Kritik til virksomhedsansvarlig læge for placering af akut udstyr

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 11. januar 2012 på Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge 1 for hans behandling af <****> den 11. januar 2012 på Sygehus 1, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere daværende virksomhedsansvarlig læge <****> for hans udvælgelse af udstyr til brug ved genoplivning og ved sin tilrettelæggelse af placeringen af dette udstyr, da behandlingen af <****> fandt sted den 10. og 11. januar 2012 på Sygehus 1, da speciallægen har overtrådt lov om virksomhedsansvarlige læger § 3, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge 2 for hans behandling af <****> den 10. januar 2012 på Sygehus 1, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygehjælper <****> for hendes behandling af <****> den 11. januar 2012 på Sygehus 1.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At speciallæge 2 ikke foretog en korrekt operation af den 10. januar 2012 på Sygehus 1.

Det er hertil anført, at blødningen, som opstod hos natten mellem den 10. og 11. januar 2012, kan skyldes manglende omhyggelighed under operationen. Det er videre anført, at det er en kendt komplikation til denne type operation, at der kan opstå indre blødning, som kan have fatale konsekvenser, hvis man ikke reagerer omgående på dem.

2. At der ikke blev foretaget korrekt observation af natten mellem den 10. og den 11. januar 2012 på Sygehus 1.

Det er hertil anført, at det vagthavende plejepersonale ikke foretog tilstrækkelige observation af , og at man ikke reagerede på hans oplysninger om, at han ikke kunne få luft eller på hans hoste, men først reagerede, da han var bevidstløs af iltmangel. Der blev heller ikke reageret på alarmklokken. Det er videre anført, at plejepersonalet burde have konsulteret en læge om de mulige årsager til s tilstand.

3. At genoplivningsforsøget af ikke blev foretaget på korrekt vis.

Det er hertil anført, at man burde have sikret s luftveje i stedet for at foretage hjertemassage, og at man burde have forsøgt at lave en nødtrakeostomi, men at personalet ikke kunne finde de nødvendige instrumenter til indgrebet. Derfor blev det først gjort af lægen fra akutbilen.

4. At daværende virksomhedsansvarlig læge ikke sikrede tilstrækkelig instruktion af personalet på Sygehus 1.

Det er hertil anført, at personalet ikke var tilstrækkeligt instrueret i at kunne håndtere komplikationer af den type, der opstod hos , herunder at der ikke var tilstrækkelig klare retningslinjer for tilkald af læge.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 11. november 2011 var til forundersøgelse hos speciallæge 2 på Sygehus 1, idet han havde nakkerygsmerter og først og fremmest smerter, som strålede ud til højre arm. Disse havde stået på gennem cirka 1 års tid. Han var elektrikeruddannet og havde tidligere haft arbejde, som havde været temmelig nakkebelastende. Der var smerteudstråling til højre overarm samt til højre hånds lange- og ringfinger (3. og 4. finger), og havde et dagligt forbrug af smertestillende medicin i form af Pinex og Ipren, og han havde haft enkelte sygedage.

På baggrund af en objektiv undersøgelse og resultatet af en MR-scanning foretaget den 29. august 2011 tilbød speciallæge 2 operation og informerede om denne samt om prognose og efterforløb. accepterede i princippet operationen, men der skulle tages telefonisk kontakt til ham, når CD-rom med scanningen forelå, samt meddele ham om den reelle operationsplan.

Den 22. november 2011 noterede speciallæge 2, at man havde modtaget scanningsbillederne, som dog var af meget dårlig kvalitet, og det, som billederne viste, rodkanalstenose på grund af uncovertebral artrose og diskusprotrusion, som var mest udtalt på venstre side, svarede ikke til, at overvejende havde højresidige symptomer. Han skulle derfor indkaldes til en ny MR-scanning af nakkerygsøjlen, inden der kunne tages ordentligt stilling til den videre plan.

Den 8. december 2011 var til svar på MR-scanningen hos speciallæge 2. Scanningen viste rodkanalstenose på begge sider på niveau C5/C6 og C6/C7 (de nederste af de ryghvirvler, der hører til nakkerygsøjlen), på sidstnævnte niveau mest udtalt på venstre side. Speciallægen fandt indikation for en såkaldt Smith Robinson spondylodese med MC+ bur på de to niveauer fra C5-C7 (stivgørende operation med indsættelse af bure i båndskiverne fyldt med knoglesubstitution (Nanobone)). blev i detaljer orienteret om operationen, risici, prognose og efterforløb og om, at operationen først ville blive foretaget i januar 2012. 

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 10. januar 2012 blev opereret af speciallæge 2, som lagde et snit på venstre side af s hals. Muskler og kar på halsen blev holdt til side, hvorved halsrygsøjlen blev frilagt. Herefter blev der foretaget røntgengennemlysning for at sikre, at man var på det niveau, der skulle opereres på. Båndskiverne (diskus) blev åbnet fortil og tømt for indhold. Rodkanalerne, hvor nerverne var i klemme, blev åbnet på begge sider, så nerverne kunne frigøres. Herefter blev knoglefladerne på enderne af ryghvirvlerne renset, og der blev indsat et bur, der blev fyldt med kunstknogle (Nanobone), og som fyldte hele rummet i båndskiven ud, og som skal vokse fast i de omliggende halshvirvler. Det blev sikret, at blødningen (hæmostasen) var stoppet og anlagt et dræn på forsiden af rygsøjlen, og den enkelte vævslag blev lukket hver for sig.

I forbindelse med operationen blev der givet antibiotika (Zinacef 1,5 gram), og der skulle gives yderligere 750 mg i.v. efter 8 + 16 timer, derefter ikke yderligere. Drænet på halsen skulle fjernes dagen efter, hvor der også skulle ske røntgenkontrol. kunne mobiliseres senere samme aften eller senest dagen efter, hvor der også skulle holdes udskrivningssamtale. Der skulle ske smertebehandling med Panodil og Tradolan, og han skulle anvende blød halskrave i 6 uger, når han var i aktivitet. Der skulle ske kontroller efter 6 uger, eventuelt 3 måneder og 1 år inklusiv røntgenkontrol.  

Det fremgår af udtalelse til sagen fra speciallæge 2, at operationen forløb ukompliceret. Hæmostasen blev sikret på sædvanlig vis. Der blev lagt serviet i såret, og da der ikke var nogen betydende blødning på servietten efter cirka 2 minutter, blev der foretaget sædvanlig kirurgisk lukning med indlæggelse af dræn, og der blev anlagt halskrave. blev efterfølgende tilset på opvågningen, hvor der var normal neurologisk status. Speciallægen var, da han forlod Sygehus 1, vidende om, at der var narkoselæge tilstede på sygehuset denne aften. Plejepersonalet orienterede mundtligt om observation af , og der forelå også skriftligt regime vedrørende postoperativ kontrol og behandling af patienter, som får foretaget cervikal spondylodese.

Det er på baggrund af operationsbeskrivelsen samt speciallægens udtalelse disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge 2 foretog operationen i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er en kendt komplikation til denne type operation, at der kan opstå blødning, hvilket sker i cirka ½- 1 % af disse operationer, dog yderst sjældent med dødelig udgang. Det er derfor vigtigt at observere patienten for begyndende tegn på afklemning af spiserør i form af synkebesvær og spytflåd, afklemning af luftrøret i form af vejrtrækningsproblemer eller symptomer på tryk på rygmarven i form af smerter i armene.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge 2 på relevant vis sikrede sig, at blødningen var stoppet ved operationens afslutning samt anlagde et dræn med sug for at fjerne eventuel senere opstået blødning. Den omstændighed, at der alligevel senere opstod en blødning hos , er efter nævnets vurdering ikke ensbetydende med, at speciallæge 2 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder således, at speciallæge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. januar 2012 på Sygehus 1.   

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det fremgår af skemaet vedrørende postoperativ pleje, at der kl. 22 var 50 ml i drænet, som havde fået anlagt under operationen. Han blev tilset af aftenvagten kl. 22, 23 og 23.30. Der var ømhed i halsen og ingen gennemblødning af forbindingen. Han blev mobiliseret til toilettet en gang.

