Sygeplejerske får kritik for journalføring i praksis med speciel arbejdsgang

Der gives kritik til:

• sygeplejerske (aut. ID ), hos , for journalføringen den 11. september 2018.

Der gives ikke kritik til:

• sygeplejerske , hos , for behandlingen.

• speciallæge i gynækologi og obstetrik , hos , for behandlingen.

• praktiserende læge , hos , for behandlingen.

Det betyder, at sygeplejerske ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at sygeplejerske , speciallæge i gynækologi og obstetrik og praktiserende læge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske , speciallæge i gynækologi og obstetrik og praktiserende læge hos , den 11. og den 13. september 2018. 

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkeligt undersøgt og henvist til yderligere behandling henset til sine symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

på 65 år mødte den 11. september 2018 til konsultation hos sygeplejerske hos , da hun de sidste par dage havde haft smerter i sin højre side, herunder i lysken og maven. fik en tid til en ultralydsskanning af sit underliv den 13. september 2018.

Den 13. september 2018 blev ultralydsskannet af speciallæge i gynækologi og obstetrik hos , da hun havde smerter i underlivet.

Det fremgår af klagen, at efterfølgende fik konstateret tyktarmskræft.

Det fremgår af udtalelser fra sygeplejerske og speciallæge i gynækologi og obstetrik , at praktiserende læge havde givet instrukser i forbindelse med patienthåndteringen.

Det fremgår videre af en udtalelse fra praktiserende læge , at han var sololæge med mange patienter tilknyttet. Praktiserende læge har således beskrevet, at han havde tre sygeplejersker og en speciallæge i gynækologi og obstetrik tilknyttet sin praksis. Speciallæge i gynækologi og obstetrik hjalp, når det drejede sig om gynækologiske problemer. Arbejdsgangen foregik på den måde, at praktiserende læge tog sig af de akutte patienter, mens patienter med faste tider fik tid hos en sygeplejerske. I det tilfælde hvor der var behov for praktiserende læge s hjælp her og nu, indfandt han sig i sygeplejerskens konsultationsrum, hvor patienten var til stede for på den måde at bistå med løsning af problemet. Ellers blev de problemer, der kunne være og krævede praktiserende læge s involvering, taget op til middagskonference samme eller følgende dag. Hvad angår , blev praktiserende læge først opmærksom på hendes sygdom og forløb i forbindelse med klagen over behandlingen. Praktiserende læge har således oplyst, at han ikke selv har set eller har været involveret i s sygeforløb. Praktiserende læge har videre oplyst, at han har været ansvarlig for sygeplejerskernes tilgang til de problemer, de stødte på. Speciallæge skulle således, som anført, udelukkende tage sig af de gynækologiske opgaver.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at havde haft mavesmerter i nogen tid kombineret med et vægttab.

Det fremgår ikke af journalen, at ved konsultationerne den 11. og den 13. september 2018 oplyste, at hun både havde haft mavesmerter og et vægttab i nogen tid.

Det fremgår af speciallæge i gynækologi og obstetrik s udtalelse til sagen, at ved konsultationen den 11. og 13. september 2018 ved henholdsvis sygeplejerske og speciallæge i gynækologi og obstetrik ikke oplyste om, at hun havde haft mavesmerter i nogen tid, men alene mavesmerter i et par dage. oplyste heller ikke, at hun havde haft et vægttab.

Det fremgår videre af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun ved konsultationen den 11. september 2018 ikke blev gjort bekendt med, at havde haft et vægttab, hvilket hun ville have noteret i journalen, hvis dette havde været tilfældet. Det fremgår endvidere, at hun foretog en visitering i overensstemmelse med den mundtlige instruks, som var udstedt af praktiserende læge .

Der foreligger således modstridende oplysninger fra på den ene side og speciallæge i gynækologi og obstetrik og sygeplejerske på den anden side om, hvorvidt oplyste om mavesmerter i nogen tid kombineret med et vægttab. 

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at oplyste om at have haft mavesmerter i nogen tid kombineret med et vægttab, men alene oplyste om, at hun havde haft mavesmerter i et par dage. Disciplinærnævnet finder herudover grundlag for at fastslå, at sygeplejerske foretog en visitering på baggrund af den mundtlige instruks vedrørende visitering af patienter fra praktiserende læge .

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at en sygeplejerske ved en visitering (triagering) vurderer en patients almentilstand, oplagte sygdomstegn, graden af akut behandlingsbehov eller behov for akut supplerende lægelig vurdering på baggrund af den objektive undersøgelse samt systematiske udspørgen til symptomer
  
  
• at det således fremgår af sygeplejerske s udtalelse, at hun foretog en visitering af på baggrund af den mundtlige instruks, der var udstedt af praktiserende læge vedrørende visitering af patienter.
  
• at ved konsultationen den 11. september 2018 hos sygeplejerske oplyste, at hun havde haft smerter i lysken og højre side af maven i nogle dage.
  
• at patienter, der har mavesmerter, er hyppigt forekommende i en almen praksis, og derfor ikke er et symptom, der i sig selv bør vække mistanke hos sundhedspersonerne.
  
• at sygeplejerske foretog en relevant vurdering ved konsultationen den 11. september 2018, da hun besluttede at bestille en tid til til en ultralydsundersøgelse hos speciallæge i gynækologi og obstetrik to dage senere.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindeling anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2018 hos .

Disciplinærnævnet bemærker dog, at det fremgår af en udtalelse fra sygeplejerske , at sygeplejersken visiterede den 11. september 2018 på baggrund af en objektiv undersøgelse, herunder med en systematisk udspørgen til hendes symptomer på baggrund af en instruks fra praktiserende læge , men at dette ikke er journalført.

