Klage over manglende information til patient og pårørende ifm. afslag på livsforlængende behandling

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hendes behand-ling af <****> den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere den sygeplejerske på medicinsk afdeling, <****>, der behandlede <****> den 15. december 2008, jf. autorisationslovens § 17. Da det ikke har været muligt med tilstrækkelig sikkerhed at identificere den pågældende sygeplejer-ske, sendes afgørelsen til afdelingsledelsen. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hans behandling af <****> den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på medi-cinsk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> natten mellem den 14. og den 15. december 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var en 74-årig mand, der i 2007 fik påvist fremskreden lungekræft. Han blev behandlet med lindrende kemoterapi, der havde medført en nedsat nyrefunktion. Videre havde han KOL.

Den 14. december 2008 kl. 0.20 blev indbragt til skadestuen, , på grund af åndedrætsbesvær, og han blev undersøgt af reservelæge B, der ordinerede behandling for lungelidelsen samt tilsyn fra hjertemedicinsk afdeling. Tilsynet blev kl. 5.15 udført af reservelæge C, der vurderede, at havde en blodprop i hjertet.

Den 14. december 2008 kl. 10.50 blev undersøgt af overlæge A.

Natten mellem den 14. og den 15. december 2008 var blevet behandlet to gange med maske for åndedrætsbesvær.

Den 15. december 2008 kl. 16.45 fik hjertestop. Der blev tilkaldt en læge, men der blev ikke initieret genoplivning.

Efter dødsfaldet blev de pårørende orienteret om forløbet og baggrunden for, at ikke blev genoplivet eller monitoreret.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.  At ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 14. til den 15. december 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at han blev indlagt med vejrtrækningsproblemer, og at man mistænkte, han havde en blodprop eller vand i lungerne. Det er hertil anført, at han blev behandlet, som om han var lungepatient, selvom man konstaterede, han var hjertepatient. Videre er det anført, at han ikke fik noget beroligende medicin. Endelig er det anført, at det blev besluttet, at han ikke skulle genoplives ved hjertestop.

2. At ikke modtog en korrekt pleje på i perioden fra den 14. til den 15. december 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at han natten mellem den 14. og 15. december 2008 ringede på klokken, men at der gik 3 timer, før nogen reagerede. Videre er det anført, at s vejrtrækning forværredes den 15. december 2008, hvorefter en sygeplejerske gav ham en maske med astmamedicin og målte hans iltning i blodet, hvorefter hun forlod stuen. Det er hertil anført, at afgik ved døden 5 minutter senere.

Disciplinærnævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, .

Reservelæge C har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, .

Reservelæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, .

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. december 2008 kl. 3.09, at kort efter midnat blev indbragt til skadestuen på grund af svær åndenød, men der var ikke brystsmerter. var kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD=KOL) samt lungekræft (c. pulmonalis) og forhøjet blodtryk (hypertension).

Det fremgår videre af journalen den 14. december 2008, at reservelæge B undersøgte , der ved ankomsten til hospitalet var klamtsvedende, blåmarmoreret og kold med hurtig og overfladisk vejrtrækning (resp.). Ved lytteundersøgelse af lungerne (ST.p) fandt reservelægen, at der på begge sider var forlænget udånding (eksspiration), og der var rallelyde (krepitation) på begge lunger. Ved lytteundersøgelse af hjertet (ST.c) var der en hurtig men regelmæssig hjerterytme. Videre havde et blodtryk på 155/66 med en puls på 120.

Ifølge journalen den 14. december 2008 ordinerede reservelæge B en blodprøve fra pulsåren (a-punktur).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at a-punkturen viste, at havde nedsat pH-værdi samt nedsat iltindhold i blodet.

Det fremgår af journalen den 14. december 2008, at reservelæge B ordinerede et akut EKG, der gav anledning til at tilkalde kardiologisk tilsyn (S-tilsyn). Videre ordinerede lægen blodprøver i form af koronarenzymer samt en røntgenundersøgelse af brystkassen (thorax). Røntgenundersøgelsen viste tegn på ophobning af væske i lungerne (lungestase) og normal hjertestørrelse. Herefter satte reservelægen i behandling i henhold til instruks for behandling af KOL, hvilket indbefattede binyrebarkhormon (Solumedrol), bronkieudvidende medicin (Duovent) samt såkaldt NIV-behandling. Endvidere fik vanddrivende medicin (Furix) intravenøst samt nitroglycerin-spray.

Ifølge journalen den 14. december 2008 ordinerede reservelæge B på ny en a-punktur og EKG, hvorefter der fortsat blev afventet kardiologisk tilsyn. Reservelægen bemærkede, at efter behandlingen havde rettet sig og var varm og tør med aftagende marmorering.

Ifølge reservelæge Bs udtalelse til sagen var hendes differentialdiagnose en akut forværring af KOL, blodprop i hjertet eller vand i lungerne. Selvom ikke havde brystsmerter, var der mistanke om en blodprop i hjertet, da han var kendt med lungecancer, som kan give anledning til blodprop. Derfor blev der givet Nitroglycerin og taget koronarenzymer med henblik på at be- eller afkræfte mistanken.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at s sygehistorie gav mistanke om opblussen i KOL på grund af den udtalte åndenød. Tilstanden kunne dog også skyldes væskeophobning i lungerne, som det ses ved hjertesvigt i forbindelse med en akut blodprop i hjertet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at et mindretal af patienter med akut hjerteblodprop ikke har brystsmerter.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at reservelæge B mistænkte en blodprop i hjertet.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge B foretog en relevant behandling af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2008 på skadestuen, .

Det fremgår af journalen den 14. december 2010 kl. 05.15, at reservelæge C foretog et kardiologisk tilsyn af . Reservelægen vurderede, at der var tale om en forværring af tilstanden udløst af en blodprop i hjertet (AMI).

Det fremgår videre af journalen den 14. december 2008, at reservelæge C konkluderede, at ikke burde søges genoplivet ved et hjertestop, og at der derfor ikke var indikation for kardiel overvågning. Reservelægen vurderede videre, at der senere kunne blive tale om overflytning til hjerteafsnittet uden telemetri, såfremt det ikke lykkedes at kontrollere behandlingen for væskeophobningen i lungerne (inkompensation).

Ifølge reservelæge Cs udtalelse til sagen er der i forbindelse med en blodprop i hjertet risiko for hjertestop som følge af hjerterytmeforstyrrelser udløst af blodproppen. Det er derfor nødvendigt tidligt at vurdere, om der er indikation for at forsøge genoplivning i tilfælde af hjertestop. Vedrørende vejede det tungt, at han havde fremskreden og uhelbredelig kræft med udsigt til et terminalforløb præget af svigtende lungefunktion og smerter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at de fleste patienter med mistanke om en akut blodprop i hjertet indlægges i et hjerteafsnit, hvor man kan iværksætte telemetri og umiddelbart behandle hjerterytmeforstyrrelser, herunder hjertestop. Hos patienter med kendte, alvorlige kroniske lidelser vil man i nogle tilfælde afstå fra monitorering og genoplivningsbehandling. Der kan ikke udstikkes faste retningslinier herfor, hvorfor dette må vurderes individuelt og i forståelse med patienten og de pårørende.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at havde KOL og lungekræft med spredning til den ene binyre.

Det er nævnets vurdering, at selvom kræftsygdommen var i ro, var det i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at overflytte til hjerteafsnittet.

Videre er det disciplinærnævnets vurdering, at ikke frembød angstsymptomer, og han rettede sig hurtigt på den behandling, der blev givet ved ankomsten, hvorfor det var relevant, at der ikke blev ordineret beroligende medicin.

Nævnet finder herefter, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, .

Det fremgår af journalen den 14. november 2008, at overlæge A foretog en gennemgang af knap 12 timer efter indlæggelsen. Overlægen fandt, at var vågen, klar og orienteret. havde åndenød i hvile (hviledyspnøisk), og han fik ilttilskud på to liter/min, og han havde herpå en iltmætning på 92 %. Der var normalt et blodtryk (123/71) og en normal puls (77). Ved lytteundersøgelse på lungerne (st.p) var der tegn på væskeophobning i lungerne med krepitation og piben (sibilerende). Blodprøver viste forhøjede betændelsestal (CRP 165) samt forhøjede coronarenzymer.

Det fremgår videre af journalen den 14. december 2008, at overlæge A fortsatte den allerede iværksatte behandling med vanddrivende medicin givet i blodåren (i.v.). Overlægen ordinerede antibiotisk behandling (Zinacef) på mistanke om ledsagende infektion og noterede i journalen, at kunne udskrives til hjemmet, når der ikke var behov for ilttilskud.

Ifølge journalen den 14. december 2008 bemærkede overlæge A, at der ikke var fundet indikation for kardiologisk overvågning, og at derfor heller ikke skulle genoplives i tilfælde af hjertestop eller respirationsstop. Overlægen noterede, at der heller ikke var indikation for intensiv behandling, og at det maksimale behandlingsniveau var såkaldt NIV-behandling i medicinsk afdeling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at vurdere, at ikke skulle genoplives ved hjertestop.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at det var et tilfælde, at og familien blev informeret om det begrænsede behandlingsniveau, idet det af klagen fremgår, at s søn fik journalen læst op af en sygehjælper, da han spurgte til, om havde haft en blodprop.

Ifølge sundhedslovens § 15 må ingen behandlingindledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven.

Reglerne om information og samtykke vedrører altså tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, som pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at undlade behandling.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at beslutningen om at undlade genoplivning ved hjertestop ikke forudsætter patientens eller de pårørendes samtykke.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at og hans familie burde have været informeret om beslutningen om det begrænsede behandlingsniveau, idet der ikke foreligger oplysninger om, at havde frabedt sig information herom.

Det er videre disciplinærnævnet vurdering, at ansvaret for denne information lå hos den læge på stamafdelingen, der tog beslutningen om begrænsningen i genoplivningstiltagene.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det af sundhedslovens § 2 fremgår, at sundhedslovens krav til sundhedsvæsenet er at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Disse principper er specifikt udmøntet i sundhedslovens regler om information og samtykke, hvorefter en patient har ret til information om sin helbredstilstand og relevante behandlingsmuligheder.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at de samme principper om omhyggelig information gør sig gældende i forhold til en kritisk syg patient, som også har krav på information om det påtænkte terminale behandlingsniveau, herunder om lægerne har vurderet, at der ikke skal foretages genoplivning ved hjertestop.

Disciplinærnævnet har på den baggrund fundet, at reglerne i autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at en læge ikke informerer en patient om, at der er truffet en beslutning om at undlade genoplivning ved hjertestop.

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2008 på medicinsk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Den sygeplejerske på medicinsk afdeling, , der deltog i behandlingen af den 15. december 2008 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Da det ikke har været muligt at identificere den pågældende sygeplejerske, sendes afgørelsen til afdelingsledelsen.

De sygeplejersker på medicinsk afdeling, , der deltog i behandlingen af natten mellem den 14. og den 15. december 2008, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

Begrundelse

Ifølge s søn gik der natten mellem den 14. og den 15. december 2008 tre timer, fra ringede efter hjælp fra en sygeplejerske, til han modtog hjælp.

Ifølge den ansvarshavende sygeplejerske om natten, svarer sygeplejerskerne løbende på patienternes tilkald, mens de normale arbejdsrutiner bliver udført. Det kan ske, at det tager mellem 10 og 15 minutter at besvare kaldet, hvis sygeplejersken er optaget af noget, der ikke kan forlades. Ifølge sygeplejersken er det usandsynligt, at s opkald blev overhørt, og at han skulle have ventet i mere end 30 minutter.

Det fremgår af sygeplejejournalen natten mellem den 14. og den 15. december 2008, at blev behandlet med ilt på maske to gange i løbet af natten (MM 2 x).

Det er ikke muligt for disciplinærnævnet at få forholdet yderligere oplyst, hvorfor forholdet må afgøres på det foreliggende grundlag.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at modtog relevant pleje natten mellem den 14. og den 15. december 2008, og at der var tilstrækkelig opmærksomhed på hans vejrtrækningsproblemer.

Disciplinærnævnet finder herefter, at de sygeplejersker, der deltog i behandlingen af , handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard natten mellem den 14. og den 15. december 2008 på medicinsk afdeling, .

Det fremgår af lægejournalen og sygeplejejournalen den 14. december 2008, at der ikke skulle ske genoplivning, hvis fik hjerte- eller respirationsstop.

Det fremgår videre af lægejournalen og sygeplejejournalen den 14. december 2008 om aftenen, at familien ikke var orienteret om beslutningen om, at der ikke skulle ske genoplivning af . De pårørende fik derfor betænkningstid vedrørende spørgsmålet om genoplivning, hvorfor ordinationen vedrørende ingen genoplivning blev fjernet.

Ifølge journalen den 15. december 2008 blev pludselig dårlig og kaldte på hjælp, men da en sygeplejerske ankom, var han pulsløs.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 15. december 2008, at gik i hjertestop, og at der blev tilkaldt en læge. Der blev ikke foretaget yderligere, da der var ordineret ingen genoplivning.

Disciplinærnævnet har forsøgt at få oplyst, hvem der var den sundhedsperson, der kom til s stue, da han blev dårlig og pulsløs.

Det har dog ikke været muligt med tilstrækkelig sikkerhed at fastlægge, hvem denne sundhedsperson var, der meldte, at der ikke skulle foretages genoplivning af .

Disciplinærnævnet har på baggrund af indhentede udtalelser lagt vægt på, at en sygeplejerske løb til s stue, da hjertestopalarmen lød. Her blev det meldt ud, at der var ordineret ingen genoplivning, hvorfor den pågældende sygeplejerske forlod stuen igen. Den pågældende sygeplejerske har i sin udtalelse oplyst, at der enten var tale om en anden sygeplejerske eller en læge.

Disciplinærnævnet har fået tilsendt en liste over det personale, der havde vagt på afdelingen den aften, afgik ved døden.

Videre har disciplinærnævnet lagt vægt på, at den læge, der blev tilkaldt til s stue, ikke erindrer hvilken sygeplejerske, der oplyste ham om, at der var taget en beslutning om ingen genoplivning.

Disciplinærnævnet har på baggrund af ovenstående lagt til grund, at det var en sygeplejerske, der meddelte, at der ikke skulle initieres genoplivning.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at de pårørende ikke var medinddraget i beslutningen om ikke at genoplive , og at ordinationen på ingen genoplivning derfor var blevet ændret.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det i en sådan situation er afgørende, at der bliver handlet i overensstemmelse med den lægelige ordination. Beslutningen om at handle bør i disse situationer aldrig bero på den enkelte sygeplejerskes skøn.

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at den sygeplejerske, der meddelte, at der ikke skulle foretages genoplivning af , burde have initieret genoplivning.

Nævnet finder herefter, at den sygeplejerske på medicinsk afdeling, , der behandlede den 15. december 2008 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Da det ikke har været muligt at identificere den pågældende sygeplejerske med tilstrækkelig sikkerhed sendes afgørelsen til afdelingsledelsen.