Manglende fejlsøgning af om tube var fejlplaceret

Der gives kritik til:

• akutlæge , , for behandlingen den 4. september 2022.

Der gives ikke kritik til:

• afdelingslæge og ledende overlæge , , for behandlingen.

Det betyder, at akutlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at afdelingslæge og ledende overlæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af akutlæge , ved , den 4. september 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• iltslangen ikke blev placeret korrekt, idet den blev lagt i spiserøret
• akutlæge ikke opdagede, at iltslangen var anlagt forkert.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. september 2022 kl. 12:04 ankom en ambulance samt en akutlægebil fra med akutlæge til 86-årige s hjem. Der ankom videre en ambulance.

var blevet fundet ukontaktbar på jorden udenfor. Akutlæge foretog en vurdering af luftveje, vejrtrækning, blodomløb, neurologi og eksponering (ABCDE-undersøgelse). Akutlæge vurderede, at havde problemer med luftveje, vejrtrækning og at han neurologisk var rodende, råbende og ukontaktbar.

havde opkastning og vedvarende opkastningsbevægelser. s iltmætning faldt til 67 %, hvorefter han blev intuberet med iltslange i luftrøret og tuben blev fikseret. Iltmætningen faldt yderligere kortvarigt til 40 %, hvorefter den rettede sig til cirka 80%.

Kl. 13:05 blev overleveret til . Det fremgår af klagen, samt af det medsendte journalmateriale fra det efterfølgende forløb, at efter overlevering på hospitalet fik konstateret, at iltslangen var fejlplaceret i spiserøret.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af en udtalelse fra akutlæge , at blev intuberet glat med videolaryngoskop, og at hun så tuben passere ned. Det fremgår videre, at kapnografen, som måler kuldioxid-indholdet (CO2) i udåndingsluften ikke virkede, og at hun på baggrund heraf valgte at kontrollere tubens beliggenhed med stetoskopi og at dette blev gjort flere gange. Det fremgår videre, at hun berørte brystkassen (manuel palpation af thorax) som hævede sig normalt, og at hun videre foretog visuel vurdering. Det fremgår videre af udtalelsen, at akutlæge foretog en afvejning af ikke at skifte til lægebilens Zoll debrillator, da det var af stor prioritet at komme hurtigt på hospitalet.

På baggrund af akutlæge s oplysninger og idet de stemmer overens med sagens øvrige materiale, lægger Disciplinærnævnet ovenstående fra hendes udtalelse til grund.

Det fremgår videre af udtalelsen fra akutlæge at tuben blev lagt i luftrøret kl. 12.30, og at nogle minutter efter ankomst til hospitalet fik konstateret at tuben var i spiserøret, og at displaceringen ikke kan tidsfæstes, men at han først fik hjertestop efter flytning. Det fremgår videre, at efter ankomst til hospitalet både blev flyttet fra båre til leje, og at der blev forsøgt anlæggelse af sonde i mavesækken, inden det blev konstateret, at tuben var displaceret, og at begge var procedurer, hvor der var risiko for displacering.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• det fremgår af journalen, at var svært cirkulatorisk og respiratorisk påvirket ved ankomst til hospitalet, og dette blev korrigeret ved omintubation. ankom med langsom egen-respiration, og da han blev bedøvet på hospitalet og relakseret fik han hjertestop, idet vejrtrækningen blev hæmmet. Iltmætningen steg til 98% efter omintubation, mens den præhospitalt havde været mellem 60-80%. Såfremt tuben først havde skubbet sig over i maven i forbindelse med modtagelsen på hospitalet, har det formodningen imod sig, at ville have været så respiratorisk påvirket som han var ved ankomst. Minutter efter omintubering til luftrøret på hospitalet, steg s iltmætning til over 90 og cirkulationen stabiliserede sig.

Disciplinærnævnet lægger på baggrund heraf til grund, at displaceringen af tuben skete før ankomst til hospitalet.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere akutlæge for følgende dele af behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• akutlæge iværksatte relevant behandling for at sikre s luftveje, vejrtrækning og cirkulation. Der blev anvendt korrekt ABC-tilgang, og der blev givet relevante lægemidler i korrekt dosering. blev intuberet med en oral tube størrelse 8, assisteret med et videolaryngoskop og tuben blev fikseret i overensstemmelse med sædvanlig praksis.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at akutlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indledende behandling af den 4. september 2022 ved .

Disciplinærnævnet vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere akutlæge for undersøgelse af om tuben var placeret korrekt efterfølgende.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• akutlæge ikke kontrollerede tuben i luftrøret på tilstrækkelig vis. Det kan være fyldestgørende med en visuel iagttagelse af tuben ned i luftrøret og stetoskopi af brystkassen, såfremt der er CO2 i udåndingsluften, og såfremt en patient i øvrigt retter sig. Dog skal der være skærpet opmærksomhed på tubens placering, når der ikke kan bekræftes CO2 i udåndingsluften, da en displacering eller fejlplacering medfører iltmangel og deraf en akut livstruende tilstand. Der blev ikke opnået verificering af tubens placering i luftvejene ved en såkaldt end-tidal CO2 måling, da værdien herfor var nul i hele det præhospitale forløb, hvilket blev tilskrevet, at CO2 modulet ikke virkede.
• s iltmætning var meget lav efter intubationen på 75-80%, og der var kraftigt faldende blodtryk til under 50 systolisk. Akutlæge burde have sikret tubens placering, da der altid er risiko for at den displacerer sig, når man roterer, flytter og transporterer patienten. I s tilfælde, hvor der ikke var CO2 i udåndingsluften, samtidig med faldende iltmætning trods behandling og svært påvirket cirkulation, burde der være stor opmærksomhed på tubens placering. Såfremt der både er CO2 på nul, dårlig respiration, og svigtende cirkulation, er normen for sædvanlig praksis at revurdere luftvejen. Det findes på baggrund heraf kritisabelt, at akutlæge ikke forsøgte at fejlfinde årsagen til manglende CO2 foruden at vurdere fejl i CO2 modulet, ved fx at skifte CO2 slange, skifte monitor, forsøge at omintubere, laryngoskopere med video igen, eller bruge ultralyd for at kigge efter lung-sliding.
• det ikke var tilstrækkeligt, at akutlæge undersøgte tubens placering med stetoskopi og observation af brystkassens bevægelser, da dette ikke med 100% sikkerhed kunne verificere tubens placering, da der kan være resonans, så lyden forskydes fra mave til lunger eller hvis brystkassen hæver sig grundet udspilet mavesæk. Allerede derfor burde have undersøgt, om s tilstand kunne skyldes fejlplacering af tuben, da han fremstod med utilstrækkelig genopretning af iltmætning og CO2 efter intubering, hvilket burde have ledt til fejlsøgning og eventuel omintubering.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at akutlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. september 2022 ved .

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge og ledende overlæge fra , den 4. september 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• der blev anlagt en sonde, som blev placeret i spiserøret, da det ikke blev undersøgt, om iltslangen var placeret korrekt.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

ankom efter behandling ved til Akutafdelingens Traumecenter, , da han havde været vanskelig at ventilere og havde langsom egen-respiration. De involverede læger til traumekaldet var afdelingslæge og ledende overlæge fra afdelingen .

blev suget i svælget, blev omintuberet og fik anlagt en sonde. Der skete en hurtig nedgang i iltmætningen, lav puls, og for lavt blodtryk.

fik kortvarigt hjertestop, og der blev givet 1 mg adrenalin intravenøst og opstartet hjertemassage, hvorefter han blev stabiliseret. Det blev opdaget, at iltslangen var placeret i spiserøret og den blev omplaceret. Han blev efterfølgende indlagt på en intensiv afdeling.

Begrundelse

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• afdelingslæge modtog en kritisk syg patient med svært påvirkede vitalparametre. Afdelingslægen var opmærksom på s manglende CO2 i udåndingsluften og opstartede fejlfinding, skift af CO2 slange, røntgenundersøgelse af lunger, sugning i luftveje, stetoskopi, og dybere bedøvelse og afslapning af med medicin. Hans tilstand blev forværret af medicinen, da s egen vejrtrækning blev taget ud af funktion af lægemidlerne, og afdelingslægen tilkaldte en overordnet, ledende overlæge . Det var relevant at tilkalde en speciallæge, da der var tale om en kritisk syg patient, som ikke lod sig rette af de foretagne undersøgelser.
• det var tilstrækkeligt, at afdelingslæge formodede, at tuben var korrekt placeret og anlagde sonde, da han forsøgte at finde andre årsager til den dårlige iltmætning og skridende cirkulation. Han overvejede relevante differentialdiagnoser ved modtagelsen af , i form af opkast i luftveje, punkteret lunge, hjertestop, blodprop eller hjerneblødning.
• displacering af tuben altid skal overvejes ved manglende CO2 i udåndingsluften, men at tilstanden ved modtagelse i Akutafdelingens Traumecenter var så fremskreden, at det godt kunne skyldes manglende cirkulation og/eller den store luftfyldte mave. Overleveringen af var videre fra en anden speciallæge i anæstesi som havde foretaget behandling i næsten en time. Der var derfor sundhedsfagligt belæg for at opstarte andre undersøgelser, som ikke kunne foregå under den præhospitale håndtering, herunder også anlæggelse af sonde.

Den omstændighed at afdelingslæge ikke på et tidligere tidspunkt opdagede, at s iltslange ikke lå korrekt og at han anlagde en sonde, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Det er Disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslægen foretog en relevant behandling og foretog sundhedsfaglige vurderinger i overensstemmelse med normen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. september 2022 på .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere ledende overlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ledende overlæge blev tilkaldt, og han mistænkte på relevant vis displacering af tuben, da der ikke var CO2 i s udåndingsluft. Overlægen startede med at sikre luftveje og inspektion. Der blev ordineret videolaryngoskopi som bekræftede displacering, og blev umiddelbart herefter omintuberet.
• røntgenundersøgelse af brystkassen og stetoskopi er uspecifikke for tubens placering, men kan vise andre årsager til dårlig iltmætning. Det var derfor relevant at optimere CO2 i udåndingsluften simultant med andre undersøgelser for at optimere og forbedre s kritiske tilstand, da der ved en traumemodtagelse af kritisk syge patienter foregår flere undersøgelser sideløbende blandt flere faggrupper. Ledende overlæge reagerede hurtigt og relevant på den manglende CO2 i udåndingsluften.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at ledende overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. september 2022 på .

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed