Utilstrækkelig opfølgning overfor patient i lokalpsykiatrien

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014 i <****>, Region <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere ergoterapeut <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014 i <****>, Region <****>, da ergoterapeuten har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere ergoterapeut <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 5., 6., 11. og 19. december 2013 i <****>, Region <****>, da ergoterapeuten har overtrådt § 10 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014 i <****>, Region <****>, da sygeplejersken har overtrådt § 10 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014 i <****>, Region <****>, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling hos opsøgende psykoseteam, , Region , i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014.

Klager har blandt andet anført, at ikke modtog en tilstrækkelig behandling i form af samtaler, medicin, henvisning til værested og hjælp til at skabe en struktureret hverdag, og at dette til sidst medførte, at han afgik ved døden.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 15. november 2013 var sygeplejerske på hjemmebesøg hos , idet han af egen læge var blevet henvist til behandling hos det opsøgende psykoseteam, , Region .

Under besøget blev det oplyst, at i oktober 2013 havde været indlagt på afdeling efter en overdosis. Da han endvidere havde været hjemløs i månederne op til indlæggelsen, havde hans mor og stedfar taget ham hjem til sig ved udskrivelsen. Under opholdet hos moderen og stedfaderen havde fået mere struktur på sin hverdag, og moderen hjalp med at dosere og udlevere medicinen, så han ikke tog det hele på en gang. Aktuelt havde han stadig abstinenssymptomer, men havde tillært sig nogle strategier til at håndtere det.

oplyste, at han i 2009 havde været indlagt i ni måneder på grund af udtalt paranoia, og at han tidligere havde fået en behandlingsdom på 16 måneder. oplyste videre, at han siden indlæggelsen ikke havde haft misbrug af euforiserende stoffer, og at han ikke ønskede sig behandlet af kommunens misbrugscenter, idet man her alene ville give ham Metadon, og det ønskede han ikke. Han havde ikke noget dagligt alkoholforbrug, men kunne godt drikke massivt i løbet af en enkelt aften. Han blev sædvanligvis meget aggressiv ved indtagelse af store mængder alkohol. Endelig oplyste , at han havde konstante hørehallucinationer, men ingen vrangforestillinger. Han havde et ønske om at få tilknyttet en støtte-kontaktperson.

s aktuelle medicinske behandling var dagligt 20 mg Zyprexa, 60 mg Ritalin, 2 mg Alprazolam og 100 mikrogram Catapresan.

Den 22. november 2013 var sygeplejerske igen på hjemmebesøg hos . Der var taget initiativ til at søge fast støtte-kontaktperson hos kommunen, og det blev samtidig aftalt, at ergoterapeut , indtil dette blev gennemført, skulle komme hos ham med henblik på hjælp til de daglige rutiner. På baggrund af samtalen blev det konkluderet, at der ikke var øget selvmordsrisiko, og at var vågen og klar samt orienteret. Det blev endvidere noteret, at havde behov for hjælp til at styre sin medicin, når han få dage senere skulle flytte for sig selv i egen lejlighed.

Den 28. november 2013 var sygeplejerske og ergoterapeut på hjemmebesøg hos . Ved denne lejlighed blev den fremtidige administration af medicinen drøftet, og der blev lagt op til, at skulle afhente medicinen hos hjemmeplejen tre gange dagligt.

Begrundelse for afgørelsen

Den 2. december 2013 var til samtale med overlæge og sygeplejerske fra det opsøgende psykoseteam, , Region , idet der skulle tages stilling til den fortsatte behandling.

Overlæge konstaterede, at havde været kendt i det psykiatriske system siden 2004, og at han havde været indlagt flere gange, herunder som følge af selvmordsforsøg og overdosis. Under den seneste indlæggelse i oktober 2013 var der foretaget en revision af s sygehistorie, og de tidligere stillede diagnoser skizofreni og ADHD blev i den forbindelse frafaldet, således han aktuelt kun havde en misbrugsdiagnose.

oplyste, at han i en årrække havde hørt stemmer, og at der var tale om to stemmer, der talte til ham konstant. Det afhang af intensiteten i hans misbrug, hvor slemt han oplevede stemmerne. Han fik af og til også paranoide vrangforestillinger i form af oplevet forfølgelse. oplyste videre, at han ikke oplevede effekt af medicinen, men at han normalt tog den alligevel, dog undtaget de perioder hvor han samtidig havde et forbrug af amfetamin, idet medicinen havde en modvirkende effekt herpå.

Overlæge vurderede, at befandt sig i en hallucinatorisk psykotisk tilstand som følge af centralstimulerende stoffer. Der var ikke indikation for ADHD-medicin, men kunne få Zyprexa mod sine hørehallucinationer. Overlægen seponerede endvidere behandlingen med Alprazolam på grund af det samtidige amfetaminmisbrug. Endelig besluttede overlæge at behandle i det opsøgende psykoseteam, indtil ansøgningen om fast støtte-kontaktperson var på plads i kommunen. Herefter kunne han afsluttes og overgå til egen læge for så vidt angår kontrollen med den videre medicinering. Da ikke var interesseret i misbrugsbehandling, foretog overlægen sig ikke yderligere i denne henseende.

Overlæge fandt videre, at var relativt velsoigneret, vågen, klar, orienteret og med normalt stemningsleje og psykomotorik. Derudover vurderede overlægen, at han var indfølelig og uden formelle tankeforstyrrelser, og at han ikke fremtrådte forpint af stemmerne. Der var endvidere god kontakt og stabilitet i samtalen, og fremstod ikke psykotisk. Endelig vurderede overlægen, at der ikke var øget selvmordsrisiko.

Samme dag udarbejdede overlæge en behandlingsplan. Ifølge denne var behandlingsmålet at udvisitere fra det opsøgende psykoseteam efter etableringen af en bæredygtig socialpsykiatrisk indsats i form af tilkendelse af en fast bostøtte. Indtil udvisiteringen kunne afhente den ordinerede Zyprexa hos hjemmesygeplejersken to gange dagligt. Overlægen lavede ikke i øvrigt planer for egentlig videre behandling eller opfølgning.

Overlæge har i sin udtalelse af 6. maj 2015 til sagen anført, at det opsøgende psykoseteams primære opgave og fokus var at skabe kontakt til og alliance med , så han blev motiveret til at modtage den behandling på misbrugscentret, som blev vurderet nødvendig, og at den videre socialpsykiatriske opgave skulle løftes af kommunen.

Den 9. december 2013 noterede sygeplejerske , at hun flere gange siden lægesamtalen havde forsøgt at kontakte og hans mor med henblik på at aftale nærmere vedrørende medicinudleveringen. Det var imidlertid ikke lykkedes at få kontakt.

Der er ikke i journalen noteret yderligere kontakt mellem og det opsøgende psykoseteam i perioden fra den 10. december 2013 til den 3. marts 2014, hvor blev fundet afgået ved døden i sin lejlighed.

Sygeplejerske har sin udtalelse til sagen af 1. maj 2015 anført, at det opsøgende psykoseteam arbejdede som et udgående tværfaglige team, og at teamet bestod af en ergoterapeut, en socialrådgiver, overlæge og undertegnede. Sygeplejersken har videre anført, at det var overlæge , der som teamleder visiterede og fordelte de forskellige tværfaglige opgaver. Der var ikke standarder eller retningslinjer for hvem og hvilke opgaver den enkelte i teamet havde ansvaret for, men hver enkelt personale var ansvarlig for at udføre sin af overlægen delegerede opgave.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behandlingsansvaret for en patient ligger hos overlægen, indtil der har fundet en overdragelse sted til anden konkret behandlingsansvarlig myndighed, sundhedsperson eller lignende, eller at behandlingen vurderes at skulle afsluttes.

Sygeplejerske har videre anført, at hun ved konsultationen den 2. december 2013 fik uddelegeret opgaven med at kontakte hjemmesygeplejen for at informere dem om, at de fremover skulle dosere og administrere s medicin. På daværende tidspunkt var reglen, at patienterne først selv skulle betale, samt selv sørge for at afhente medicinen og overgive det til hjemmesygeplejen, som så overtog dosering og administrering for patienten. Sygeplejersken skulle endvidere informere s pårørende om, hvor medicinen kunne afhentes. Sygeplejersken forsøgte flere gange at kontakte og hans mor telefonisk for at oplyse, at medicinen var klar til at blive hentet. Der blev i denne forbindelse lagt flere beskeder på både s og moderens telefonsvarer. Da det ikke lykkedes at få kontakt informerede sygeplejersken ergoterapeut om det, og han forsøgte efterfølgende at få kontakt til . Sygeplejersken orienterede endvidere hjemmesygeplejen om, at opgaven fremover var overdraget til dem.

Sygeplejerske har i sin udtalelse af 26. september 2016 anført, at ergoterapeut deltog ved samtalen med den 2. december 2013, hvor sygeplejersken og overlæge ligeledes deltog. Efter samtalen blev ergoterapeuten udpeget som s case manager, indtil der var etableret kommunal bostøtte, hvilket betød, at han havde det fulde ansvar for patientforløbet, herunder medicineringen, indtil overdragelsen af til kommunen.

Ergoterapeut har i sin udtalelse af 14. august 2014 anført, at han var til stede i forbindelse med undersøgelsen og lægesamtalen den 2. december 2013, og at det blev aftalt, at han skulle forsøge at fastholde kontakten til , indtil ordningen om fast støtte-kontaktperson i kommunen var på plads. Det er videre anført, at han forsøgte at kontakte den 5., 6., 11. og 19. december 2013 med henblik på aftale om hjemmebesøg. Det lykkedes imidlertid ikke ergoterapeuten at komme i kontakt med .

Behandlingen ved overlæge

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge ved konsultationen den 2. december 2013 foretog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af , og at der på denne baggrund blev foretaget relevante vurderinger af hans tilstand samt på relevant vis blev lavet en medicinjustering.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at overlæge den 2. december 2013 burde have planlagt eller aftalt mindst én lægelig opfølgning inden viderevisitation til egen læge med henblik på vurdering af s tilstand og virkningen af medicinjusteringen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge burde have foretaget yderligere psykopatologiske vurderinger og en social funktionsvurdering med henblik på vurdering af, hvorvidt det var tilstrækkeligt, at den videre behandling blev forestået af s egen læge, eller om burde fortsætte hos det opsøgende psykoseteam.

Endelig er det disciplinærnævnets vurdering, at overlæge som behandlingsansvarlig indtil overdragelse havde fundet sted burde have sikret sig, at der blev fulgt op på situationen omkring .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014 i , Region .

Behandlingen ved sygeplejerske

Det var sygeplejerske s opgave at orientere hjemmesygeplejen om deres fremtidige ansvar i forhold til behandlingen af . Sygeplejersken har i den forbindelse oplyst, at hun informerede hjemmesygeplejen om, at opgaven fremover var overdraget til dem.

Det var endvidere sygeplejerske s opgave at orientere og hans pårørende om, hvor de kunne hente hans medicin. Sygeplejersken noterede den 9. december 2013, som tidligere anført, at hun flere gange siden lægesamtalen havde forsøgt at kontakte og hans mor med henblik på at aftale nærmere vedrørende medicinudleveringen. Det var imidlertid ikke lykkedes at få kontakt.

Der fremgår ikke yderligere af journalen omkring forsøgene på kontakt til og hans mor, eller hvordan og i hvilket omfang sygeplejerske orienterede hjemmesygeplejen om situationen. Videre fremgår det ikke af journalen, at sygeplejerske orienterede ergoterapeut om sine forsøg på opfølgende kontakt til familien.

Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan afklare omfanget af forsøg på kontakt til og hans pårørende samt hjemmesygeplejen. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske ikke på tilstrækkelig vis og i tilstrækkeligt omfang havde forsøgt at kontakte henholdsvis , hans pårørende og hjemmesygeplejen.

Det er hertil videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der kun blev lagt besked på telefonsvarerne, da der ikke blev opnået kontakt.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov mv.

Det fremgår således også af vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, at sygeplejersker har journalføringspligt, jf. bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra l og n, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013, at journalen skal indeholde nødvendige og relevante oplysninger om overflyttelser til videre behandling samt aftaler om og resultatet af opfølgning.

Videre fremgår det af samme bestemmelses stk. 3, nr. 4, at journalen i fornødent omfang skal indeholde oplysninger om plan eller aftale om videre opfølgning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske s information til hjemmesygeplejen om, at opgaven med s medicinadministration var overdraget til dem, udgør en sådan væsentlig information, at det burde have fremgået af journalen, hvilke og i hvilken form oplysningerne var videregivet, herunder også henset til, at det ikke lykkedes sygeplejersken at opnå personlig kontakt med eller hans pårørende.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det burde have fremgået af journalen, at sygeplejerske informerede ergoterapeut om sine forgæves forsøg på kontakt til og hans familie, idet der er tale om oplysninger af betydning for den videre opfølgning.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i , Region , i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014.

Disciplinærnævnet finder endvidere, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i , Region , i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014.

Behandlingen ved ergoterapeut

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ergoterapeut s bestræbelser på at opnå kontakt med og dermed følge behandlingsplanen af 2. december 2013 og aftalerne i denne relation var utilstrækkelige, idet der burde have været taget initiativ til flere forsøg på kontakt eller alternativt være forsøgt kontakt til andre personer eller myndigheder i s nærhed.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på s sygehistorie, oplysningerne om familiens engagement i hans behandling, og at der var taget initiativ til at få etableret en fremtidig ordning i kommunalt regi.

Det er ikke dokumenteret i journalen, at ergoterapeut forsøgte at tage kontakt til , men han har oplyst, at det skete i fire tilfælde i december 2013.

Det fremgår af § 5, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Videre fremgår det af bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra n, at journalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om resultatet af opfølgning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ergoterapeut burde have indført sine forsøg på kontakt til i december 2013 i journalen, idet der er tale om opfølgning i et behandlingsforløb.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at ergoterapeut handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i , Region , i perioden fra den 2. december 2013 til den 3. marts 2014.

Disciplinærnævnet finder endvidere, at ergoterapeut handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i , Region , den 5., 6. 11. og 19. december 2013.

ooo00ooo

Kommentarer fra  af den 6. maj 2015 og fra af den 1. maj 2015 samt den 26. september 2016 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.