Klage over sygeplejerskes forveksling mellem mg og ml, hvilket førte til fejldosering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere, at overlæge <****> har videregivet oplysninger til <****>s hustru om kræftdiagnosen den 23. juli 2008, jf. sundhedslovens § 40. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 1. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger fra Sygehus 2, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra maj til juni 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra maj til den 23. juli 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 1. maj 2008 blev akut indlagt på Sygehus 3 på grund af smerter i maven gennem 4 dage samt akut utilpashed med smerter i begge arme. Den følgende dag blev han overflyttet til afdeling 2, Sygehus 1 til undersøgelse for hjertelidelse, hvor der blev påvist en udtalt åreforkalkning af hjertets kranspulsårer samt urinvejsinfektion med nyrepåvirkning. Han blev herefter indstillet til bypass-operation.

Den 22. maj 2008 blev overflyttet til Sygehus 4 med henblik på by-pass operation. Operationen forløb uden komplikationer, men i forbindelse med indlæggelsen blev han henvist til senere indlæggelse på afdeling 1, Sygehus 1 på grund af mistanke om prostatasygdom og heraf følgende afløbshindring fra højre nyre.

Den 27. maj 2008 blev tilbageflyttet til afdeling 2, Sygehus 1, og den 30. maj 2008 blev han overflyttet til afdeling 1 til videre udredning af nyre- og urinvejsforholdene. En del af denne udredning foregik ambulant.

Den 18. juni 2008 blev genindlagt i afdeling 1, Sygehus 1, idet han havde fået smerter i maven og havde kastet op. Han blev behandlet for forstoppelse, hvorefter hans gener aftog, og han blev udskrevet i velbefindende senere samme dag.

Den 21. juni 2008 blev på ny akut indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, på grund af mavesmerter, tegn på forstoppelse samt symptomer fra urinvejene. Under indlæggelsen fik man mistanke om, at der kunne foreligge en svulst i tyktarm/endetarm. fik derfor foretaget kikkertundersøgelse af tyktarmen den 14. juli 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, hvor der blev fundet tegn på svulstvæv i højre side af underlivet. Undersøgelsen var imidlertid ikke fuldstændig, hvorfor der blev foretaget fornyet undersøgelse den 22. juli 2008, som viste svær mistanke om svulst i tyktarmen. Den 23. juli 2008 blev der foretaget en ny kikkertundersøgelse af tarmen med i narkose. Undersøgelsen medførte perforation af tarmen, og ved den efterfølgende operation blev der konstateret en fastvokset svulst med udgangspunkt i tyktarmen. Ved kikkertundersøgelse af bughulen påvistes udtalt spredning af kræftsygdommen.

Samme dag blev s hustru informeret om operationsfundet af overlæge , mens selv blev orienteret den 24. juli 2008 efter opvågning.  

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden fra den 2. maj til den 2. august 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at alt for sent modtog udredning og diagnose for tarmkræft til trods for flere symptomer herpå. Disse var blandt andet, at han i foråret 2008 havde tabt sig 11 kg, han havde været forstoppet af flere omgange over en lang periode, og samtidig havde han haft mange mavesmerter samt unormale høje tarmlyde. Det er videre anført, at hvis s symptomer var blevet taget alvorligt, ville han kunne have været i gang med behandling på et tidligere tidspunkt. Det er endelig anført, at modtog information om sin kræftdiagnose på et senere tidspunkt end sin hustru.

 

Nævnets afgørelse af klagen

De læger fra Sygehus 2, der var involveret i behandlingen af i perioden fra maj til juni 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

De læger på afdeling 1, Sygehus 1, der var involveret i behandlingen af i perioden fra maj til den 23. juli 2008, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

Overlæge har overtrådt sundhedslovens § 40 ved sin videregivelse af oplysninger om til dennes hustru den 23. juli 2008. 

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 1. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 2. maj 2008, at blev indlagt på afdeling 2, Sygehus 1, på mistanke om hjertesygdom, som i nogle tilfælde gav smerter ned i bughulen.

Det fremgår af journalen i forløbet herefter, at der ved undersøgelse af hjertes kranspulsårer blev påvist en udtalt åreforkalkning (3-kars-sygdom), og blev indstillet til bypass-operation. Der blev endvidere påvist urinvejsinfektion med nyrepåvirkning.

Patientklagenævnet kan oplyse, at urinvejsinfektioner også kan medføre smerter i bughulen.

Af journalen den 8. maj 2008 fremgår det videre, at der blev anlagt nefrostomi (aflastende kateter gennem huden ind i nyrehulrummet) i højre nyre, da denne var præget af dårligt afløb (hydronefrose) og infektion. Dagen efter blev der udført CT-scanning og røntgenundersøgelse med indsprøjtning af kontrast gennem nefrostomikatetret (antegrad pyelografi) for at afklare årsagen til afløbshindringen fra nyren. Undersøgelserne udelukkede sten i urinlederen.

Det er nævnets vurdering, at der blev opstartet relevant udredning for lidelser i urinvejene, som kan medføre infektion.

Nævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at der den 8. maj 2008 blev målt en PSA-værdi på 43,9.

Nævnet kan oplyse, at PSA (prostata specifikt antigen) er et stof, som dannes i prostata (blærehalskirtlen). Normalværdien er op til 4. Ved forhøjelse er der en øget risiko for kræft i prostata, men forhøjelsen kan også skyldes infektion.

Det er nævnets vurdering, at det var velindiceret at få kræftdiagnosen verificeret, idet den målte værdi var ti gange den øvre normalgrænse.

Nævnet kan oplyse, at denne verificering kun med sikkerhed kan foretages ved vævsprøver (biopsi) fra prostata.

Det fremgår af journalen den 16. maj 2008, at speciallæge B foretog en ultralydsvejledt biopsi. Ved samtidig undersøgelse af endetarmen (rectal exploration) blev der beskrevet et hårdt område, som lå højere oppe end prostata. Biopsierne var godartede.

Det er nævnets vurdering, at idet biopsierne var godartede, var der ikke indikation for yderligere undersøgelse af prostata på dette tidspunkt.

Det fremgår videre af journalen den 22. maj 2008, at blev overflyttet til Sygehus 4, hvor der blev foretaget by-pass operation, og han blev herefter tilbageflyttet til afdeling 2, Sygehus 1, den 27. maj 2008. Bypass-operationen var forløbet uden komplikationer, men i forbindelse med indlæggelsen på Sygehus 4 var blevet henvist til senere indlæggelse på afdeling 1, Sygehus 1, på grund af mistanke om prostatasygdom og heraf følgende afløbshindring fra højre nyre.

Nævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at der ikke foreligger oplysninger om mave-tarm-problemer under denne indlæggelse.

Det er således nævnets vurdering, at der i maj 2008 forelå to påviste sygdomme, som kunne være årsagen til s smerter.

Det fremgår videre af journalen den 30. maj 2008, at blev indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, til videre udredning af nyre- og urinvejsforholdene. En del af denne udredning foregik ambulant.

Det fremgår videre af journalen den 4. juni 2008, at fik foretaget en renografi.

Nævnet kan oplyse, at renografi er en funktionsundersøgelse af nyrerne ved hjælp af radioaktivt-mærket stof, der udskilles via nyrerne.

Af journalen den 18. juni 2008 fremgår det, at blev genindlagt på afdeling 1, Sygehus 1, idet han havde smerter i maven og havde kastet op. blev i den forbindelse behandlet for forstoppelse (obstipation), hvorefter hans gener aftog, og han blev udskrevet samme dag i velbefindende.

Af journalen den 21. juni 2008 fremgår det, at atter blev akut indlagt på afdeling 1, Sygehus 1. Han havde fortsat mavesmerter (abdominalsmerter) og tegn på forstoppelse (obstipation) samt de tidligere konstaterede symptomer fra urinvejene. Der blev herefter den 3. juli 2008 foretaget undersøgelse af blærehalskirtlen (cystoskopi), hvorved man fik mistanke om, at der kunne foreligge en svulst (neoplasi) i tyktarmen (colon) eller endetarmen (rectum). Det blev på den baggrund besluttet, at skulle henvises til kikkertundersøgelse af tyktarmen (sigmoideoskopi/koloskopi) på afdeling 1.

Det er nævnets vurdering, at de involverede læger relevant vurderede de foretagne undersøgelser, ligesom de relevant anbefalede videre undersøgelser for at få udelukket eller bekræftet sygdomme i urinvejene. De informerede endvidere relevant om resultaterne af undersøgelserne. blev endelig sat i relevant behandling med blærehalsafslappende medicin for at bedre hans vandladning.

Nævnet kan oplyse, at sidstnævnte behandling er alment accepteret som den primære behandling ved vandladningsgener hos mænd med afløbsproblemer fra blæren.

Det er endelig nævnets vurdering, at der ikke var noget i s symptomer, der på et tidligere tidspunkt skulle have fået de involverede læger til at iværksætte mave-tarm undersøgelser, idet de påviste sygdomme i hjerte og urinveje kunne forklare sygdomsbilledet i den aktuelle periode.

På den baggrund finder nævnet, at de læger fra Sygehus 2, der var involveret i behandlingen af i perioden fra maj til juni 2008, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår videre af journalen den 14. juli 2008, at fik foretaget kikkertundersøgelse af tyktarmen (fleksibel sigmoideoskopi) af 1. reservelæge C. Skopet kunne imidlertid kun føres 30 cm op i tarmen, hvorfor det blev trukket retur. På grund af den dårlige oversigt blev der planlagt fornyet undersøgelse den 22. juli 2008.

Af journalen den 22. juli 2008 fremgår det, at der blev foretaget fornyet kikkertundersøgelse af tyktarmen (koloskopi) af 1. reservelæge D. Skopet blev i den forbindelse ført 30 cm op i tarmen, hvorefter der opstod problemer med knækdannelse på tarmen. Det lykkedes at komme omkring, og skopet kunne føres 50 cm op, hvorefter man ikke kunne komme videre. 1. reservelæge D tilkaldte herefter en overlæge, som forsøgte at færdiggøre undersøgelsen, hvilket imidlertid ikke lykkedes. Da det samtidig gjorde ondt på , blev det besluttet at afbryde undersøgelsen og i stedet planlægge fornyet undersøgelse med i fuld bedøvelse (GA – generel anæstesi) den følgende dag. Konklusionen på undersøgelsen var imidlertid, at man mistænkte, at havde en svulst i tyktarmen (colonpatologi).

Det er nævnets vurdering, at det var velbegrundet at undersøge tyktarmen for kræft.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det var relevant at tilkalde assistance fra en overlæge, idet undersøgelsen blev besværliggjort som følge af knækdannelse på tarmen, ligesom det var relevant at udsætte undersøgelsen med henblik på senere foretagelse i fuld narkose, da overlægen heller ikke kunne gennemføre undersøgelsen tilfredsstillende.

Det fremgår videre af journalen den 23. juli 2008, at overlæge foretog fornyet kikkertundersøgelse af tarmen (koloskopi). I forbindelse med undersøgelsen skete der en perforation af tarmen, og det blev på den baggrund besluttet, at der skulle foretages akut operation. I den forbindelse blev der konstateret en fastvokset svulst (fikseret coecum tumor) med udgangspunkt i tyktarmen med udtalt spredning til bughulen.

Nævnet kan oplyse, at der ved kikkertundersøgelse af tyktarmen (koloskopi) er risiko for perforation på 0,01%. Den er højere i forbindelse med behandling (eksempelvis fjernelse af polypper) nemlig 0,2%. Perforation er en hændelig komplikation. Når tarmen er fikseret, kan det være svært at passere knækdannelser, og i sådanne situationer er risikoen for perforation øget. Når perforationen erkendes under selve undersøgelsen, er behandlingen akut operation, hvor man foretager det fornødne i forhold til det, der påvises.

Det er nævnets vurdering, at overlæge foretog en relevant behandling på en relevant indikation, ligesom han udførte operationen i overensstemmelse med gældende retningslinier.

Det er endvidere nævnets vurdering, at den opståede perforation var en hændelig komplikation til kikkertundersøgelsen, og den skyldtes således ikke fejl fra overlæge s side.

På den baggrund finder nævnet, at de læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra maj til den 23. juli 2008, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af klagen samt overlæge s udtalelse til sagen, at s hustru blev informeret om kræftdiagnosen om aftenen den 23. juli 2008, mens først blev informeret herom den 24. juli 2008 efter at være vågnet op efter operationen.

Nævnet skal indledningsvis bemærke, at klagepunktet ikke er omfattet af sundhedslovens kap. 5 omhandlende reglerne om informeret samtykke herunder lovens § 18 omhandlende patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke.

Nævnet kan videre oplyse, at det følger af sundhedslovens § 40, at en sundhedsperson skal iagttage tavshed om, hvad han under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af § 44, stk. 1.

Nævnet skal bemærke, at det ikke fremgår af sagens materiale, at havde afgivet skriftligt samtykke til videregivelse af oplysninger til hans hustru.

Nævnet finder på denne baggrund, at ikke havde givet sit samtykke til, at overlæge kunne videregive oplysninger om kræftdiagnosen til hans hustru.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information, samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv., at kravet om skriftlighed dog kan fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Det kan eksempelvis være tilfældet, hvis videregivelse skal ske meget hurtigt, eller hvis patienten har svært ved at skrive.

Efter nævnets opfattelse var der imidlertid ingen forhold, der talte for, at kravet om skriftligt samtykke kunne fraviges.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at samtykke til information af s pårørende kunne have været indhentet allerede inden iværksættelsen af kikkertundersøgelsen.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at undtagelsesbestemmelsen i sundhedslovens § 43, stk. 2, hvorefter en læge under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, ikke finder anvendelse i nærværende sag.

Der var efter nævnets opfattelse ingen hensyn til eller andre, der oversteg hensynet til patientens ret til fortrolighed.

Nævnet finder således, at overlæge ikke var berettiget til den 23. juli 2008 at videregive oplysningerne om kræftdiagnosen til s hustru.

Det fremgår af journalen den 1. august 2008 kl. 16.50, at en læge blev tilkaldt, da ved en fejl havde fået 10 ml Oxynorm i stedet for som ordineret 10 mg Oxynorm.

fik i forløbet ordineret mixtur Oxynorm 10 mg mod smerter ved behov.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som gav den ordinerede medicin den 1. august 2008, gav 10 ml Oxynorm i stedet for 10 mg.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske dispenserede medicin til efter noget, hun havde hørt fra en kollega uden at søge de mundtlige oplysninger verificeret i det fælles medicinskema. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at Oxynorm er et stærkt virkende smertestillende præparat, som giver alvorlige komplikationer ved overdosering, og sygeplejerske burde derfor have været ekstra opmærksom på den meget høje dosis, der blev givet.

Nævnet har dog tillige lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede en læge, som gav modgift (antidot).

Nævnet finder samlet, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af den 1. august 2008, idet hun gav Oxynorm 10 ml i stedet for 10 mg.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Dissens

fra Nævnsmedlem 1 og Nævnsmedlem 2:

Ved information af patient og pårørende om alvorlige sygdomme/tilstande gives information til alle på samme tid. Dette gøres med respekt for patientens selvbestemmelse men i øvrigt også med baggrund i gældende lovgivning.

Der er dog omstændigheder hvor dette frembyder problemer; hvilket findes at være tilfældet i denne sag hvor patienten til en planlagt kirurgisk undersøgelse i general anæstesi uventet måtte opereres akut på grand af hul på tarmen. Ved operationen påvistes en kræftsvulst, der allerede havde spredt sig til bughinden.

Patientens hustru ønskede naturligvis information umiddelbart efter operationen, hvor patienten ikke var i stand til at medvirke som følge af det langvarige indgreb.

Efter lægelig opfattelse vil det ikke være rimeligt at forholde eller udskyde en information til nærmeste pårørende til efterfølgende dag, hvorfor opererende overlæge informerede hustruen om fundet ved den akutte operation. Patient og hustru modtog samme information dagen efter, hvor patienten var ude af afdeling 3.

På denne baggrund finder vi det ikke berettiget at kritisere overlæge .