Journalføringen skal være i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, at autoriserede sundhedspersoner, herunder sygeplejersker har pligt til at føre patientjournal som led i deres virksomhed.

Det fremgår videre af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, litra a, b og f, at en journal skal indeholde en beskrivelse af årsagen til kontakten, hvilke observationer og undersøgelser, der er foretaget samt resultatet heraf og hvilken behandling, der blev planlagt og udført.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske for journalføringen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at sygeplejerske s notat var mangelfuldt, da der ikke var en beskrivelse af hendes objektive eller subjektive undersøgelser af .
  
• at det således ikke er muligt ud fra s notat at se, hvorvidt hun lavede en visitering af , som gjorde hende i stand til at vurdere, at s gener var af gynækologisk karakter, eller hvorvidt hun kunne udelukke andre, mere akutte tilstande. Det fremgår således ikke, hvorvidt selv stillede afklarende spørgsmål eller som minimum undersøgte for f.eks. smerter, udførte urin-undersøgelse for eventuel blærebetændelse eller målte hendes temperatur, blodtryk og puls.
  
• at en mere udførlig beskrivelse af s tilstand og symptomer var påkrævet, da sygeplejerske s notat skulle bruges som oplæg til speciallæge i gynækologi og obstetrik s ultralydsundersøgelse to dage senere.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske ikke handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 11. september 2018 hos .

Det fremgår af en udtalelse fra praktiserende læge , at speciallæge i gynækologi og obstetrik alene var ansvarlig for de gynækologiske problemstillinger i klinikken.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i gynækologi og obstetrik for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at speciallæge i gynækologi og obstetrik s opgave den 13. september 2018 bestod i at udelukke en gynækologisk sygdomsårsag i forhold til de symptomer, som havde præsenteret.
  
• at speciallæge i gynækologi og obstetrik den 13. september 2018 foretog en relevant og tilstrækkelig ultralydsundersøgelse af henset til den forelagte opgave og oplyste symptomer.
  
  
• at speciallæge i gynækologi og obstetrik ved sin ultralydsundersøgelse af ikke fandt betydende sygdomsmistanke, hvorfor der ikke var behov for, at blev henvist til videre undersøgelse.
  
  
• at speciallæge i gynækologi og obstetrik herudover efter disciplinærnævnets opfattelse ikke var ansvarlig for det videre patientforløb henset til opgavefordelingen i klinikken.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i gynækologi og obstetrik handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. september 2018 hos .

Det fremgår af bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp § 1, at delegation af sundhedsfaglig virksomhed kan ske til enhver medhjælp. Delegation til en medhjælp kan ske for en konkret patient eller for en afgrænset patientgruppe.

Det fremgår videre af bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp § 3, at lægen ved delegation af sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp, har ansvaret for at sikre, at medhjælpen er kvalificeret og instrueret i opgaven samt at føre tilsyn med opgavevaretagelsen.

Det fremgår videre af vejledningen om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, at ved delegation til en patientgruppe gælder, at lægen ikke på forhånd vurderer patienten, men at medhjælpen med baggrund i instruktion fra lægen egenhændigt varetager undersøgelse og evt. behandling af en af lægen defineret gruppe patienter.

Disciplinærnævnet vurderer endelig, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at praktiserende læge fik hjælp og aflastning i form af ansættelse af sygeplejersker, som så ved delegation kunne løse en række konkrete opgaver i dagligdagen for ham.
  
  
• at praktiserende læge som ejer af klinikken på behandlingstidspunktet var ansvarlig for at sikre rammerne for personalets faglige opgaveløsning, herunder ved delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Det gjaldt således den konkrete tilrettelæggelse af arbejdet i form af vejledning og instrukser, som eksempelvis spørgeramme og visitationskriterier til sygeplejerskerne til brug for deres dialog med de patienter, som henvendte sig til klinikken.
  
• at der normalt bør foreligge en skriftlig instruks, når en medhjælp varetager undersøgelse og evt. behandling af en patientgruppe. Kravet til, hvorvidt der bør foreligge en skriftlig instruks afhænger af klinikkens størrelse, således at det i mindre klinikker er tilstrækkeligt med mundtlig instruktion af medhjælp.
  
• at det således var relevant, at praktiserende læge havde givet en mundtlig instruks vedrørende sygeplejerskernes visitering af patienter, ligesom sygeplejersken havde mulighed for at rådføre sig med lægen i tvivlstilfælde enten direkte eller ved konference samme dag eller dagen efter.
  
  
• at det var var sundhedsfagligt forsvarligt, at praktiserende læge besluttede, at speciallæge i gynækologi og obstetrik som udgangspunkt alene havde ansvar for de gynækologiske problemstillinger, der optrådte i klinikken, men herudover ikke var decideret patientansvarlig for de videre patientforløb.
  
  
• at praktiserende læge i sin udtalelse har oplyst, at han ikke har været involveret i s sygdomsforløb, men at det er disciplinærnævnets opfattelse, at han som klinikejer i sidste ende måtte anses som den patientansvarlige læge.
  
  
• at praktiserende læge dog på baggrund af s præsenterede symptomer konstateret ved sygeplejerske og speciallæge s objektive undersøgelser ikke burde have foretaget sig yderligere med henblik på udredning eller behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. og den 13. september 2018 hos .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5, stk. 1 om autoriserede sundhedspersoners pligt til at føre patientjournal
• § 10, stk. 2 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed):

• § 1 om autoriserede sundhedspersoners mulighed for delegation af sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp
• § 3 om autoriserede sundhedspersoners sikring af medhjælps kvalifikation og tilsyn hermed

Vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed):

• 2.2.2 om rammedelegation til behandling af en defineret patientgruppe