I nattevagten var der tilsyn kl. 00.30, 1.00, 1.45, 2.00, 2.30 og kl. 3.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske og sygehjælper , at sygeplejersken tilså kl. 00.15, hvor han lå og småblundede med en brækpose i hånden, han benægtede at have kvalme, men lå og spyttede i den, da der var en del klar spytsekretion, han havde det OK bortset fra lidt synkesmerter. Sygeplejersken løftede halskraven, tilså forbindingen, som var tør. Drænet fungerede med 50 ml.

Kl. 1-1.10 tilså sygeplejerske , som sov. Han havde fri respiration. Cirka kl. 1.30 tilså sygehjælper , som sov. Kl. 2 tilså sygeplejersken ham, hvor han sov, og der var fri respiration.     

Kl 2.20 ringede , og sygehjælper besvarede kaldet. Han fik et glas juice og vand op. Han klagede over smerter i nakken og ville gerne have smertestillende medicin i venflon. Sygeplejerske knuste noget is, som hun tog med til , idet hun tænkte, at det kunne lindre lidt på irritationen i halsen. Hun tilbød Oxynorm for smerterne i nakken, men det ønskede han ikke og ville se an. Respirationen var fri, og der var ingen blødning.

Af privathospitalets instruks vedrørende lægetilkald fremgår det under pkt. 4, at efter dagens operationer er slut, det vil sige sent aften og nat, hvor patienter passes af plejepersonalet, tilkaldes den læge, der har opereret patienten, hvis der er behov for dette. Som oftest kan en telefonkonsultation afklare et eventuelt problem, men hvis det ikke er tilfældet, vil pågældende læge tilse patienten. Hvis det mod formodning ikke er muligt at komme i kontakt med den læge, der har opereret patienten, skal vagthavende anæstesilæge kontaktes. 

Det fremgår af udtalelse til sagen fra speciallæge 2, at han først blev orienteret, efter at var blevet behandlet af Falckambulance/lægeambulance. Der blev han ringet op på sin fastnettelefon. Der var ikke opkald fra Sygehus 1 på hans mobil.

Det fremgår videre af speciallægens udtalelse, at en hovedforholdsregel for personalet er at kontakte ansvarshavende speciallæge, så snart der er mistanke om komplikationer. Som det vil fremgå, havde haft hoste, og der var også gået spytflod i den umiddelbare postoperative periode. Var speciallægen blevet tilkaldt, kunne han have været på hospitalet i løbet af 15-20 minutter.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at retningslinjerne fra Sygehus 1 tilskriver, at patienter, som har gennemgået invasive procedurer i anæstesi, skal observeres systematisk med henblik på at identificere patienter, hvis’ tilstand hurtigt forværres, således at personalet kan gribe hurtigt ind og forebygge udvikling af alvorlige komplikationer. Systematisk observation indbefatter måling af vitale parametre, som er respirationsfrekvens, blodtryk, puls, temperatur, iltmætning og bevidsthed. Dette gælder for alt sygeplejefagligt personale i alle vagter og således også i forbindelse med observationen og plejen af . 

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at disse retningslinjer følger normen for almindelig anerkendt faglig standard på dette område.

Sammen med det partshøringssvar, som daværende virksomhedsansvarlig læge og chefsygeplejerske har indsendt på vegne af sygeplejerske , er også medsendt et bilag i form af en patientinformation fra afdeling , Sygehus 2, henvendt til patienter, der skal have foretaget en stivgørende operation af nakken (cervikal dese).

Disciplinærnævnet skal hertil bemærke, at der netop er tale om information henvendt til patienter og ikke en instruks til personalet. Efter nævnets opfattelse beskriver bilaget således ikke den nødvendige sygepleje i forbindelse med en sådan operation. I Sygehus 1s egne retningslinjer beskrives derimod frekvens og karakter af rutineobservation af indlagte patienter samt handlingsgrundlag ved kritisk forværring af patientens vitale parametre.

fik på intet tidspunkt, efter at have forladt opvågningen, målt vitale parametre som foreskrevet i retningslinjerne, og grundlaget for vurdering af hans tilstand var derfor mangelfuldt, og efter disciplinærnævnets vurdering handlede sygeplejerske derved under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende drænet er det ligeledes disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke er nogen dokumentation for observation af dette i skemaet fra nattevagten. Det burde dog have været dokumenteret, hvorvidt suget var aktivt og udseendet af det bortdrænede indhold, da det kan indikere, om en blødning er aftagende eller eskalerende alt efter, om der observeres frisk rødt blod, gammelt mørkt blod, serøs væske eller koalger. Hvis suget ikke var aktivt, vil en eventuel blodansamling have vanskeligere ved at rømmes fra det opererede område og således trykke på det omkringliggende væv med fare for at påvirke eksempelvis luftvejene.

Tillige burde sygeplejersken have spurgt ind til s smerter i nakken, som debuterede omkring kl. 2.20. På denne baggrund ville der have været mulighed for at afdække smerternes intensitet, lokalisering, hyppighed, karakter og dermed mulig årsag. Sammen med observation af vitale parametre og drænproduktionen kunne det have dannet grundlag for kontakt til speciallæge 2, inden der indtrådte forværring omkring kl. 2.55. Den omstændighed, at afslog at tage imod smertestillende medicin, kan efter nævnets opfattelse ikke alene føre til en sikker konklusion af, at smerterne var i den lette ende af skalaen som anført i partshøringssvaret. Smerter bør klassificeres på baggrund af en uddybende anamnese. Selvom smerter er en kendt del af en operationsforløb, både selve det kirurgiske indgreb og lejringen under operationen, bør der foretages observation af smerternes intensitet, lokalisering, hyppighed og karakter, så de forventelige smerter kan skelnes fra de utilsigtede smerter, som skyldes behandlingskrævende komplikationer.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet dermed samlet, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. januar 2012.

Vedrørende sygehjælper er det disciplinærnævnets opfattelse, at sygehjælperen i forbindelse med observation og pleje handlede i overensstemmelse med Sygehus 1s funktionsbeskrivelse for sygehjælper i nattevagt, og at sygehjælperen handlede i overensstemmelse med sit ansvars- og kompetenceområde.

Disciplinærnævnet finder dermed, at sygehjælper handlede faglig korrekt ved sin pleje og observation af den 11. januar 2012.  

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Cirka kl. 2.55 var sygehjælper på vej op på 1. sal og hørte en medpatient, der stod på gangen og kaldte på hjælp. Sygehjælperen så synke sammen ude på gangen, og hun kaldte på sygeplejerske , som løb op til , som sad foroverbøjet på knæene. Hun hjalp ham op og sagde, at han skulle ind på stuen. Idet de kom hen til sengen, sank sammen og faldt tværs over fodenden af sengen, hvor han lå på siden. Han var ukontaktbar og blåcyanotisk i ansigtet. Sygeplejersken gav straks 1 liter ilt på næsekateter. havde klart spyt i munden, som hun forsøgte at suge ud. Sygehjælper havde hentet akutudstyret, de fik ned på gulvet og startede straks hjertemassage.

Sygehjælper ringede 112, og sygeplejerske bad Falck komme hurtigt. Sygehjælper kaldte speciallæge 1, mens sygeplejersken fortsatte massagen. Speciallæge 1 ventilerede og ordinerede 1 ml adrenalin. Sygehjælper overtog hjertemassagen, mens sygeplejersken gav den ordinerede medicin, hvilket blev gentaget efter cirka 5 minutter. Der fortsattes med hjertemassage efter hjertestarterens anbefaling. Speciallæge 1 forsøgte forgæves at intubere . Falck ankom cirka kl. 3.15-3.20. Speciallæge 1 og narkoselægen fra Falck anlagde trakeostomi. På dette tidspunkt var s hals meget hævet, men ikke nogen væsentlig blødning, drænflasken var ¾ fuld. Efter anlæggelse af trakeostomien lykkedes det at ventilere med ilt (O2). Iltmætningen var 96, og pulsen var 61. Han blev kørt fra afdelingen cirka kl. 3.45.    

Det fremgår af speciallæge 1s notat fra den 11. januar 2012, at han blev tilkaldt akut, og at der var pågående hjertelungeredning, da han ankom til s stue. Det var svært/umuligt at blæse luft i med maske og Rubens pose. Hjertestarter var påsat, der blev ikke tilrådet stød, men givet 1 mg Adrenalin intravenøst, og speciallægen forsøgte intubation, men der var ingen oversigt. Falck og lægebil ankom, og i fællesskab blev såret klippet op, og der blev lagt en tube nr. 60 i s luftrør. Falck monitorerede initielt sinustarkykardi, men ikke følbar puls i lysker, hvorfor hjertelungeredningen blev fortsat. Der blev givet yderligere Adrenalin. Herefter fik egen rytme på omkring 150/minut med puls, og saturation på 92 %. Pupillerne var lysstive, men trak sig sammen cirka 1 mm, og senere 3 mm. blev overflyttet til Sygehus 3 kl. 3.45 med en kopi af journalen. Ligeledes blev cheflæge og speciallæge 2 orienteret. 

Det fremgår af akutlægens journal, at da akutlægen ankom til stedet, var primærambulancen lige ankommet. lå på gulvet og var uden vejrtrækning og cirkulation. Der var et monstrøst hæmatom cirkulært om halsen. Den tilkaldte anæstesilæge () havde forsøgt at intubere uden held. Der kunne ikke maskeventileres. Der blev givet hjertemassage. Cikatricen var ikke spaltet. Agraffer blev fjernet, og et stort hæmatom blev evakueret. Akutlægen forsøgte intubation uden oversigt. Med skalpel forlængede han cikatricen medialt. Luftrøret (trachea) blev opsøgt og åbnet med et tværsnit. Det blev udvidet digitalt, og en tube 6,5 mm blev placeret. Herefter kom der regelret CPR (cardio pulmonary resuscitation, det vil sige, at kunne ventileres samtidig med hjertemassagen). Efter 4 x 2 minutter (4 cykler) var der puls (ROSC, return of spontaneous circulation). Blodtrykket var 90/53. På grund af uregelmæssig hjerterytme (tarkykardi med VT løb) blev der givet Amiodaron, hvorefter der var svær forhøjet blodtryk (hypotension). Der blev korrigeret med volumen og adrenalin 0,05 mg x flere. rettede sig med hensyn til blodtryk, hjerterytme og iltmætning under transporten, men han havde fortsat dilaterede pupiller. Tuben blev trukket 2-3 cm, hvorefter iltmætningen steg til 100 %.

 

Under den efterfølgende indlæggelse på Sygehus 3 blev opereret med fjernelse af hæmatomet i operationsområdet. Scanning af hans hjerne viste dog svære skader, som var uoprettelige, og døde den 12. januar 2012.

Speciallæge 1 har i sit partshøringssvar af 17. maj 2015 oplyst, at han overnattede uden vagtforpligtelse på Sygehus 1 og blev tilkaldt af sygeplejerskerne til hjertestop. Fra han ankom til til lægebilens ankomst, gik der cirka 5 minutter. I denne periode skete der følgende: der var en sygeplejerske og en sygehjælper til stede. Den ene gik efter hjertestarteren, og den anden efter akuttasken. Speciallæge 1 forsøgte maskeventilation, og da akuttasken ankom, forsøgte han intubation. Samtidig bad han om at få en agraftang eller en nåleholder/saks, da dette ikke var i akuttasken. Han tilkendegav, at han skulle bruge et eller andet, som kunne bruges til at åbne cicatricen. Inden personalet kom med disse instrumenter, ankom lægebilspersonalet.

Det fremgår videre af speciallæge 1s partshøringssvar, at det var ham, der straks sagde til lægen fra lægebilen, at de måtte se at få spaltet cicatricen. Det var også ham, der foretog indgrebet. I fællesskab indlagde lægerne en tube direkte i luftrøret (trachea). Speciallægen er derfor så vidt enig i den korrekte behandling beskrevet af den sagkyndige, men da hjertestoppet skete på soveafdelingen, og da akuttasken var mangelfuldt udstyret, havde han ikke mulighed for at foretage den korrekte behandling, før han havde de nødvendige redskaber.

Disciplinærnævnet skal bemærke, at der af indholdsfortegnelsen for akuttaskerne, som er modtaget fra Sygehus 1 den 21. april 2015, er anført en saks, som således burde have været i akuttasken. Disciplinærnævnet har dog lagt til grund, at der ikke var en saks i akuttasken.

Ifølge speciallæge 1 gik der kun cirka 5 minutter, fra han ankom til , til akutlægebilen ankom.

Ifølge akutlægebilens journal ankom den til Sygehus 1 kl. 3.20.

Ved afgørelsen af sagen har disciplinærnævnet lagt vægt på oplysningerne i journalen, der generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Der kan dog være tilfælde, hvor disciplinærnævnet efter en konkret bevisafvejning finder, at det er overvejende sandsynligt, at oplysningerne i journalen ikke kan være korrekte. Dette har dog ikke været tilfældet i denne sag.

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter, at det kan lægges til grund, at akutlægebilen ankom til Sygehus 1 kl. 3.20, og nævnet har dermed lagt til grund, at speciallæge 1 var den eneste læge til stede hos , fra han blev tilkaldt af plejepersonalet kl. 2.55 til akutlægebilens ankomst kl. 3.20.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at situationer, som den speciallæge 1 befandt sig i, hvor patienten hverken kan maskeventileres eller intuberes (KIM/KIT-situation), er den værst tænkelige for en anæstesilæge. Derfor trænes denne situation, og det forventes, at alle anæstesilæger kender algoritmen for denne situation. Der var allerede kaldt hjælp via alarmcentralen, og næste skridt i algoritmen er at ventilere patienten med en tungeholder og to nasale airways, og såfremt det ikke lykkes, at ventilere patienten ved hjælp af en såkaldt larynxmaske eller i mangel på denne at placere endotracealtuben i svælget og blæse cuffen (den ballon, som sidder udenpå tuben, og som forsegler denne i luftrøret), en såkaldt TTIP (Tube Tip In Pharynx). Såfremt det herefter stadig ikke er lykkes at ventilere patienten, vil næste skridt være at udføre en nødcricothyreotomi, hvor man skærer et hul på forsiden af halsen og indfører en tube direkte i luftrøret.

Ud fra det tilsendte materiale fra Sygehus 1 vedrørende instrukser og udstyr må det konstateres, at der ikke var nasale airways, larynxmaske eller nødcricothyrotomiudstyr til rådighed for speciallæge 1 i den akutkasse, der blev hentet, selvom det er standardudstyr til behandling af en KIM/KIT-situation. 

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at hjertestop som i s tilfælde udløses af iltmangel (hypoksi) som følge af blødning fra operationssåret på halsen, som trykker på luftrøret og nerverne indvendig i halsen, så luften ikke kan passere. Når det er tilfældet, vil der være en synlig hævelse på halsen, allerede inden hjertemassagen påbegyndes. I sådanne tilfælde, hvor der er en fysisk årsag til respirationsstoppet, vil det være nødvendigt at evakuere blødningen ved at spalte operationssåret (cicatricen), det vil sige at fjerne agrafferne hurtigst muligt og udtømme blødningen for at lette trykket i halsen, der bevirker, at patienten ikke kan ventileres eller intuberes. I s tilfælde ville det ikke have været muligt at foretage en nødcricothyrotomi, før operationssåret var spaltet på grund af det monstrøse, cirkulære hæmatom, som er beskrevet i akutlægebilens journal.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at en speciallæge i anæstesiologi også må kunne forventes at kunne håndtere meget vanskelige situationer som den foreliggende, og derfor burde speciallæge 1 have forsøgt at spalte cicatricen og dermed fjerne den udløsende årsag til aflukningen af luftrøret hurtigst muligt. Det fremgår af akutlægebilens journal, at cicatricen ikke var spaltet, og at det først blev gjort efter akutlægens ankomst.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. januar 2012. 

 

 

 

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af § 1 i lov nr. 219 af 14. april 1999 om virksomhedsansvarlige læger, at loven omfatter sygehuse, klinikker m.v., hvor der foretages lægelig patientbehandling m.v., og som ikke ejes af offentlige myndigheder.  Af § 2 fremgår det, at den, der ejer et sygehus, en klinik m.v., som er omfattet af loven, skal udpege en virksomhedsansvarlig læge. Lægen skal arbejdsmæssigt have en sådan tilknytning til sygehuset, klinikken m.v., at lægen som virksomhedsansvarlig kan påse, at den sundhedsfaglige virksomhed, som udøves på sygehuset, klinikken m.v., udføres som foreskrevet i § 3. Den virksomhedsansvarlige læge skal have tilladelse til selvstændigt virke som læge.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 3, at den virksomhedsansvarlige læge er forpligtet til at påse, at den sundhedsfaglige virksomhed, som udøves på sygehuset, klinikken m.v., udføres i overensstemmelse med god faglig praksis og med de pligter, der i øvrigt er fastsat i lovgivningen for sundhedsfaglig virksomhed, herunder for lægers og andet sundhedspersonales virksomhed. Den virksomhedsansvarlige læges forpligtelser efter loven berører ikke andre sundhedspersoners selvstændige ansvar efter lovgivningen.

Sundhedsstyrelsen har oplyst, at det var , der var virksomhedsansvarlig læge på Sygehus 1 i perioden fra den 30. december 2011 til den 7. april 2013.

Det fremgår af partshøringssvar af 7. maj 2015 fra daværende virksomhedsansvarlig læge , at der i akutkasserne ganske rigtigt kun findes det beskrevne ”almindelige” intubationsudstyr, men at der var fordi, man havde valgt at opbevare det specielle udstyr til ”failed intubation” i ét skab på operationsafdelingen. Dette skab er tydeligt mærket, Det har man gjort, fordi situationen ”failed intubation” i langt de fleste tilfælde vil forekomme på operationsstuerne i forbindelse med indledningen af anæstesi. I dette skab findes alt det udstyr, som den sagkyndige efterspørger og mere til som tidligere beskrevet.

Det fremgår videre af læge s partshøringssvar, at Sygehus 1 jo er et lille sted. Skabet med det nævnte udstyr findes knap 40 meter fra det sted, hvor den ulykkelige tildragelse fandt sted, og den næste af stedets tre akutkasser fandtes cirka 50 meter derfra.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at udstyret var placeret således, at anæstesilægen i situationer som den foreliggende, som opstod uden for operationsstuerne, ikke havde mulighed for at udnytte sine kompetencer til avanceret luftvejshåndtering. Som minimum bør der være udstyr til en KIM/KIT-situation, som består af nasale airways, intubationslarynxmaske og et sæt til nødcricothyreotomi, som er udstyr, som alle speciallæger i anæstesiologi bør kunne anvende.

Det er ligeledes disciplinærnævnets vurdering, at akutkassen skulle hentes under alle omstændigheder, da den ud over det almindelige intubationsudstyr også indeholdt medicin til behandling af hjertestop. I en maksimalt stresset situation bør udstyret være samlet ét sted, så det er umiddelbart tilgængeligt, når der er brug for det.

Endvidere er det disciplinærnævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke forefindes en agraftang i akutkassen, idet en agraftang bør være umiddelbart tilgængelig, når huden er lukket med agraffer, og patienten er opereret på halsen, hvor en blødning kan være fatal. Nævnet har bemærket, at det fremgår af instruksen for cervikal dese pkt. 4.6., at patienter får en agraftang med hjem, så egen læge kan fjerne agrafferne, så sådanne tænger er til rådighed på hospitalet.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at daværende virksomhedsansvarlig læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udvælgelse af udstyr til brug ved genoplivning og ved sin tilrettelæggelse af placeringen af dette udstyr, da behandlingen af fandt sted den 10. og 11. januar 2012.   

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 3. og 7. december 2014 og 13. januar 2015, samt kommentarer fra speciallæge af den 7. maj 2015, sygeplejerske af den 13. maj 2015, sygehjælper af den 13. maj 2015 og speciallæge 1 af den 17. maj 2015 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.