Indberetning af sygeplejerske, der ikke iværksatte observationsplan af patient med hovedtraume

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 6. april til den 29. juni 2006 på <****> Plejecenter, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

var kronisk alkoholiker, medicinmisbruger og psykisk syg med angstanfald. Han var endvidere i Metadonbehandling, og han led desuden af uvarslede epileptiske anfald og havde pådraget sig mange hovedtraumer i forbindelse med fald af denne årsag.

Den 28. november 2005 blev ramt af et tog, hvorved han pådrog sig en hjernerystelse og en blødning frontalt i hjernen samt et brud på skinnebenet. Han blev udskrevet til en midlertidig genoptræningsplads mobiliseret i kørestol og med gangstativ.

Den 30. marts 2006 blev overflyttet til en aflastningsplads og den 6. april 2006 til Plejecenter. Der var talrige faldepisoder, som oftest var forårsaget af misbrug. Der var flere kontakter til skadestue, herunder kontakter hvor plejepersonalet på centeret ikke var involveret. Ved flere af faldene pådrog sig sår i hovedregionen. En del af faldene blev registreret i særlige skemaer, hvor det blev registreret, hvad der skete med ved faldet.

Den 29. juni 2006 tilså personalet kl. 5.30 og konstaterede, at han trak vejret. Kl. 7.20 fandt personalet ham siddende op af væggen. Da blev tilset kl. 9.10, sad han stadig op af væggen, og man konstaterede, at han var død.

En obduktion viste en blodansamling i bløddelene over højre side af kraniets kuppeldel og blodansamling under den hårde hjernehinde i højre side. Læsionerne var næsten friske og opstået efter let til moderat vold i live.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 17. januar 2008 indberettet følgende:

1. At sygeplejerske som ansvarlig leder for plejen af i perioden fra den 6. april 2006 til 29. juni 2006 har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved at have undladt at sikre, at der blev udarbejdet en handleplan for observation af efter fald.

2. At sygeplejerske ikke har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sikring af dokumentation af plejen af .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved at have undladt at sikre, at der blev udarbejdet handleplaner for observation af .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved ikke at have sikret tilstrækkelig dokumentation af plejen af .

Begrundelse

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske , som er daglig leder af Plejecenter, at flyttede ind på plejecentret den 6. april 2006. flyttede fra et botilbud, idet dette botilbud ikke kunne rumme ham, da han havde et stort misbrug af alkohol og piller, hvilket medførte en adfærd, der ikke kunne tolereres i botilbudet. I 2005 blev af Kommune visiteret til et års ophold på og herefter en solistbolig samme sted. kunne ikke holde sig fra alkohol, og i takt med at han blev tiltagende aggressiv overfor personalet og skræmte de andre beboere, blev han sendt tilbage til botilbudet, hvor fortsatte sit misbrug. Botilbudet samarbejdede med misbrugskonsulenter fra et misbrugspsykiatrisk dagtilbud i efteråret 2005, hvor flere gange var indlagt på forskellige sygehuse efter fald, der skyldtes indtagelse af alkohol eller piller. I efteråret 2005 blev også iværksat metadonbehandling.

Det fremgår videre af udtalelsen, at ved et fald foran et tog i november 2005 pådrog sig en mindre punktblødning/kraftig hjernerystelse, som ikke var behandlingskrævende. Desuden var der brud på det ene skinneben. I december 2005 blev udskrevet til et genoptræningscenter, hvor han fortsatte sit misbrug, han var plejekrævende, og han kunne ikke tage mod tilbudet om genoptræning på grund af sit misbrug. Derefter blev visiteret til aflastningsafdelingen, og i april 2006 blev han overflyttet til plejecentret.

Videre fremgår det af udtalelsen, at købte anden medicin ude i byen og supplerede med vin, hvilket var årsag til mange fald. Han var på skadestuen flere gange, og mange gange tog han tilbage til plejecentret, inden han var færdigobserveret. blev oplevet som aggressiv og udadreagerende flere gange under opholdet på plejecentret efter indtagelse af alkohol og piller, og der er udfærdiget registrerings- og indberetningsskema til magtanvendelse og andre indgreb efter servicelovens § 109b m.v.

Endvidere fremgår det af udtalelsen fra sygeplejerske , at i dagene op til sin død faldt mange gange. Det er beklageligt, at der ikke er registreret værdier som puls, blodtryk samt observation af pupiller på . Da han var påvirket hver dag, var hans bevidsthedsniveau svært at observere for ændringer. Personalet tilså tit og ofte samt udfyldte faldregistreringsskema efter gældende instruks.

Endelig fremgår det af sygeplejerske s udtalelse, at i lyset af denne sag er man blevet bevidst om manglende procedure omkring intrakraniel observation efter fald. Instruks omhandlende intrakraniel observation er under udarbejdelse og vil fremover være at finde i faldregistreringsmappen.

Der foreligger diverse handleplaner for s indtagelse af piller og alkohol, herunder handleplan af 10. februar 2006 vedrørende ændret adfærd. Denne plan fokuserer på, hvilke stoffer indtog og på behandlingen med Metadon. Der er derimod ingen planer, der fokuser på observation af efter fald. Fokus i skemaet "Registrering af fald" er på faldforebyggelse. Der er en rubrik til registrering af "Hvad skete der med borgeren ved faldet", hvor skadens alvor beskrives overordnet, for eksempel om der blev tilkaldt læge eller aflagt besøg på skadestue. Eksempelvis er det den 13. april 2006 anført, at slog hovedet og fik hudafskrabning på knæ. Den 14. juni 2006 fremgår det, at personalet ikke så det, men sagde, at han slog hovedet.

Det er nævnets opfattelse, at hvis en patient hyppigt falder, bør der udarbejdes en handleplan for observationen, idet personer, der er påvirket af eksempelvis alkohol og lægemidler, ofte er vanskelige at observere efter fald.

Nævnet finder, at sygeplejerske som sygeplejefaglige leder burde have sikret, at der forelå en handleplan eller instruks for observation af i forbindelse med de talrige fald. Handleplanen burde have omfattet såkaldte "red flags", det vil sige faresignaler, som plejepersonalet skulle være særligt opmærksomme på.

Nævnet finder videre, at hvis sygeplejerske var i tvivl om den relevante observation af efter de gentagne fald, burde hun have rådført sig med s læge, der ifølge de sygeplejefaglige optegnelser havde et godt kendskab til ham.

Nævnet finder således på baggrund af ovenstående, at sygeplejerske , Plejecenter, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 6. april 2006 til 29. juni 2006 ved at have undladt at sikre, at der blev udarbejdet en handleplan for observation af efter fald.

Det fremgår af den fremsendte vejledning fra pleje- og omsorgsafdelingen, Kommune, fra april 2006 for social og sundhedspersonale til dokumentation mv., at sundhedspersonen skal anføre observationer inden for opremsede hovedområder i samarbejdsbogen.

Af retningslinjerne fra pleje- og omsorgsafdelingen, Kommune, af den 28. april 2006 fremgår, at alle ansatte skal dokumentere i nødvendigt omfang i samarbejdsbogen, og at de ansatte, der ikke har IT-adgang, skal sikre, at oplysningerne overgives til en medarbejder, der så har ansvaret for at dokumentere i it-systemet.

Sygeplejerske har ved brev af 4. september 2007 oplyst, at samarbejdsbøgerne på Plejecenter opbevares på afdelingskontoret, hvortil alt sundhedsfagligt personale har adgang.

Nævnet kan oplyse, at der ikke i lovgivningen - i modsætning til de fleste andre autoriserede persongruppe - er fastsat regler, der pålægger sygeplejefagligt personale en pligt til at føre journal. Det fremgår imidlertid af vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, der omfatter alt sygeplejefagligt personale, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje. Formålet med ordnede optegnelser er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelsen med pleje og behandling af patienter. Optegnelserne skal blandt andet som minimum omfatte den planlagte indsats, udførte pleje og behandling samt forebyggelsestiltag. Pligten til at journalføre gælder for personale som sygeplejersker, der selvstændigt kan udføre sygeplejefaglige opgaver og personale, der i forbindelse med delegation har fået overdraget sygeplejefaglige opgaver.

Efter nævnets opfattelse har de sygeplejefaglige optegnelser vedrørende mest karakter af fortløbende notater, som ikke er tilstrækkeligt systematiske, overskuelige og entydige. Der mangler eksempelvist en videreførelse og revision af handleplanerne efter overflytningen til aflastning på . Der er således udelukkende oprettet én ny handleplan efter overflyttelsen til Plejecenter. Denne handleplan er fra den 30. marts 2006 og vedrører træning, og der er ikke tilføjet notater i de øvrige handleplaner efter overflytningen.

Det er videre nævnets opfattelse, at optegnelserne ikke indeholder systematiske og aktuelle beskrivelser af, hvorvidt havde potentielle eller aktuelle problemer indenfor de problemområder, der er beskrevet i bilag 1 til Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, herunder eksempelvis de psykosociale forhold, herunder misbrug og mestring. Der mangler ligeledes de nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand, jf. vejledningens punkt 5.2c, beskrivelse af udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, observation mv., jf. vejledningens punkt 5.2f og beskrivelse og vurdering af resultatet, jf. vejledningens punkt 5.2g.

Endvidere er det nævnets opfattelse, at der er enkelte notater vedrørende observationen af efter fald. Den 14. april 2006 er det noteret, at ”det er svært at finde ud af, hvor meget har slået hovedet, da han er noget vrøvlende og tydeligvis påvirket af et eller andet”, og den 3. maj 2006 er det noteret, "ingen tegn på hjernerystelse, men vi skal være obs. på dette". Det fremgår dog ikke af optegnelserne, hvordan blev forsøgt observeret.

Nævnet finder, at plejepersonalets vurdering af, om havde pådraget sig skader ved faldene, burde have fremgået tydeligt af de sygeplejefaglige optegnelser, og nævnet finder, at sygeplejerske som ansvarlig leder for plejen af i perioden fra den 6. april 2006 til den 29. juni 2006 burde have sikret sig eller sørget for at instruere personalet i, at journalføringen af plejen af skulle systematisk, overskuelig og entydig.

På baggrund heraf finder nævnet, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i forbindelse med sikring af dokumentation af plejen af i perioden fra den 6. april til den 29. juni 2006 på Plejecenter.