Mangelfuld receptkontrol af Bonyl til barn under 2 år

Kritik

Afdelingslæge P1 (aut. ID ██████████) fra Afdelingen for Børn og Unge, Hospital A får kritik for behandlingen den 29. maj 2025.

Kritik med indskærpelse

Farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek (fødselsdato 27. marts 1977) fra Apotek 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 30. maj 2025.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din datter ikke fik en korrekt behandling af afdelingslæge P1 på Afdelingen for Børn og Unge, Hospital A, den 29. maj 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at din datter fik en recept på ”60 ml Bonyl efter behov, højest 2 gange dagligt”, da dette var for høj en dosis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 29. maj 2025 blev din datter på 1 år og 9 måneder og en vægt på 12 kg tilset af afdelingslæge P1 fra Afdelingen for Børn og Unge, Hospital A. Din datter blev tilset, da hun havde haft flere opkastninger efter en længere periode med sygdom, med både influenza og skoldkopper. Din datter havde kastet op to gange samme aften og havde været i kortvarig behandling med penicillin. Afdelingslægen lavede en objektiv undersøgelse af din datter og vurderede, at hendes tilstand skyldtes virus. Du anmodede om stikpiller med Voltaren, som smertestillende. Afdelingslægen ordinerede i stedet Bonyl 5 mg/kg maksimalt to gange dagligt. I blev vejledt om symptomer, der kunne begrunde fornyet henvendelse, hvorefter din datter blev udskrevet. Afdelingslægen medgav jer to sprøjter med Bonyl indeholdende hver 2,4 ml.

Det fremgår af en receptkvittering fra Apotek 1 af den 30. maj 2025 for udleveringen af Bonyl, at dosisanvisningen på recepten var 60 ml efter behov, højst 2 gange daglig.

Du har oplyst, at din datter få timer efter at have fået 50 ml Bonyl virkede klagende, grædende og urolig, hvorefter I læste indlægssedlen og opdagede, at hun havde fået en for høj dosis. Hun blev herefter bragt med ambulance til behandling for medicinforgiftning.

Afdelingslæge P1 har oplyst, at hun ved konsultationen oplyste jer om, at I skulle give Bonyl i en dosis på 5 mg/kg med 12 timers mellemrum. Hun har oplyst, at hun medgav jer to sprøjter med Bonyl indeholdende hver 2,4 ml, svarende til 5 mg/kg, sådan at I først skulle på apoteket og afhente recepten i almindelig åbningstid. Afdelingslægen har videre oplyst, at hun lavede en fejl ved udarbejdelse af recepten, da hun kom til at skrive 60 ml i stedet for 60 mg, hvilket også var i strid med det, hun havde oplyst jer om. Afdelingslægen har oplyst, at hun er ked af fejlen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at din datter fik en recept på ”60 ml Bonyl efter behov, højest 2 gange dagligt”. Det skyldes, at dette var for høj en dosis, da der burde have stået 60 mg, svarende til en dosis på 2,4 ml.

Den omstændighed, at afdelingslæge P1 lavede en tastefejl ved udfyldelse af recepten og havde anført den rette dosis i journalen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen ikke var kritisabel. Det skyldes, at en læge skal udvise fornøden omhu og samvittighedsfuldhed ved udarbejdelse af en recept. Dette gælder ikke mindst, når der er tale om et præparat, der skal gives til et barn. Der skal udvises særlig opmærksomhed, når der håndteres medicin til børn, blandt andet fordi dosis til børn adskiller sig væsentligt fra dosis til voksne.

Afdelingslæge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter i den 29. maj 2025 på Afdelingen for Børn og Unge, Hospital A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din datter ikke fik en korrekt behandling af farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek hos Apotek 1, den 30. maj 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at der ikke blev lavet en relevant og tilstrækkelig kontrol af din datters recept på Bonyl

• at der ikke blev givet mundtlig rådgivning ved ekspeditionen, herunder om risici ved medicinen.

Sagsfremstilling

Du har oplyst, at du den 30. maj 2025 afhentede en recept på Bonyl 25 mg/ml på Apotek 1 til din datter. Du har oplyst, at det fremgik tydeligt af etiketten på flasken, at doseringen var ”60 ml efter behov, højest 2 gange dagligt”.

Du har oplyst, at denne dosering er alt for høj til et barn på 12 kg, og at den anbefalede dosis burde have været omkring 2,5 ml pr. gang. Du har oplyst, at I fulgte dosisanvisningen på etiketten, og at I gik ud fra at etiketten og medicinen var kontrolleret og fagligt godkendt af apoteket. I gav din datter 50 ml, da hun ikke kunne samarbejde til at tage de sidste 10 ml. Du har oplyst, at hun få timer senere virkede klagende, grædende og urolig, hvorefter I læste indlægssedlen og opdagede, at hun havde fået en for høj dosis. Hun blev herefter bragt med ambulance til behandling for medicinforgiftning.

Det fremgår af en ekspeditionsliste fra Apotek 1, at du blev ekspederet af farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek.

Det fremgår af en receptkvittering fra Apotek 1 af den 30. maj 2025 for udleveringen af Bonyl 25 mg/ml, at dosisanvisningen på recepten var 60 ml efter behov, højst 2 gange daglig.

Det fremgår af Apotek 1s interne retningslinje for Recepthåndtering, pkt. c, at farmakonomer og farmaceuter foretager en farmakologisk kontrol af, at indikation, styrke, dosering samt antal må forventes at være efter receptudstederens ønske.

Farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek har oplyst, at han ved ekspeditionen af recepten overså nultallet i doseringen, og at det var en fejl, at han ikke kontrollerede recepten grundigere. Farmakonomen har oplyst, at han beklager den ubehagelige oplevelse, som hændelsen har medført, og at han tager det meget alvorligt.

Begrundelse

Vi behandler klager over apotekere, apoteksansatte farmaceuter, farmakonomer og farmaceutstuderende, der har gennemgået studieophold på apotek, selvom de ikke er autoriserede sundhedspersoner. Apotekspersonalet skal udføre deres opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om apotekerpersonalet har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Afklaring af, om du fik mundtlig rådgivning ved udleveringen

Du har oplyst, at du ikke fik mundtlig rådgivning ved udleveringen.

Vi lægger på baggrund af dine oplysninger til grund, at du ikke fik mundtlig rådgivning ved udleveringen, da farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek ikke har modsagt oplysningerne.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at farmakonomen handlede under normen ved ikke at lave en relevant og tilstrækkelig kontrol af din datters recept på Bonyl. Ved ekspeditionen af receptpligtige lægemidler skal der foretages en farmakologisk receptkontrol. Dette indebærer, at blandt andet angivelsen af styrke, dosering og anvendelsesområde skønnes at være korrekte og efter receptudstederens ønske. Farmakonomen burde have reageret på, at der på recepten var anført en dosis på 60 ml, hvilket er en unormalt høj engangsdosis til et barn. Desuden er Bonyl et lægemiddel, der sædvanligvis ikke anvendes til børn under 5 år. Farmakonomen burde derfor alene henset til det valgte lægemiddel, men også henset til den unormalt høje dosis, have kontaktet den ordinerende læge eller behandlingsstedet for at få bekræftet, at dosis var korrekt, og at lægemidlet kunne anvendes til et barn under 5 år

• at farmakonomen handlede under normen ved ikke at give mundtlig rådgivning ved ekspeditionen, herunder om risici ved medicinen. Ved ekspeditionen af receptpligtige lægemidler skal medicinbrugeren i fornødent omfang vejledes om lægemidlernes anvendelse med videre. Hvis farmakonomen havde vejledt om brugen af Bonyl i forbindelse med udleveringen af lægemidlet, kunne han have instrueret i den korrekte dosering af lægemidlet og have udleveret en passende engangssprøjte.

Farmakologisk kontrol ved ekspedition af medicin til børn kræver ekstra opmærksomhed. Til børn anvendes ikke standarddosering, men dosis udregnes specifikt i forhold til barnets vægt. Ved farmakologisk kontrol vil farmakonomen således spørge ind til barnets vægt og regne efter, om dosis er korrekt i forhold til normaldosis. Medicin til børn er ofte i flydende form og doseres i ml. Alt efter præparat og styrke, vil disse miksturer normalt doseres med få ml pr. dosis. Det gør det lettere at give medicin til barnet.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek ikke har lavet en tilstrækkelig farmakologisk kontrol og ikke har givet rådgivning om brug af et lægemiddel til et barn under 2 år, hvor lægemidlet ikke sædvanligvis anvendes til denne aldersgruppe, og hvor den angivne dosis var usædvanligt høj.

Farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter den 30. maj 2025 på Apotek 1.

Farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Mohamed Baker Ahmed Alseddeeks titel, navn og fødselsdato.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for farmakonom Mohamed Baker Ahmed Alseddeek at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1663 af 8. december 2025 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Disciplinærnævns virksomhed

• § 1, nr. 8

Bekendtgørelse nr. 816 af 24. juni 2024 om apoteker og sygehusapotekers driftsforhold

• § 12, stk. 1-4, om apotekspersonalets kompetencer m.v.
• § 13 om bemanding på apoteker og apoteksenheder

Bekendtgørelse nr. 827 af 24. juni 2024 om recepter og dosisdispensering af

lægemidler (receptbekendtgørelsen)

• § 61 om receptekspedition

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse