Klage over utilstrækkelig information forud for ordination af benzodiazepin

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 14. til den 16. februar 2011 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 14. februar 2011 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt sundhedslovens § 15 jf. § 16.

Klagen

Der er klaget overfølgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos speciallæge i psykiatri i perioden fra den 7. februar til den 9. marts 2011.

Det er blandt andet anført, at var i behandling for en angstlidelse. Det er videre anført, at speciallæge iværksatte medicinsk behandling med præparatet Rivotril på trods af, at havde oplyst, at hun to gange tidligere havde været igennem nedtrapningsforløb på grund af afhængighed af benzodiazepiner, idet hun let blev afhængig af medicinen.

2.       At ikke modtog en tilstrækkelig information om præparatet Rivotril forud for iværksættelse af den medicinske behandling den 14. februar 2011.

Det er hertil blandt andet anført, at ikke blev informeret om, at der ved Rivotril var tale om et lægemiddel, der tilhører gruppen af benzodiazepiner. Det er videre anført, at ikke blev tilstrækkeligt informeret om præparatets virkning og bivirkninger, herunder at der var en risiko for at udvikle afhængighed.

Begrundelse

Indledende oplysninger

var kendt med en angstlidelse og en vedvarende smertetilstand samt en blandet personlighedsforstyrrelse.

havde været forsøgt behandlet både med psykoterapi og medicin, ligesom hun tidligere havde været til afvænning for forbrug af benzodiazepiner og havde været henvist til psykiatrisk skadestue på grund af en atypisk svær depression.

Den 26. oktober 2010 blev af egen læge henvist til psykiatrisk behandling på grund af generaliseret angst.

Begrundelse for afgørelse af 1. klagepunkt

Den 7. februar 2011 var til første konsultation hos speciallæge . I forbindelse med konsultationen blev det noteret, at hun var svært generet af angst og af smerter i halsen, som blev forværret af angsten.

Det blev i forbindelse med konsultationen noteret, at aktuelt modtog medicinsk behandling med Citalopram og Mirtazapin til natten. Endvidere blev det noteret, at tidligere havde været tilknyttet en angstklinik, hvor hun fik kognitiv terapi.

Speciallæge valgte på baggrund af konsultationen at justere den medicinske behandling, herunder den antidepressive medicin i form af ordination af præparatet Cymbalta samt at nedjustere dosis af Citalopram.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Citalopram er et middel, som anvendes til behandling af depression, angst for samvær med andre samt panikangst og generaliseret angst.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at præparaterne Cymbalta og Mirtazapin anvendes til behandling af depression.

Det fremgår af journalen, at speciallæge i perioden fra den 9. til den 11. februar 2011 havde flere telefonkonsultationer med , hvor den antidepressive medicinske behandling løbende blev justeret på grund af manglende effekt af behandlingen.

I forbindelse med telefonkonsultationen den 11. februar 2011 blev det noteret, at tidligere var blevet afvænnet fra benzodiazepin.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at speciallæge på relevant vis løbende forsøgte at justere den antidepressive behandling på baggrund af s tilstand.

Ordination af Rivotril

Den 14. februar 2011 kontaktede på ny telefonisk speciallæge . Det blev i forbindelse med telefonkonsultationen noteret, at weekenden over havde lagt flere beskeder på telefonsvaren.

Speciallæge vurderede ved samtalen, at var i en så panikagtig tilstand, at hun ”næsten var suicidaltruet”.

Speciallæge iværksatte herefter behandling med præparatet Rivotril 2 mg efter behov og maksimalt tre tabletter dagligt.

Det er i speciallæge s udtalelse til sagen anført, at der var tale om en akut situation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Rivotril er et præparat af typen benzodiazepin. Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler er afhængighedsskabende, og indtagelse vil efter længere tid ofte føre til toleransudvikling (tilvænning) samt udvikling af abstinenssymptomer ved ophør. Risikoen for at udvikle afhængighed af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler tiltager desuden med behandlingens varighed og dosisstørrelse.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 38 af 18. juni 2008, at man skal være tilbageholdende med ordination af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler til personer med tidligere eller aktuel afhængighed af alkohol og/eller andre rusmidler, fordi risikoen for udvikling af misbrug her er særlig stor.

Endvidere fremgår det af Sundhedsstyrelsens vejledning, at ordination af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler sædvanligvis kun skal ske ved personlig konsultation, således at læge og patient kan få mulighed for at drøfte behandlingsplanen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Sundhedsstyrelsens vejledning om, at ordination og fornyelse af afhængighedsskabende lægemidler sædvanligvis kun skal ske ved personlig henvendelse, skal forstås således, at der skal foreligge særlige omstændigheder som en undtagelsesvis eller akut situation, for at lægen kan ordinere benzodiazepin ved telefonisk henvendelse.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at en svært agiteret og urolig patient, som er vurderet selvmordstruet af en psykiater, bør indlægges. Såfremt patientens tilstand vurderes ved en telefonisk henvendelse kan det være indiceret at bede patienten om at tage beroligende medicin, for derefter at bede patienten henvende sig enten i praksis med henblik på en personlig vurdering eller i psykiatrisk skadestue med henblik på en indlæggelse. Ved patienter, der er kendt med nuværende eller tidligere misbrug af afhængighedsskabende lægemidler bør lægen være tilbageholdende med at ordinere benzodiazepin eller benzodiazepinlignende præparater.

Endvidere er det disciplinærnævnets opfattelse, at patienter, som er svært forpinte og diagnostisk uafklarede, bør indlægges til observation for psykopatologi, diagnostisk afklaring og iværksættelse af behandling, idet behandlingen er væsentlig anderledes, såfremt patienten har en depression, end hvis der er tale om en somatoform tilstand og/eller en personlighedsforstyrrelse.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge i forbindelse med den telefoniske kontakt den 14. februar 2011 burde have indkaldt til en personlig konsultation eller foranstaltet indlæggelse med henblik på en personlig vurdering, idet han vurderede, at var i en så panikagtig tilstand, at hun ”nærmest var suicidaltruet”.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var relevant på baggrund af telefonsamtalen at ordinere et benzodiazepin til , da hun tidligere havde haft et overforbrug af benzodiazepiner og i den forbindelse havde været på afvænningsophold.

Behandlingsplan

Det fremgår endvidere af Sundhedsstyrelsens vejledning, at ved indledning af enhver behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler skal lægen i samråd med patienten udfærdige en behandlingsplan/behandlingsaftale, der beskriver formålet med behandlingen, forventet behandlingsvarighed, tidspunkt for seponering, dosis og kontrol.

Af journalen den 14. februar 2011 fremgår det vedrørende Rivotril, at der blev ordineret tabletter á 2 mg efter behov, maksimalt tre gange dagligt med en recept på 98 tabletter, da der ikke kunne fås mindre pakninger.

Der forelå således i forbindelse med ordinationen af Rivotril den 14. februar 2011 ikke en egentlig behandlingsplan med angivelse af formålet med behandlingen, forventet behandlingsvarighed, tidspunkt for seponering, dosis og kontrol.

Det er i speciallæge s udtalelse til sagen anført, at han ikke kunne nå at lægge en behandlingsplan, da der var tale om en akut situation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge den 14. februar 2011 i samråd med burde have udarbejdet en foreløbig behandlingsplan med fastlæggelse af varigheden af den foreløbige behandlingsplan og dato for opfølgning på behandlingen samt udfærdigelse af en egentlig behandlingsplan.

Det fremgår af journalen, at ved en telefonisk henvendelse den 15. februar 2011 fremstod grædende og var rystet samt dirrende. Det blev noteret, at hun havde taget 2 mg Rivotril sammen med Fontex.

Speciallæge vurderede, at der var tale om ophørssymptomer efter ændringer i den medicinske behandling, herunder ophør af behandling med præparat Citalopram. Endvidere oplyste han om, at hun måtte tage Rivotril 2 mg tre gange dagligt, ligesom han ordinerede tablet Atarax.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Fontex er et middel mod depression, mens Atarax er et beroligende middel, der anvendes ved angst og uro.

Den 16. februar 2011 var sammen med sin ægtefælle til fornyet samtale hos speciallæge . Det blev ved samtalen noteret, at i forbindelse med indtagelse af en ekstra tablet Rivotril sammen med øl havde oplevet et raseriudbrud. Endvidere blev det noteret, at hendes ægtefælle udtrykte bekymring over, at havde fået Rivotril til rådighed, da hun tidligere havde været i afvænning.

Speciallæge justerede herefter ordinationen af Rivotril til maksimalt to tabletter dagligt.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge ved konsultationen den 16. februar 2011 burde have udfærdiget en egentlig behandlingsplan for behandlingen med Rivotril i samråd med , da han ikke her vurderede, at der var tale om en akut situation.

 

Den videre behandling

Den 21. februar 2011 kontaktede speciallæge , idet hun fortsat havde det dårligt.

Speciallæge tog herefter kontakt til psykiatrisk afdeling med henblik på akut indlæggelse af for yderligere udredning og behandling samt efterfølgende opfølgning i lokalpsykiatrien.

Den 22. februar 2011 henvendte sig igen til speciallæge med henblik på behandling. Speciallæge henviste til behandling i lokalpsykiatrisk regi, idet han vurderede, at det ikke var muligt at behandle hende tilstrækkeligt i speciallægeregi.

Det fremgår af journalen, at den 24. februar 2011 efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling på ny henvendte sig til speciallæge , der henviste hende til at kontakte egen læge eller lokalpsykiatrien.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det på baggrund s tilstand var relevant af speciallæge at henvise hende til indlæggelse på psykiatrisk afdeling med henblik på yderligere udredning og behandling.

Disciplinærnævnet har herunder lagt vægt på, at s tilstand havde varet gennem længere tid, ligesom der havde været forsøgt forskellige former for behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 14. til den 16. februar 2011 i sin klinik.

Disciplinærnævnet finder videre, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 17. februar til den 9. marts 2011 i sin klinik.

Begrundelse for afgørelse af 2. klagepunkt

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

 

Disciplinærnævnet kan ligeledes oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 38 af 18. juni 2008 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at før lægen kan ordinere afhængighedsskabende medicin, skal patienten enten give et mundtligt eller skriftligt samtykke. For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten forud for sin stillingtagen have modtaget den nødvendige og tilstrækkelige information om behandlingsmuligheder, risici, bivirkninger med videre. Lovens krav til informationens indhold er et minimumskrav, og den enkelte patients særlige situation kan bevirke, at yderligere information er nødvendig.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at information om virkning og bivirkninger til en behandling skal gives på ordinationstidspunktet, og før behandlingen iværksættes.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at selvom en patient tidligere har modtaget samme behandling eller modtaget samme type medicin hos en tidligere behandler, så skal man som den ordinerende læge sikre sig, at patienten er blevet tilstrækkeligt informeret om behandlingen, inden der opstartes en ny behandling, uanset at der er tale om behandling med samme type af lægemiddel.

Det fremgår af journalen, at i forbindelse med telefonkonsultationen den 14. februar 2011 fik ordineret Rivotril 2 mg maksimalt tre gange dagligt efter behov.

Der er i journalen ikke oplysninger om, at i forbindelse med iværksættelse af den medicinske behandling med Rivotril den 14. februar 2014 modtog information om virkning og bivirkninger ved behandlingen med Rivotril.

Det er i klagen anført, at tidligere var udtrappet af benzodiazepin to gange, men at hun ikke havde hørt om præparatet Rivotril og ikke var klar over, at der var tale om et benzodiazepin.

Det er i klagen videre anført, at i forbindelse med ordinationen af Rivotril ikke modtog information om virkning og bivirkninger herunder om risici ved behandlingen.

Det er i speciallæge s udtalelse til sagen anført, at han ved telefonordinationen den 14. februar 2011 ikke nævnte ordet benzodiazepin, dels fordi var udlært apotekerassistent og dels da det var hans opfattelse, at tidligere havde været i behandling med Rivotril.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at s uddannelsesmæssige baggrund ikke var tilstrækkeligt grundlag til at antage, at hun havde et egentlig kendskab til behandling med Rivotril, samt at der ikke var grundlag for at fastslå, at hun tidligere havde været i behandling med præparatet Rivotril, men alene med andre benzodiazepiner.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge forud for ordinationen af Rivotril den 14. februar 2011 burde have sikret sig, at havde modtaget fyldestgørende og relevant information om virkning og bivirkninger samt risici ved behandlingen med Rivotril, herunder at var klar over, at Rivotril tilhørte lægemiddelgruppen af benzodiazepiner.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 14. februar 2011.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 9. oktober 2013 samt fra Speciallæge i psykiatri af den 24. oktober 2013 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.