Klage over indhentning af helbredsoplysninger i forbindelse med lægeerklæringer

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for udfærdigelsen af erklæring af 29. april 2010 til <****> Kommune vedrø-rende <****>, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 20, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere, at special-læge <****> har indhentet oplysninger om <****> den 15. april 2010, da special-lægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 42 a, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere, at special-læge <****> har videregivet oplysninger til <****> Kommune om <****> den 29. april 2010, da speciallægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 40, jf. § 43, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At speciallæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed ved sin udfærdigelse af erklæring af 29. april 2010 vedrørende .

Det er hertil anført, at det i erklæringen er konkluderet, at kunne klare tå- og hælgang uden problemer, men at en sådan undersøgelse ikke blev foretaget. Det er hertil oplyst, at har et varigt og stationært tab af balancen, og at hun som følge heraf hverken kan gå tå- eller hælgang.

2.      At speciallæge uden s samtykke indhentede elektroniske helbredsoplysninger om hende.

Det er hertil anført, at speciallæge den 15. april 2010 uden s samtykke indhentede oplysninger om hende i Sundhedsdatabanken via Sygehus 1 og journal fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2.

3.      At speciallæge uden s samtykke og under tilsidesættelse af sin tavshedspligt har videregivet oplysninger om hende til Kommune.

Det er hertil oplyst, at speciallæge fremsendte de indhentede oplysninger fra Sundhedsdatabanken og journalen fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2, til s bopælskommune sammen med lægeerklæringen af 29. april 2010.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik i 2004 stillet diagnosen betændelse i rygmarven (transversel myelit). I marts 2009 blev der fundet manglende bevægelseskoordinering (aksial ataksi) med varigt tab af balancen. søgte i 2010 Kommune om støtte til en bil. Til brug for ansøgningen anmodede Kommune speciallæge om at udfærdige en speciallægeerklæring.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

var til undersøgelse i klinikken hos speciallæge den 29. april 2010. Til brug for udfærdigelse af speciallægeerklæringen havde speciallæge indhentet journal fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2, og oplysninger Sundhedsdatabank. Speciallæge havde desuden en neurologisk speciallægeerklæring af 11. marts 2009, som han havde fået fra Kommune.

I speciallægeerklæringen af 29. april 2010 har speciallæge blandt andet anført: ”Klarer hæl- og tågang uden problemer”.

I sin udtalelse til sagen har speciallæge anført, at han i sin kladde til speciallægeerklæringen har skrevet, at klarer hæl- og tågang, hvilket efter hans opfattelse betyder, at hun har været oppe på tæer og hæle. Det betyder blot, at har været i stand til at løfte sin egen vægt op på tæer og hæle, hvilket vil sige, at der var god bevægelighed i ankler og god kraft over ankelleddet. Det tillades ved denne undersøgelse, at patienten eventuelt støtter sig til et bord af balancemæssige årsager.

Ifølge har hun ikke gået hæl- og tågang, hverken med eller uden støtte.

I den neurologiske speciallægeerklæring af 11. marts 2009, som speciallæge havde til sin rådighed, er det anført, at der var tale om et varigt og stationært tab af balancen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det forhold, at en patient har påvirket balanceevne i et eller andet omfang, ikke udelukker, at patienten er i stand til at gå på hæl og tå. Hæl- og tågang er funktionelle undersøgelser, som giver lægen et billede af kraften i specielt to muskler. Hælgang sikres primært gennem en god funktion af musculus tibialis anterior, som er en ekstensormuskel (muskel som bøjer foden bagover i ankelleddet). Musklen får sin funktion som alle andre muskler gennem et velfungerende nervesystem. Nerven som for hælgang er essentiel, er nervus peroneus. Nerven udgår fra rygmarvens nervepleks kaldet lumbo sacralis. Klinisk vil en svækket hælgang informere lægen om, at der kan være sygdom relateret enten til nerven eller musklen. Parallelt hermed undersøges ved tågang kraften i en fleksormuskel (nedadbøjer på ankelleddet). Musklen, som her har betydning, er musculus triceps surae, som forsynes af nervus tibialis. Klinisk vil en svækket tågang igen informere lægen om, at der kan være sygdom i enten nervesystemet eller musklen.

Endvidere kan disciplinærnævnet oplyse, at balanceevnen kræver et velfungerende og komplekst samarbejde mellem nervesystem og muskulatur. Det er en forudsætning, at der er en normal biokemi herunder normalt endokrint system (hormon system) tilstede hos patienten, idet en vis lav blodprocent også kan give påvirket balanceevne. Hvis der er sygdom i nervesystem/muskelapparat, vil balancen være påvirket. Er der et varigt/stationært tab af balance, vil der også være et varigt/stationært tab af nervesystemets og dermed muskelapparatets funktion.

har i et partshøringssvar anført, at hendes tab af balanceevne ikke har nogen sammenhæng med muskelapparatets funktion, og at dette ikke fremgår af speciallæge s speciallægeerklæring. Hun mener derfor, at konklusionen ”går hæl- og tågang uden problemer” vil blive forstået sådan, at hun har en god balance.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var speciallæge s opgave at udfærdige en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring, som ville indgå i et samlet medicinsk grundlag for kommunens stillingtagen til, om skulle have støtte til bil. Disciplinærnævnet finder ikke, at speciallæge i speciallægeerklæringen var forpligtet til at redegøre for andre mulige årsager til s tab af balanceevne.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge ikke undersøgte s evne til at gå hæl- og tågang, ligesom disciplinærnævnet ikke finder, at speciallæge s konklusion i speciallægeerklæringen af 29. april 2010 er i strid med den tidligere speciallægeerklæring af 11. marts 2009.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af speciallægeerklæring vedrørende den 29. april 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Speciallæge har i sin udtalelse anført, at han i overensstemmelse med sædvanlig praksis har forsøgt at skaffe journaloplysninger om med henblik på at kunne udfærdige en grundig og relevant erklæring. Han har endvidere anført, at ifølge kommunens anmodningsblanket har givet samtykke til indhentelse af oplysninger, hvilket efter hans opfattelse betyder, at han også kan indhente oplysninger.

Disciplinærnævnet har fra Kommune fået tilsendt de journaloplysninger, som speciallæge indhentede den 15. april 2010. Det drejer sig om en lægelig journal fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2, fra perioden fra den 19. november 2004 til den 24. september 2008. Endvidere har speciallæge bedt en sekretær på Sygehus 1 om at indhente helbredsoplysninger vedrørende fra det såkaldte ”grønne system” på Sygehus 1. Der er tale om epikriser fra henholdsvis Sygehus 2 og Hospital.

Det fremgår af den dagældende sundhedslovs § 42 a, stk. 1, at læger og sygehusansatte tandlæger ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang kan indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Indhentelsen kan ske uden patientens samtykke.

Disciplinærnævnet finder, at det kan lægges til grund, at speciallæge har indhentet epikriserne fra Sundhedsdatabank i et elektronisk system, det såkaldt ”grønne system”.

Sundhedslovens § 42 a regulerer ikke indhentning af oplysninger fra manuelle (papirbaserede) patientjournaler. Den regulerer heller ikke oplysninger, der indgår i elektroniske systemer, og som videregives manuelt eller elektronisk, så længe der ikke er tale om en direkte onlineadgang.

Det fremgår af journalen fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2, at speciallæge har modtaget journalen med fax. Journalen fra neurologisk ambulatorium er således ikke indhentet i et elektronisk system, hvorfor sundhedslovens § 42 a ikke finder anvendelse på denne indhentning.

Da en læges manuelle indhentning af helbredsoplysninger ikke er reguleret i sundhedslovgivningen, er disciplinærnævnet afskåret fra at tage stilling til speciallæge s indhentning af journalen fra neurologisk ambulatorium, Sygehus 2. Det bemærkes i den forbindelse, at i sin klage har anført, at hun ikke ønsker at klage over neurologisk ambulatoriums videregivelse af journalen.

For så vidt angår de elektronisk indhentede epikriser, kan disciplinærnævnet oplyse, at en læge kan foretage opslag i et elektronisk system, når han har formodning om, at systemet indeholder oplysninger, som kan være relevante for aktuel behandling. Det er ikke en forudsætning, at lægen på forhånd ved, at der findes relevante oplysninger. Lægen skal begrænse sit opslag til den del af det elektroniske system, som må forventes at indeholde relevante oplysninger.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at behandling skal forstås i overensstemmelse med sundhedslovens § 5. Det fremgår heraf, at behandling er undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

Disciplinærnævnet finder, at speciallæge havde i behandling den 29. april 2010, da han skulle undersøge hende med henblik på udfærdigelse af en speciallægeerklæring.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med sundhedslovens § 42 a, stk. 1, at speciallæge skønnede, at der kunne findes relevante oplysninger til brug for undersøgelsen af i epikriserne i det ”grønne system”.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge ikke har handlet i strid med sundhedslovens § 42 a, stk. 1, ved sin indhentelse af helbredsoplysninger om den 15. april 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Da speciallæge sendte speciallægeerklæringen af 29. april 2010 til Kommune, vedlagde han det journalmateriale, som han havde indhentet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedsloven § 40, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad han under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af § 44, stk. 1.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af anmodningsblanketten fra Kommune, at havde givet samtykke til, at kommunen kunne indhente oplysninger fra speciallæge . Dette indebærer efter disciplinærnævnets opfattelse et samtykke til, at speciallæge kunne videregive oplysninger til kommunen.

Efter praksis i disciplinærnævnet må en læge i en sådan situation kunne stole på, at myndigheden har foretaget sig det fornødne med henblik på indhentelse af samtykke.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at lægen dog i en situation, hvor der er givet samtykke, kun lovligt kan videregive oplysninger, som er relevante for den modtagende myndighed. Hvis lægen er i tvivl, skal han selv indhente særskilt samtykke fra patienten til videregivelsen.

Disciplinærnævnet finder, at der er tale om en medicinsk kompleks sag, som omfatter nervesystemet og dermed bevægeapparatet, hvorfor alle oplysninger, som speciallæge havde indhentet fra neurologisk klinik og ambulatorium, Sygehus 2, epikrisen fra rehabiliteringsklinikken, Hospital, og skadejournalen fra Hospital efter disciplinærnævnets opfattelse var relevante at videregive til Kommune.

Da biokemiske og endokrinologiske oplysninger, som nævnt under begrundelsen for afgørelsen af 1. klagepunkt, også kan have betydning for balancen, finder disciplinærnævnet endvidere, at det var relevant, at speciallæge videregav epikrisen fra hæmatologisk klinik, Sygehus 2, til Kommune.

Endelig finder disciplinærnævnet, at det var relevant, at speciallæge videregav epikrisen fra kardio-endokrinologisk ambulatorium, Hospital, til Kommune, da hjertesygdom ligeledes kan være årsag til påvirket balance.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge ikke har handlet i strid med sundhedsloven ved sin videregivelse af oplysninger til Kommune om den 29. april 2010.