Klage over mangelfuld håndtering af højenergitraume

Disciplinærnævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge A for hans behandling af <****> den 20. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 21. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet finder grundlag for at kritisere læge C for hans journalføring af behand-lingen af <****> den 26. og 27. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske D for hendes behand-ling af <****> i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslo-vens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behand-ling af <****> i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslo-vens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behand-ling af <****> i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslo-vens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 3 for hendes behand-ling af <****> i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslo-vens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 4 for hendes behand-ling af <****> i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslo-vens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 20. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 21. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge C for hans behandling af <****> den 26. og 27. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge E for hans behandling af <****> den 27. januar 2008 på Sygehus 2, jf. autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent 1 for hendes behandling af <****> den 27. januar 2008 på Sygehus 2.

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1, den 20. januar 2008.

Det er herved anført, at lægen ikke iværksatte traumeberedskab eller røntgenundersøgelse, da blev indbragt på skadestuen efter en rideulykke, hvor hesten væltede, og hun kom ind under den med bækken, mave og ryg. Det er videre anført, at hun blev sendt hjem med besked om at aflevere en urinprøve hos egen læge den efterfølgende dag, selvom hun havde stærke smerter, ikke kunne gå og igennem flere timer forgæves havde forsøgt at lade vandet. Endelig er det anført, at hun efter henvendelse hos egen læge dagen efter straks blev sendt til akut skanning, hvor det blev konstateret, at hun havde bækkenbrud.

2.    At der ikke blev journalført korrekt ved behandlingen på Sygehus 1, den 20. januar 2008.  

Det er hertil anført, at journalnotatet angiver, at urinstiks var blank, selvom ikke afleverede en urinprøve.

3.    At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med ambulancekørsel fra Sygehus 1 til Sygehus 3 den 21. januar 2008.

Det er hertil anført, at transporten skete som en almindelig kørsel, selvom den burde have været foretaget akut på grund af skadernes omfang. Det er videre anført, at blev transporteret på en Falck-båre, ikke et spineboard, uden halskrave, uden at være opspændt og uden intravenøs adgang.

4.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008.

Det er hertil anført, at hverken blev overvåget respiratorisk, cirkulatorisk eller i forhold til bevidsthedsniveau, selvom hun ændrede adfærd og blev mere og mere ukontaktbar, hvilket hendes mor gjorde personalet opmærksom på. Det er videre anført, at transporten til intensiv foregik frit i sengen uden nogen form for hjælpemidler eller overvågning, selvom hun var gråbleg, bevidstløs, og der var mistanke om iltmangel.

I forbindelse med partshøring er klagen udvidet til at omfatte endnu et klagepunkt:

5.    At ikke modtog korrekt pleje på Sygehus 2, i perioden fra den 24. til den 27. januar 2008, herunder om lægerne i den periode ordinerede tilstrækkeligt og omhyggeligt observationsniveau.

Det er hertil blandt andet anført, at det i løbet af indlæggelsen gentagne gange blev observeret, at talte usammenhængende og vrøvlende og var motorisk urolig samt tiltagende sløv. Videre er anført, at sygeplejerskerne burde have haft mistanke om cerebral påvirkning og have reageret herpå på et tidligere tidspunkt, således at hun ikke havde udviklet en hjerneskade.

Disciplinærnævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 20. januar 2008 på Sygehus 1.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. januar 2008, at havde fået en hest ned over venstre hofte og klagede over smerter i venstre hofte. Reservelæge A foretog en klinisk vurdering, hvor han fandt ømhed af venstre side af bækkenet (venstre crista illiaca). Begge ben kunne bevæges, og der var normal kraft og følesans i benene. Endvidere blev der fundet normale forhold ved hjertet og ved lungestetoskopi samt uøm maveregion. Der blev ordineret urinstiks (undersøgelse for blod i urin, der forekommer efter traumer mod nyreregionerne), men da ikke kunne lade vandet, blev hun bedt om at aflevere en prøve hos sin egen læge.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at ordinere urinstiks.

Det er dog desuden disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge A burde have adspurgt nærmere om hesten, idet rideulykker, hvor hesten lander oven på rytteren, ofte betragtes som højenergitraumer, som udløser traume-CT-scanning. Han burde ved sin kliniske vurdering manuelt have trykket på bækkenet bagtil ved leddannelsen med korsbenet, ligesom han burde have observeret, hvordan kunne rejse sig fra undersøgelsesleje, og hvordan hun gik. Undersøgelse af urin ved stiks indgår i vurderingen af et traume som s traume og skulle have været udført, før hun forlod skadestuen.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at reservelæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. januar 2008.

Disciplinærnævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Reservelæge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af behandlingen af den 20. januar 2008 på Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at notatet den 20. januar 2008 blev suppleret med et notat af den 21. januar 2008, hvoraf det fremgår, at ved undersøgelsen dagen før var blevet anmodet om at aflevere en urinprøve hos egen læge, da hun ikke kunne lade vandet i skadestuen. Hun blev desuden instrueret i at henvende sig igen ved forværring.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at reservelæge A udfærdigede en tilføjelse til skadekortet dagen efter, da han kom i tanke om forhold, som han havde glemt at notere.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at de tilføjelser reservelæge A noterede på skadekortet den 21. januar 2008 ikke ændrer på disciplinærnævnets vurdering af hans behandling af .

Disciplinærnævnet finder samlet, at reservelæge A ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 20. januar 2008.

 

Disciplinærnævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge B har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. januar 2008 på Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. januar 2008, at blev indlagt akut via egen læge på Sygehus 1, med et ved røntgenundersøgelse på Sygehus 3 påvist knusningsbrud af korsbenet. Bruddet blev bekræftet ved CT-skanning. Rygvagten på Sygehus 2 blev kontaktet med henblik på behandlingsforslag.

Ifølge overlæge Bs udtalelse blev han kontaktet af rygvagten på Sygehus 2 den 21. januar 2008, efter at CT-skanningen var blevet set, og de ønskede overflyttet til videre behandling. Transporten foregik som normalt ved rygtraumer, når udbredelsen af skaden kendes, det vil sige på vacuum-madras tilpasset kroppen, og hun var fastspændt på båren. Ifølge overlæge B var der ingen klinisk mistanke om skader af columna cervicalis, hvorfor der ikke blev anlagt en stiv halskrave. Der blev ikke skønnet behov for følge af politi.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 2, at ankom på Falckbåre. Der var ingen spineboard og ingen stiv halskrave. Der var ingen intravenøs adgang og intet blærekateter (KAD).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ved overflytningen af burde have været anlagt et blærekateter, da hun havde en knusningsfraktur af korsbenet og havde haft besværet vandladning. Derudover var der ved klinisk undersøgelse fundet tegn på lammelse af ringmusklen i endetarmsåbningen og føleforstyrrelser i skridtet.

Det er desuden disciplinærnævnets vurdering, at der burde have været anlagt intravenøs adgang (drop), da eventuelle læsioner i maveregion og brysthule ikke var endeligt afkræftet, da den udførte CT-skanning kun omfattede bækkenregionen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at anlæggelse af drop hos traumepatienter muliggør hurtig indgift af medicin og væske ved behov. Under ambulancetransport kan det være teknisk vanskeligt at anlægge et drop.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. januar 2008.

 

Disciplinærnævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Afdelingslæge E har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 27. januar 2008 på Sygehus 2.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. januar 2008, at blev indlagt på Sygehus 2, om aftenen. Ved ankomsten til afdelingen blev der anlagt intravenøs adgang. Der blev desuden planlagt CT-skanning med kontrast af brystkassen og bughulen (thorax og abdomen). Førstnævnte viste normale forhold, men CT-skanning af bughulen viste rift i milt og lever samt fri væske bag milten. Derudover var der en blodansamling (hæmatom) på indersiden af bækkenet på venstre side og en mindre på højre side. Endelig var der fri væske bag rectum og en læsion i den venstresidige bugvægsmuskulatur svarende til flanken. Der blev lagt blærekateter (KAD), og hun blev indlagt på en observationsstue.

