Mangelfuld diagnostik af knude i bryst

Der gives kritik til:

• Overlæge A (aut.ID ), Radiologisk Afdeling, Sygehus, for behandlingen den 25. februar 2020.

• Overlæge B (aut.ID ), , Sygehus, for behandlingen den 11. maj 2020.

• Afdelingslæge C (aut.ID ), , Sygehus, for behandlingen den 11. maj 2020.

Det betyder, at overlæge A, overlæge B og afdelingslæge C ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge A, overlæge B og afdelingslæge C, Radiologisk Afdeling og , Sygehus, i perioden fra den 25. februar til den 11. maj 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev relevant og tilstrækkelig undersøgt på mistanke om højresidig brystkræft, herunder fik foretaget en nålebiopsi. 
• at blev fejldiagnosticeret og derfor ikke modtog tilstrækkelig og relevant behandling for højresidig brystkræft.  
• at der i forbindelse med operationen den 11. maj 2020 burde have været anlagt generel anæstesi (fuld bedøvelse) henset til indgrebets karakter. 

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

70-årige var henvist af egen læge til klinisk mammografi i et kræftpakkeforløb på mistanke om højresidig brystkræft, idet der var følt en knude perifert i højre bryst med lidt rødme. Den 25. februar 2020 blev undersøgelsen foretaget af overlæge A, Radiologisk Afdeling, Sygehus. Det blev beskrevet, at der ved røntgenbillederne sås en tæthedsgrad på 2, og nedadtil i højre bryst sås en 4 cm stor velafgrænset forandring i kanten af billedet, som i første omgang blev vurderet at have et godartet udseende. Der blev foretaget en klinisk undersøgelse, hvor der føltes en knude, og huden var varm. En ultralydsundersøgelse viste en 3 cm stor væskeansamling, og der blev taget en vævsprøve (finnålsbiopsi). Det meste var velafgrænset, men med lidt mere uregelmæssig udseende i dybden og med udseende af absces (ansamling af pus/en byld) eller et atherom (forstørret talgkirtel/talgknude). I højre side sås lymfekirtler, som blev tolket som reaktive. Der blev forgæves forsøgt punktering af væskeansamlingen, og det blev konkluderet, at det var et inficeret atherom, der ikke kunne tømmes med nål. Såfremt det skulle tømmes, måtte dette gøres med incision (skære hul på/et snit). Der blev anbefalet kontrol med i første omgang en ultralydsskanning, når s gener var forsvundet.  

Den 4. marts 2020 var til konsultation hos overlæge B, , Sygehus, efter henvisning fra egen læge. Der var aktuelt ømhed i højre bryst. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor der var mistanke om et inficeret atherom. Der blev ordineret antibiotisk behandling med Dicillin, og hun blev tilbudt en operation med henblik på fjernelse af atheromet i lokalbedøvelse. blev informeret om diagnose samt om, at såfremt det viste sig, at der mod forventning skulle være tale om en ondartet forandring, måtte det forventes, at der skulle foretages yderligere en operation.

Den 11. maj 2020 blev tilset inden operationen af afdelingslæge C, , Sygehus. Atheromet blev beskrevet som 4 x 5 cm og der var rødme på hele nedre del af brystet, og det blev vurderet uden fluktuation (ikke vurderet væskefyldt ved palpation/føling). Proceduren for operationen var fjernelse af atheromet i lokalbedøvelse. Overlæge B, som ordinerede operationen, blev tilkaldt med henblik på, om der skulle ske en ombooking til excision i fuld bedøvelse. Det blev vurderet, at fortsat kunne opereres i lokalbedøvelse via et bueformet snit. Ved operationen blev der fundet en proces og rødme i huden på hele nedre del af højre bryst, der var ca. 1,5 x 1,5 cm. Undervejs blev der lagt lokalbedøvelse, og narkosepersonale blev tilkaldt, da processen viste sig at være fastsiddende til underliggende muskel. Der blev givet 0,1 mg fentanyl (stærkt smertestillende middel) fordelt på et par doser, og indgrebet blev gennemført.

Det blev efterfølgende konstateret, at havde en kræftknude i sit højre bryst.

har i klagen oplyst, at knuden i højre bryst fejlagtigt blev vurderet som et atherom, selvom der var noteret ‘Obs tumor’ i journalen. Hun havde ingen andre tegn på inflammation, fx feber. Der burde have været udført en biopsi, hvorved brystkræft kunne have været afsløret langt tidligere. Forløbet var kritisabelt. Hun blev endvidere utilstrækkelig bedøvet ved operationen den 11. maj 2020.

