forudsatte et nøje tilrettelagt program med fremmøde minimum hver uge. Et krav var også ophør af forbrug af illegalt anskaffet medicin.

Det fremgår også af udtalelsen, at det havde været et forløb med udfordringer og desværre med misligholdelser af aftaler. Klinikken havde gentagne gange ved konsultationerne haft samtaler med din søn om, at hans køb på det illegale marked kunne være livsfarligt, og at overdosering af receptpligtig medicin ligeledes kunne være livsfarligt. Klinikken havde desuden flere gange forsøgt dels at motivere din søn og dels kraftigt opfordret ham til at tage mod tilbuddet om henvisning til misbrugscenter i kommunalt regi. Desværre uden held.

Det fremgår endvidere af udtalelsen, at klinikkens tilbud var og er ugentlige konsultationer med tæt monitorering af medicinforbrug. Der udskrives altid den mindste pakning af den pågældende medicin. Din søn havde gentagne gange ikke overholdt aftrapningsplanen, hvorfor forløbet til sidst blev afsluttet med endnu et tilbud om en henvisning til misbrugscentret. Men han vendte ikke tilbage til klinikken vedrørende dette.

Speciallæge P3 har udtalt til sagen, at din søn blev fulgt tæt, og der blev lagt en klar og tydelig plan for konsultationer og for aftrapning af Oxycontin og senere hen Alprazolam. Det blev pointeret, at din søn skulle følge planen, holde sig væk fra det illegale marked og udelukkende indtage receptpligtig medicin. Der blev udskrevet recepter på den ugentlige dosis af Oxycontin, og overskydende medicin blev medbragt til hver konsultation og fremvist. Opioidregnskabet er journalført ved hver konsultation. Det blev jævnligt italesat overfor din søn, at klinikken anbefalede misbrugsbehandling i regi af misbrugscenter, men dette afslog din søn. Det lykkedes ikke i forløbet hos Behandlingssted 2 at motivere din søn til dette. Der blev tilbudt akupunktur mod abstinenser.

Speciallæge P3 har også udtalt til sagen, at din søn ikke var overmedicineret med receptpligtig medicin, og under udtrapningen blev opioidbehandlingen reduceret med 10 % af døgndosis, hvilket er en vanlig strategi i udtrapning af opioider. Der var afvigelser med overforbrug, hvilket der blev handlet på og påtalt overfor din søn. Din søns manglende evne til at samarbejde medførte til sidst, at forløbet blev afsluttet, da han ikke overholdt de aftaler, der var indgået vedrørende udtrapningsplan. Behandlingssted 2 kunne derfor ikke længere påtage sig behandlingsansvaret.

Begrundelse

Vi henviser til ovenstående afsnit om omhu og samvittighedsfuldhed og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vi kan oplyse, at Alprazolam er et afhængighedsskabende lægemiddel i benzodiazepingruppen med et potentiale for misbrug. Lægemidlet er et beroligende lægemiddel, som anvendes til behandling af angst.  

Vi kan oplyse, at Oxycontin er et afhængighedsskabende lægemiddel i opioidgruppen med et potentiale for misbrug. Lægemidlet virker smertestillende, euforiserende og sløvende.

Lægemidlerne er derfor omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Det betyder, at en læge ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksom på, at der ved brugen kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Lægen skal forud for enhver ordination overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger, især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Der skal udvises særlig opmærksomhed ved ordination til patienter, som har særlig risiko for bivirkninger, herunder patienter der i forvejen behandles med afhængighedsskabende lægemidler, samt patienter der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug.

Lægen skal som udgangspunkt foretage en revurdering af indikationen ved hver receptfornyelse. Derfor skal en receptfornyelse foregå ved personligt fremmøde eller ved hjemmebesøg, og ikke ved telefon- eller e-mail-konsultation.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen. Du har blandt andet anført i dit partshøringssvar, at udtrapningen gik for hurtigt og ikke foregik i et tempo, hvor din søns krop kunne følge med.

Afklaring af, om din søn blev opfordret til at søge hjælp i et kommunalt misbrugscenter

Du har oplyst, at din søn ikke blev opfordret til at søge hjælp hos et kommunalt misbrugscenter.

I journalen står der, at din søn den 21. april 2023 blev informeret og vejledt om muligheden for behandling i et kommunalt misbrugscenter.

I journalen står der også, at din søn den 15. juni 2023 blev informeret om muligheden for misbrugsbehandling med Suboxone via ████████, som er et kommunalt tilbud for rusmiddelbehandling.

I journalen står der også, at din søn den 30. juni 2023 blev tilbudt henvisning til et kommunalt misbrugscenter. Din søn tilkendegav i forbindelse med konsultationen, at han ville vende retur vedrørende dette.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at din søn blev informeret og vejledt om muligheden for behandling i et kommunalt misbrugscenter.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i anæstesiologi P3 for behandlingen. 

Vi har lagt vægt på:

• at din søn ved henvendelsen til Behandlingssted 2 blev estimeret til at have et dagligt misbrug på ca. 300 mg Oxycontin og 4 mg Alprazolam. Nedtrapningsplanen blev iværksat således, at det blev planlagt, at din søn skulle nedtrappe Oxycontin 30 mg om ugen og senere udtrappes af Alprazolam.

Oxycontin er et syntetisk fremstillet opioid. Der er høj risiko for toleransudvikling, hvilket betyder, at der skal indtages højere og højere doser for at give den samme smertestillende eller euforiserende virkning. Dette kan indtræde allerede efter få uger.

• at speciallæge P3s nedtrapningsplan for din søns Oxycontinmisbrug var sundhedsfaglig forsvarlig. Det skyldes, at speciallæge P3 planlagde en reduktion på 5-10% om ugen, hvilket er inden for den generelle anbefaling om udtrapning af afhængighedsskabende lægemidler. Det ikke er uforsvarligt at foretage en langsommere nedtrapning, såfremt dette er nødvendigt på grund af individuelle behov.

Sundhedsstyrelsens generelle anbefaling om nedtrapning af afhængighedsskabende lægemidler er en reduktion på 5-10 % om ugen. For udtrapning af opioider er anbefalingen en reduktion på 10-20 % om ugen, dog under hensyntagen til individuelle behov hos patienten.

• at din søn havde et omfattende blandingsmisbrug og havde været forsøgt udtrappet tidligere uden held. Det var på den baggrund relevant, at speciallæge P3 i forbindelse med udarbejdelsen af nedtrapningsplanen tog hensyn hertil og planlagde en langsommere udtrapning end 10-20% om ugen.  

• at det var relevant at nedtrappe din søns forbrug af Oxycontin før nedtrapningen af Alprazolam. Det skyldes, at benzodiazepin, hvilket Alprazolam er, kan lindre opioidabstinenser, det vil sige abstinenserne fra nedtrapning af Oxycontin.

• at det var relevant, at speciallæge P3 undlod at udtrappe Alprazolam og Oxycontin samtidigt. Det skyldes, at en samtidig nedtrapning med høj sandsynlighed ville have medført, at din søn ikke ville følge nedtrapningsplanen (patientcompliance) og ville have afbrudt behandlingen på grund af abstinenser. Det var således relevant at nedtrappe ét lægemiddel ad gangen for at øge chancen for et vellykket nedtrapningsforløb.  

• at speciallæge P3 ordinerede Oxycontin på en sådan måde, at din søn ved hver ordination fik medicin nok til en uge, idet hun alene udskrev én recept ad gangen. Dette var forsvarligt, idet der var planlagt ugentlig opfølgning, og der i forbindelse hermed blev afholdt et medicinregnskab. Speciallægen gjorde det derved muligt at kontrollere og følge op på din søns misbrugsbehandling.

• at den medicinske behandling på baggrund af ovenstående var sundhedsfaglig forsvarlig. Det skyldes, at de ordinerede mængder var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger i forbindelse med udtrapning af et opioid, og din søn blev således ikke overmedicineret. 

• at der blev fulgt tilstrækkeligt op på, om din søn fulgte den planlagte nedtrapningsplan. Det skyldes, at din søn ugentligt var til konsultation, hvor hans medicinbeholdning blev kontrolleret. Speciallæge P3 sikrede således, at der skete opfølgning i overensstemmelse med den nedtrapningsplan, som var aftalt indledningsvist. 

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at din søns behandlingsforløb blev afsluttet den 30. juni 2023. Det skyldes, at din søn ikke overholdt den aftalte nedtrapningsplan, hvilket var en forudsætning for, at hans misbrugsbehandling kunne varetages af speciallæge P3.

• at din søn i behandlingsforløbet og ved afslutningen af behandlingsforløbet blev informeret og vejledt om muligheden for misbrugsbehandling i kommunalt regi. Dette var relevant, idet din søn havde et medicinmisbrug, som med fordel kunne varetages i et kommunalt misbrugsbehandlingstilbud. 

• at din søn samlet set modtog en relevant og tilstrækkelig behandling for sit medicinforbrug. Det skyldes, at der blev planlagt en forsvarlig nedtrapningsplan, blev fulgt op på om din søn fulgte nedtrapningsplanen, og at din søn blev afsluttet, da det ikke længere var forsvarligt at varetage hans misbrugsbehandling.

Speciallæge i anæstesiologi P3 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn i perioden fra den 21. april til den 30. juni 2023 hos Behandlingssted 2.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

• Afsnit 2.2.1 om fordele, ulemper og risikogrupper
• Afsnit 2.3 om substitutionsbehandling