Ifølge journalen den 22. januar 2008 blev opereret på ortopædkirurgisk afdeling, hvor man fjernede det afsprængte knoglefragment fra spinalkanalen. Undersøgelser forud herfor havde vist, at fragmentet påvirkede nerverne til blære og endetarm. Ifølge journalen samme dag blev det planlagt, at hun skulle observeres på gastroenterologisk observationsstue (afdeling V).

Den 25. januar 2008 blev det ifølge journalen vurderet, at s tilstand var uændret og stabil.

Ifølge journalen den 26. januar 2008 var i løbet af det sidste døgn blevet tiltagende sløv og vrøvlende samt havde kvalme, ligesom hun havde haft flere opkastninger. Det blev vurderet, at årsagen kunne være en overdosering af de morfinpræparater, hun havde fået, og der blev derfor ordineret Narcanti.

Ifølge journalen den 27. januar 2008 blev tilset af afdelingslæge E, da hun var dårlig. Afdelingslæge E havde et par timer forinden talt med mellemvagten og foranlediget, at blev CT-skannet. Skanningen viste ikke tegn på intracerebrale problemer, og der var bedring i bughulen med hensyn til blødning fra milt og lever. Der var dog tilkommet infiltrater i brystkassen – mest i højre lunge. Hun var gråbleg og reagerede på smertestimuli, men afdelingslæge E kunne ikke få hendes opmærksomhed i øvrigt, og hendes sprog var uforståeligt. Blodtrykket var upåfaldende på 120/85, mens pulsen blev skønnet til 140. Han fandt mistanke om meningitis eller anden årsag til bevidsthedssløringen og aftalte akut overflytning til intensiv afdeling. Der blev desuden aftalt tilsyn fra medicinsk afdeling snarest muligt, og der blev ordineret akut arteriepunktur (blandt andet måling af blodets iltindhold).

Ifølge journalen blev det den 27. januar 2008 kl. 16.20 ved ankomsten til intensiv afdeling vurderet, at var gråbleg og klam med en hjertefrekvens på 180 pr. minut og en iltmætning på 30 %. Hun var bevidstløs, rodende med kramper perifert. Hun blev intuberet og rettede sig hurtigt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at afdelingslæge E var bekendt med s sygdomssituation ved tilsynet, da han ca. 2 timer tidligere havde haft telefonisk kontakt med mellemvagten vedrørende en akut CT-skanning af hjernen, der ikke havde vist blødning eller andre hjerneskader. Afdelingslægen skønnede, at var betydeligt bevidsthedssløret enten på grund af iltmangel eller mulig meningitis, hvorfor han med umiddelbart aftalte overflytning til intensiv afdeling samt tilsyn af vagthavende mediciner.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at aftale overflytning til intensiv afdeling. Selvom det ikke fremgår direkte af journalen, vil personalet i en sådan situation altid tilkoble ilttilskud via kateter indført i næsen.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge E ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. januar 2008.

Disciplinærnævnets afgørelse af 5. klagepunkt

De sygeplejersker, der var involverede i behandlingen af i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008 på ortopædkirurgisk afdeling har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved deres behandling af hende.

Social- og sundhedsassistent 1 har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 27. januar 2008.

Læge C har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 26. og 27. januar 2008.

Begrundelse

havde haft et styrt på sin hest. CT-skanning viste brud på korsbenet, idet et afsprængt knoglefragment lå i rygmarvskanalen, ydermere fandt man en lille ruptur af milten samt en leverlæsion. Hun blev overflyttet til Sygehus 2, hvor hun den 22. januar 2008 om natten blev opereret, og om formiddagen den 24. januar 2008 blev hun flyttet tilbage til ortopædkirurgisk afdeling, efter en ukompliceret operation.

Der fremgik af journalen ikke oplysninger om, at der skulle foretages andet end almindelig postoperativ observation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der til sådan observation er indbefattet:

·           Cirkulation og respiration, vurderet ved om patienten har fri og ubesværet respiration, herunder iltindhold i blodet (saturation) samt blodtryk, puls og temperatur.

·           Cerebrale tilstand, ofte vurderet ved om patienten er vågen, klar og relevant

·           Smertevurdering og behandling af disse

·           Relevante observationer i forhold til operationens type, herunder mobilisering, lejring, mave- tarm funktion, eventuel blødning og videre behandling.

Gennemgang af foreliggende journalmateriale viser, at der løbende blev foretaget almindelig postoperativ observation. Dette blev dog ikke foretaget i nattevagter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det i nattevagten er fast rutine, at lade patienten sove uden at foretage måling af kliniske værdier, medmindre der tilstøder akutte komplikationer.

Ifølge udtalelse til sagen fra de involverede sygeplejersker var det ikke almindeligt at have en saturationsmåler til rådighed på dette afsnit.

Vurderingen af den enkelte klinisk beror på flere ting. Blodtryk var ifølge det foreliggende normalt under hele perioden, men pulsen svingede og var let forhøjet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at pulsforhøjelse ses ved mange forskellige tilstande. Hvis der er tale om en blødning, og pulsen stiger, vil det ofte være sammenfaldende med, at blodtrykket også bliver påvirket og falder. Ved observation for blødning fra for eksempel lever og miltlæsion vil det være en vurdering, der tager udgangspunkt i begge kliniske målinger. Hvis pulsen isoleret set er stigende, kan det være i forbindelse med smerter og kvalme. Ved smerter vil pulsen ofte stige.

Ifølge det foreliggende havde forhøjet puls, men normalt blodtryk. Hun var smerteforpint og forkvalmet efter operationen, hvorfor flere af sygeplejerskerne tolkede dette som tegn på smerter. De har derfor foretaget smertebehandling.

Det kan endvidere oplyses, at den cerebrale tilstand efter en operation kan være påvirket. Såvel narkosen som den smertestillende behandling kan påvirke. Desuden kan den situation, som patienter bringes i i forbindelse med traume, akut operation og opvågning og flytning fra intensiv til almindeligt afsnit påvirke evnen til at være orienteret i sted og tid i en periode.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at var disponeret på alle de omtalte parametre, og hun havde smerter, der blev behandlet med stærkt smertestillende medicin. Derfor blev hun observeret i forbindelse med smertebehandling, og hun faldt til ro efter denne.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det ved stuegang er almindelig praksis at vurdere de foreliggende kliniske værdier, samt vurdere patientens tilstand postoperativt. Normalt gås stuegang i løbet af formiddagen, men i weekender har den samme læge ofte mange funktioner at varetage, herunder operationer, hvorfor tidspunktet for stuegang kan variere.

Ifølge foreliggende journaler blev tilset til stuegang dagligt. Der er dog ikke noteret noget fra den 26. januar 2008 om formiddagen.

Ifølge udtalelse til sagen fra sygeplejerske 3 var hun tæt omkring hele dagvagten, og afventede stuegang i dagtagen, og hun havde ikke fundet anledning til at fremskynde et akut lægekald på baggrund af sine observationer.

Ved stuegang den 26. januar 2008 (journalnotat kl. 18.17) foretog læge C klinisk vurdering og det blev noteret, at kunne vækkes og kunne svare relevant. Pupiller var normale og reagerede for lysforhold. Hendes mave blev fundet let opdrevet, men med naturlige tarmlyde. Der blev ikke foretaget vurdering af hjerte og lungefunktion, blandt andet blev der ikke foretaget stetoskopi af hjerte og lunger. Tilstanden blev tolket som betinget af mulig overdosering med morfin, hvorfor der blev givet modgift (Narcanti).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der relevant blev givet Narcanti.

Tilstanden blev ifølge det foreliggende ikke normaliseret, idet der blev sat en fast vagt om natten. Der blev imidlertid ikke foretaget observationer af blodtryk, puls, vejrtrækning og bevidsthedsplan i løbet af natten og om formiddagen blev fundet bevidstløs.

Det er samlet disciplinærnævnets vurdering, at der blev udført en mangelfuld objektiv vurdering den 26. januar 2008, samt at der ikke i fornødent omfang blev foretaget kliniske observationer i sidste del af døgnet den 26. januar og første halvdel af døgnet den 27. januar 2008.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge C ikke i lægejournalen har lagt en tydelig og utvetydig observationsplan for resten af døgnet den 26. januar til den 27. januar 2008.

Videre fremgår ej heller, hvorledes der skulle reageres, såfremt behandlingen med Narcanti ikke virkede.