Overlæge A har i en udtalelse til sagen oplyst, at der på mammografiscreeningen sås en rund velafgrænset forandring, som dog ikke var helt medfotograferet på grund af beliggenheden. På ultralydsskanningen var den ligeledes velafgrænset og med et homogent mørkt udseende. Den målte 3 cm. Fundet blev tolket som en godartet forandring foreneligt med en absces (byld) eller et atherom, og der blev derfor foretaget punktur af processen. Der blev udhentet lidt tyktflydende talgagtigt materiale, men processen kunne ikke tømmes ved nål, hvilket understøttede, at det formentlig drejede sig om et atherom. Det fremgik ikke, at det udhentede materiale blev sendt til mikroskopisk undersøgelse.

Overlæge A har i et partshøringssvar til sagen oplyst, at det i situationen blev vurderet, at der var tale om et inficeret atherom. Atheromer har ofte et mørkere udseende og har forbindelse til huden. Dette passer bedst på atheromer uden infektion. Hun fandt, at der var indikation for aspiration af muligt pus. Det materiale, der blev udtaget, lignede talg, og det var derfor ikke muligt at aspirere mere materiale. Hun havde vurderet, at efter sædvanlig praksis ved et inficeret atherom skulle henvises tilbage til den henvisende læge med henblik på antiobiotisk behandling.

Overlæge B har i et partshøringssvar oplyst, at han tilså den 4. marts 2020 og vurderede bulen i brystet som et inficeret atherom. Dette var ikke modent for incision. Han ordinererede dermed antibiotika i 10 dage og med fornyet kontakt ved manglende bedring eller forværring i tilstanden. Han blev tilkaldt den 11. maj 2020 af afdelingslæge C med henblik på, om operationen kunne udføres i lokalbedøvelse. Han noterede, at det formodede inficerede atherom var tiltaget i størrelse, og at området var mere rødt, hævet og ømt. Han anbefalede, at operationen kunne udføres i lokalbedøvelse, da der skulle udføres en incision.

Afdelingslæge C har i en udtalelse til sagen oplyst, at hun den 11. maj 2020 vurderede inden operationen for at se, om der var ændringer i højre bryst. Der blev fundet en mindst 4 x 4 stor fast proces i højre bryst. Der var klinisk tegn på, at der var tale om et simpelt inficeret atherom. Der var på ingen måde før operationen mistanke om indvækst i underliggende muskulatur, og hendes overvejelser gik derfor udelukkende på atheromet. Da der var tvivl om, hvorvidt indgrebet kunne foretages i lokalbedøvelse, blev den mere erfarne brystkirurg, der tilså i marts 2020, og som havde planlagt indgrebet, tilkaldt, og den operative plan blev fastholdt.

Afdelingslæge C har i et partshøringssvar oplyst, at den kliniske diagnose før operationen den 11. maj 2020 fortsat var, at det var et inficeret atherom. Der var dermed ikke indikation for yderligere undersøgelse/biopsi før operationen under henvisning til, at der havde været effekt af den antibiotisk behandling med bedring af tilstanden, men at infektionen efterfølgende var blusset op igen. Idet der klinisk ikke kunne påvises fluktuation inden operationen, og idet der ved incision ikke kunne påvises pus, blev der foretaget excision af processen.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet har til brug for sagens behandling indhentet og gennemgået billeddiagnostisk materiale fra den 25. februar 2020.

Radiologisk Afdeling:

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at billedmaterialet er teknisk tilfredsstillende og viser en velafgrænset og homogen knude af ukendt karakter svarende til det kliniske fund, og hvor ultralydsbillederne viser en ukarakteristisk proces på ca. 3 cm. Det er en proces med blandet centralt indhold omgivet af en ekkofattig zone, som kan opfattes som en væskebræmme, som er lidt dårligt afgrænset i dybden. Et atherom er oftest ultralydsmæssigt homogent og tydeligt væskefyldt med et lavt ekkoindhold (mørk farve ved ultralydsskanning). Der er tydelig huddække, og der demonstrereres ikke nogen forbindelse fra processen til hudoverfladen, som er typisk for et atherom. Der er endvidere let reaktive lymfeknuder i armhulen, som enten kan repræsentere en betændelsestilstand eller spredning fra en ondartet knude.
• at et inficeret atherom på 3 cm i brystet ofte vil medføre en ømhed i brystet, hvilket ikke fremgår var tilfældet hos . Videre er det ikke muligt af det udsugede materiale blot ved syn med sikkerhed at skelne mellem talg fra et atherom og nekrotisk materiale fra henfald i en kræftknude, hvilket burde have medført en mikroskopisk undersøgelse heraf.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at cellebilledet ved en mikroskopisk undersøgelse af udhentet materiale ved en nålebiopsi ofte kan give en indikation af, hvorvidt det er tale om et inficeret atherom eller henfaldne kræftceller, hvor der dermed kan mistænkes en ondartet kræftknude.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det er sædvanlig praksis at anvende en finnåls-biopsi, idet en finnål overvejende anvendes, når der er formodning om, at indholdet af fund er overvejende” flydende”. Afhængig af resultatet af det mikroskopiske svar foretages der herefter en vurdering af, om der skal foretages andre former for vævsprøver og undersøgelser. 

