Klage over at farmaceut ikke foretog afklaring af håndskrevet recept, der hverken indeholdte dosis eller indikation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmaceut <****> for hans behandling af <****> den 27. juni 2009 på <****> Apotek.

Hændelsesforløb

led af insulinkrævende sukkersyge samt en kronisk leversygdom, hvorfor han var i behandling med lægemidlerne Prednisolon og Imurel.

Den 27. juni 2009 fik udleveret Truxal på Apotek af farmaceut . Udleveringen skete på baggrund af en recept udstedt den 20. februar 2009 af en læge på .

Den 6. til den 7. juli 2009 blev indlagt, idet han havde været tiltagende træt og svær at vække. Han kvikkede op under indlæggelsen, men årsagen til sløvheden blev ikke afklaret. Den 9. juli 2009 kontaktede s mor en vagtlæge, hvorefter det blev konstateret, at han ved en fejl havde fået Truxal i stedet for Imurel.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At den 27. juni 2009 fik udleveret et forkert præparat på Apotek.

Det er hertil blandt andet anført, at afleverede en recept på Imurel, men at han ved en fejl fik udleveret et forkert præparat, der efterfølgende gjorde ham syg.

Nævnets afgørelse af klagen

Farmaceut har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 27. juni 2009 på Apotek.

Begrundelse

Det fremgår af recepten udstedt den 20. februar 2009, at en læge havde ordineret tablet Imurel 25 mg. Recepten have ingen angivelse af hverken dosis eller anvendelse.

Farmaceut har i sin udtalelse til sagen anført, at han læste recepten som Truxal 25 mg, som han udleverede til , der oplyste, at doseringen skulle være 1 gange 3. Han var uden kendskab til s diagnose, og recepten angav heller ingen diagnose, hvorfor han ikke havde mulighed for at reagere, hverken på dosis eller diagnosen. Han skønnede, at det ikke var usandsynligt, at skulle have lægemidlet.

Nævnet kan oplyse, at Truxal er et lægemiddel, som anvendes blandt andet til psykotiske tilstande. Lægemidlet anvendes normalt ikke til børn, hvorfor det ikke er muligt ved opslag på www.medicin.dk, at undersøge dosering for et barn.

Det er nævnets opfattelse, at farmaceut burde have undret sig over, at en læge havde udskrevet Truxal til et barn uden hverken angivelse af dosering eller indikation (diagnose) samt understregning heraf.

Nævnet kan oplyse, at ifølge kapitel 2 i bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 § 5 om recepter skal en recept affattes tydeligt og let læseligt. Dette krav skal sikre, at apoteket kan læse og ekspedere recepten korrekt. Recepter er normalt hånd- eller maskinskrevne.

Nævnet kan videre oplyse, at ifølge kapitel 2 i bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 § 8 om recepter skal en recept indeholde oplysning om indikation og dosering. Ifølge § 8, stk. 2 skal en dosis understreges eller angives med både tal og bogstaver, hvis der ordineres et lægemiddel i en ikke sædvanlig dosis. Ordineres et lægemiddel til en ikke sædvanlig anvendelse, skal anvendelsen understreges.

Nævnet kan endvidere oplyse, at der normalt ordineres lægemidler i doser eller anvendelse, som findes på www.medicin.dk. Ved at understrege anvendelse, dosering eller angive dosis med både tal og bogstaver får apoteket sikkerhed for, at der ikke er tale om en fejltagelse, selv om
lægemidlet ordineres i en dosis, som afviger fra det normale eller er ordineret til en anden anvendelse end den, lægemidlet normalt anvendes til.

Endelig kan oplyse, at ifølge bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 § 28 om recepter skal apoteket, hvis en recept ikke er affattet i overensstemmelse med bestemmelserne i kapital 2-4, søge at udbedre dette.

Det er derfor nævnets vurdering, at farmaceut burde have kontaktet lægen, som havde udskrevet recepten for at kontrollere ordinationen, inden han udleverede Truxal 25 mg til .

Nævnet finder herefter, at farmaceut handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 27. juni 2009 på Apotek.