Disciplinærnævnet finder således, at læge C har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 26. januar 2008 ved ikke at sikre en sådan tydelig og utvetydig observation.

Disciplinærnævnet finder videre, at læge C ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. januar 2008.

Det er videre på baggrund af gennemgang af det samlede foreliggende materiale disciplinærnævnets vurdering, at de i plejen af involverede sygeplejersker løbende har haft kontakt med lægerne, der ikke har angivet ønske om ændring af observationsniveau. Videre har sygeplejerskerne tilkaldt læger i relevant omfang, og de har relevant tilrettelagt og foretaget deres observationer på baggrund af det herved fremkomne.

Sygeplejerskerne har beskrevet respirationsfrekvensen som fri og upåvirket, og det er videre disciplinærnævnets vurdering, at der deri implicit ligger en vurdering af respirationsfrekvensen. Det har videre hverken i læge – eller sygeplejejournal været påtalt, at respirationen har været påvirket af smertebehandlingen.

blev som tidligere omtalt ikke tilset af læge om formiddagen den 26. januar 2008, da stuegangslægen ikke "dukkede op". Ifølge lægejournalen blev hun dog tilset om aftenen den 26. januar 2008, hvor det blev vurderet, at hun kunne være morfikaoverdoceret, og der blev givet Narcanti, og den faste dosis Oxycontin blev sat ned til 10 mg. og pn. ordinationen af Oxynorm til 5 mg.

blev mere vågen efter indgift af Narcanti, men faldt herefter i søvn igen, og behandlingen intravenøst med Narcanti blev ikke gentaget.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Narcanti bruges som modgift mod overdosering med morfika, men dosis kan gentages flere gange, da virkningen er hurtigere "ude af kroppen" end morfinen.

Ifølge det foreliggende var natten til den 27. januar 2008 urolig, og der måtte sættes fast vagt på.

Social- og sundhedsassistent 1 sad ifølge det foreliggende fast vagt natten mellem den 26. og den 27. januar 2008. Det fremgår ligeledes, at sov i lange perioder gennem natten og talte i søvne. Når var vågen lå hun uroligt og forsøgte at vride i hoften, men adspurgt om smerter sagde hun, at hun ikke havde ondt.

Social- og sundhedsassistent 1 har i sin udtalelse til sagen anført, at hun havde god kontakt til , og hun svarede relevant på spørgsmål. hostede flere gange i løbet af natten, og hun kunne høre sekretraslen. Inden hun forlod kl. 7.00, talte hun kort om nattens forløb med s mor og sagde, at der skulle gives C-pap i dagvagten.

Ifølge det foreliggende har social- og sundhedsassistent 1 observeret og dokumenteret vagtens hændelser til brug til næstkommende stuegang.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er almen praksis for social- og sundhedsassistenter at tage værdier (måle temperatur, blodtryk, puls m.m.) på børn i nattevagten, medmindre der foreligger en speciel lægeordination på dette, eller der observeres en akut ændring i patientens tilstand.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent 1 foretog relevant observation og pleje af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at social- og sundhedsassistent 1 ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. januar 2008.

Om dagen den 27. januar 2008 var tiltagende sløv og vrøvlende, og da pulsen var over 100, blev læge kontaktet, da proceduren, ifølge sygeplejerske 3, siger, at pulsen ved milt-leverlæsion ikke må overstige 100.

Ifølge sygeplejejournalen havde på det tidspunkt haft en puls på over 100, siden hun ankom til afdelingen, uden at der var reageret på denne observation.

blev herefter tilset af læge og blev overflyttet til intensiv afdeling. Da hun ankom til afdelingen havde hun saturation på 32 %, og blev lagt i respirator.

Videre ifølge udtalelse til sagen fra sygeplejerske 3 målte hun lige inden, blev overflyttet til intensiv afdeling en saturation på 97 %, og derfor mente hun ikke, at havde behov for ilt.

Der fremgår ikke af sygeplejejournalen oplysninger om denne måling.

Disciplinærnævnet finder ikke anledning til kritik heraf.

Samlet finder disciplinærnævnet herefter, at de sygeplejersker, der var involverede i behandlingen af i dagene fra den 24. til den 27. januar 2008, ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af hende.