• at s kræftpakkeforløb ikke burde have været afsluttet, idet der ved den kliniske mammografi ikke var tilstrækkelig sikker dokumentation for entydigt at diagnosticere med et atherom, og idet det derved ikke kunne udelukkes, at forandringen var en kræftknude, idet en betændelseslignende tilstand i et bryst kan maskere en alvorlig tilstand som brystkræft. På baggrund heraf burde hun have været henvist i brystkirurgisk regi med henblik på yderligere vurdering, og der burde i et tværfagligt samarbejde have været planlagt behandling og kontrol af knuden, idet betændelseslignende tilstand i brystet primært bør være en specialistopgave og ikke overlades til behandling i almen praksis.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. februar 2020 på Radiologisk Afdeling, Sygehus. 

Afdeling:

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge B for behandlingen den 4. marts 2020.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at blev behandlet på relevant vis ved den kliniske konsultation. Hun havde aktuelt ømhed i sit højre bryst, og ved den objektive undersøgelse var der ikke beskrevet kliniske fund, som var uforenelige med de fund, der var beskrevet fra den forudgående kliniske mammografi og diagnosen inficeret atherom. På baggrund af denne diagnose blev der på relevant vis ordineret Dicillin mod infektion, idet tilstanden med et inficeret atherom ikke var operationskrævende på dette tidspunkt.   

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er sædvanlig praksis, at en brystkirurgisk læge henholder sig til resultaterne af den kliniske mammografi (mammografi, ultralydsskanning og føleundersøgelse) og den konkluderende diagnose herved, med mindre der er fund ved den aktuelle objektive undersøgelse, som ikke er forenelige hermed.

• at disciplinærnævnet på baggrund af sagens materiale ikke finder grundlag for at kritisere den lægefaglige vurdering med et operationsoplæg med anvisning af fjernelse af atheromet i lokalbedøvelse, uanset at det var inficeret på dette tidspunkt. På baggrund af undersøgelser og fund blev der foretaget en aktuel konkret vurdering heraf med forventning om, at den ordinerede infektionsdæmpende medicin ville medføre, at atheromet ikke længere var inficeret på operationstidspunktet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at et atherom ikke nødvendigvis skal fjernes (excision). Det kan være kurerende for en infektion at foretage udtømning for pus og talg af et inficeret atherom og herefter ikke foretage yderligere. Incision vil kunne foregå i lokalbedøvelse. Såfremt det vælges at foretage excision af et atherom, bør det foretages på et tidspunkt i en rolig fase, idet det ikke er sædvanlig praksis at foretage excision af et inficeret atherom. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. marts 2020 på , Sygehus.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge C for behandlingen den 11. maj 2020.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at operationen ikke burde have været igangsat i lokalbedøvelse uden forudgående nærmere sikker diagnose, idet det samlede kliniske billede af forholdene indikerede, at s knude ikke var et inficeret atherom. Ved den kliniske mammografi foretaget den 25. februar 2020 blev der anbefalet en kontrol med ultralydsskanning, når s gener var forsvundet. Hendes gener var forsat ikke forsvundet 2,5 måned efter debut med symptomer på en formodet infektion og efter behandling med infektionsdæmpende medicin. Der var fortsat en stor proces i brystet, og der blev beskrevet fortsat rødme/betændelse i bindevæv uden ødem (vækeansamling) af huden i hele nedre del af brystet til trods for den tid, der var gået. Derudover forelå der ikke forudgående biopsi til vurdering af en nærmere diagnose. På baggrund heraf og det forhold, at det kliniske billede, som tegnede sig på operationstidspunktet, ikke passede med den billeddiagnostiske vurdering, der var gjort 2,5 måned tidligere, burde der have været foretaget nærmere diagnostiske undersøgelser inden operation med henblik på et mere præcis og målrettet operationstilbud.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge C handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. maj 2020 på , Sygehus. 

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge B for behandlingen den 11. maj 2020.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at overlæge B, som forudgående havde tilset , herunder udarbejdet operationsoplægget, som konfererende læge ligeledes burde have vurderet, at der skulle foretages nærmere diagnostiske undersøgelser inden udførelsen af operationen med henblik på et målrettet operationstilbud. Der forelå ikke en forudgående biopsi til vurdering af en nærmere diagnose, hun var ikke yderligere ultralydsskannet som anbefalet, og forholdene burde have indikeret en mistanke om, at processen ikke var et inficeret atherom henset til den tid, der var gået siden den primære diagnostik, samt den aktuelle tilstand, som den fremstod lige inden operationen, og med en beskrivelse af knuden som 4 x 5 cm og uden fluktuation.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. maj 2020 på Brystkirurgisk Afdeling, Sygehus.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed