Patientens afslag på behandling burde journalføres

Der gives kritik til:

• Reservelæge (), Akutafdelingen, , for journalføringen den 16. august 2020.

Der gives ikke kritik til:

• Reservelæge , Akutafdelingen, , for behandlingen

• Speciallæge i ortopædkirurgi , Akutafdelingen, for behandlingen.

Det betyder, at reservelæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at reservelæge og Speciallæge i ortopædkirurgi udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge og speciallæge i ortopædkirurgi på Akutafdelingen, , den 16. august 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog tilstrækkelig undersøgelse af sin hånd henset til sine symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 16. august 2020 blev 31-årige undersøgt af reservelæge på Akutafdelingen, , efter henvisning fra lægevagten, på grund af hævelse og smerter i form af stød op gennem knoglerne i sin højre hånd efter en stivgørende operation i højre håndled primo juni 2020. s CRP (infektionstal) var i lægevagten målt til 80 mg/L.

Efter en objektiv undersøgelse, hvor der blev konfereret med speciallæge i ortopædkirurgi , blev der ikke fundet tegn til infektion, og hun blev sendt hjem med smertestillende medicin. Det aftaltes videre, at hun den efterfølgende dag skulle kontakte det hospital, hvor hun var blevet opereret med henblik på et videre behandlingsforløb.

Det fremgår af klagen, at efter et behandlingsforløb i andet sygehusregi fik udstedt medicin mod en infektion.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at reservelæge ikke foretog en tilstrækkelig undersøgelse af s hånd, idet han bl.a. ikke løftede op i gipsen til trods for gentagende forespørgsel herom.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra reservelæge , at det ikke var muligt at foretage en tilstrækkelig undersøgelse af s hånd, idet hun trak hånden til sig og afslog tilbuddet om en akuttid i en anden relevant afdeling på .

Det fremgår af et partshøringssvar fra , at hun ikke blev tilbudt en akuttid i en anden relevant afdeling på .

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og reservelæge om, hvorvidt det var muligt af fjerne gipsen for at foretage en tilstrækkelig objektiv undersøgelse.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at det var muligt at foretage en tilstrækkelig undersøgelse af s hånd. Videre finder Disciplinærnævnet ikke grundlag for at fastslå, at ikke blev tilbudt en akuttid i en anden relevant afdeling på .

Disciplinærnævnet har ved vurderingen af behandlingen lagt til grund, at reservelæge den 16. august 2020 forsøgte at berolige , forsøgte at få hende til at medvirke til en nærmere undersøgelse af hendes hånd og tilbød hende en akuttid i en relevant afdeling, hvilket hun afslog.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at der blev foretaget en objektiv undersøgelse den 16. august 2020, der viste hævelse omkring knoerne, men ingen rødme på de tilsete områder. Videre blev der ved et tilsyn under kanten af gipsen fundet normale hudomgivelser med undtagelse af en smule gullig væske ved den ene k-tråd (stabiliserende metaltråd) og ingen infektionslugt fra hånden.
  
  Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det er naturligt, at der efter et operativt indgreb opstår hævelse. Videre kan det oplyses, at de sædvanlige symptomer på opstået infektion er hævelse, rødme og varme over det inficerede område. Såfremt de nævnte symptomer er til stede, vil der sædvanligvis foretages blodprøver med infektionsparametre for at måle CRP (infektionstal). Da der ved operationstilfælde naturligt udvikles let til moderat hævelse, vil der i disse tilfælde være øget fokus på de øvrige symptomer.
  
  Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at CRP (infektionstal) kan være forhøjet over normen på 8 mg/L af flere årsager, herunder infektion. Der tilkommer typisk et forhøjet CRP efter en operation, men det må forventes at dette vil aftage seks uger efter operationen, hvorfor et tydeligt forhøjet CRP skal føre til øget opmærksomhed og mistanke til postoperativ infektion.

• at reservelæge ikke kunne gennemføre en tilstrækkelig undersøgelse af , idet hun trak hånden til sig og ikke ville medvirke til en fuldstændig objektiv undersøgelse. Reservelæge tilbød på den baggrund en akuttid i en relevant afdeling på , hvilket afslog.
  
  Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det kan være vanskeligt at vurdere en postoperativ infektion, hvorfor det kræver et fuldt indblik omkring det sted, hvor der er mistanke til infektion. Det kan hertil oplyses, at det ved et tilfælde med forbinding (gipsbandering) er nødvendigt at fjerne forbindingen under iagttagelse af relevante forholdsregler, som f.eks. immobilisering, for at foretage en fyldestgørende vurdering. Videre kan det oplyses, at der seks uger efter en stivgørende operation ikke vil være uoverstigelige forhold, der vil tale imod en fjernelse heraf.
• at det var relevant at bede rette henvendelse til det hospital, hvor hun var blevet opereret for at blive tilset akut og videre rette henvendelse til Akutafdelingen på ny ved forværring af sin tilstand.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 16. august 2020 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet bemærker dog, at afvisningen af den objektive undersøgelse og tilbud om relevant kontrol i en anden relevant afdeling ikke er journalført. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at journalen skal indeholde oplysninger om undersøgelser af patienten samt resultatet heraf.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen af , idet han ikke journalførte, at han ikke kunne gennemføre en tilstrækkelig undersøgelse af , idet hun trak hånden til sig, da det var relevant for behandlingen af den pågældende skade. Videre journalførte reservelæge ikke, at afslog en akuttid i en relevant afdeling på , hvilket tillige var relevant for behandlingen af den pågældende skade. Der er således tale om oplysninger, som var nødvendige og relevante for behandlingen, hvorfor disse burde være journalført.
  
  Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at oplysninger, som ændrer en undersøgelse og gør denne insufficient, skal indgå i journalen i forbindelse med undersøgelsen. Videre skal det oplyses, at tilbud om relevant kontrol, der afslås, ligeledes skal noteres i journalen i forbindelse med undersøgelsen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af , den 16. august 2020 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at det ud fra de oplysninger, reservelæge gav, var relevant, at speciallæge i ortopædkirurgi ikke fandt grundlag for at foretage yderligere, men derimod anbefale at tage kontakt til det sygehus, hvor hendes operation var blevet udført. Videre var det relevant i forbindelse med konfereringen at anbefale reservelægen at give råd om elevation af hånden samt bevægelse af fingrene med henblik på at afhjælpe hævelsen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i ortopædkirurgi handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 16. august 2020 på Akutafdelingen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold