Klage over langvarig og utilstrækkelig behandling af hudlidelse
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i dermato-venerologi for hans behandling af i perioden fra den 11. maj 1998 til den 28. september 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.
Sagsnummer:
0231902
Offentliggørelsesdato:
tirsdag den 20. august 2002
Speciale:
Hud- og kønssygdomme
Faggruppe:
Læger
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i dermato-venerologi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 11. maj 1998 til den 28. september 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.
Hændelsesforløb
udviklede efter myggestik i 1997 sår på højre underben, som ikke ville hele. I marts 1998 tilkom der flere sår på højre underben. Egen læge mistænkte en betændelsestilstand i karrene (vasculitis) og henviste til speciallæge i dermato-venerologi .var første gang hos speciallæge den 11. maj 1998, hvor der på højre underben blev fundet to sår, der klinisk var forenelige med vasculitis. Der blev fundet normale pulsforhold. blev henvist til ultralydsscanning af højre ben, som viste normale forhold svarende til de dybe vener. De korresponderende vener mellem de dybe og overfladiske vener kunne ikke vurderes. Der blev iværksat behandling af sårene med Prednison.
Den 18. oktober 1998 ophørte prednisonbehandlingen, og der blev påbegyndt salazopyrinbehandling. Der var træg effekt af behandlingen, og blev tilrådet at skifte til en mere aktiv behandling, hvilket han ifølge speciallæge s journalnotat dog afslog.
Ved kontrol den 5. januar 2000 fandt speciallæge , at der fortsat var klassiske vasculit sår.
Den 22. maj 2000 var der en forværring af de formodede vasculitforandringer, og såret blev supplerende behandlet med salve under lukket forbinding. Ved kontrol den 30. maj 2000 var der tilkommet eksematøse forandringer omkring såret, og der var tillige udviklet ny sårdannelse. kom efterfølgende fortsat til jævnlig sårskift i klinikken.
Den 21. juni 2001 var der begyndende heling, og behandlingen blev igen suppleret med Prednison. Den 10. september 2001 blev der på grund af progression af symptomerne påbegyndt behandling med et kraftigere stof, Sandimmun. Den sidste konsultation hos speciallæge fandt sted den 28. september 2001.
Den 1. oktober 2001 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , med svær infektion i såret på højre underben. Der blev den 2. oktober 2001 i generel anæstesi foretaget revision af såret, hvor der blev taget vævsprøver til patologisk vurdering af sygdommen. Patologiundersøgelsen af vævsprøverne gav ikke mistanke om vasculitisforandringer, men tegn på en kronisk karsygdom. En ultralydsscanning af underbenet viste tillukning af det dybe venesystem på underbenet, og sårforandringerne blev tolket som betinget af dårlig veneforsyning.
Den 12. oktober 2001 blev der på foretaget fjernelse af det dybe venesystem på højre ben, og der blev planlagt senere transplantation af sårdannelsen på højre underben.
Klagen
Der er klaget over følgende:At speciallæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen af s lidelse.
Nævnets afgørelse af klagen
Speciallæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 11. maj 1998 til den 28. september 2001 i sin klinik.Begrundelse
Ved 1. konsultation den 11. maj 1998 konstaterede speciallæge ifølge journalen, at der var 2 sår centralt på medialsiden af højre skinneben, og at begge var små og overfladiske (beskrevet som henholdsvis ært- og 10-ørestort). Ved sin kliniske undersøgelse konstaterede han rødviolet farvning i omgivelserne, hvilket han tolkede som tegn på vasculitis. Der var god og perifer puls, hvilket nævnet kan oplyse er ensbetydende med, at der ikke var tegn på dårlig blodforsyning (arteriel insufficiens).Af journalen fremgår imidlertid endvidere, at der var distalt ødem på højre ben, hvilket nævnet kan oplyse kan være tegn på dårligt blodafløb (venøs insufficiens). For at belyse venernes forhold blev der bestilt ultralydsscanning, som ikke viste tegn på venesygdom. På grund af den kliniske mistanke om vasculit, blev der bestilt blodprøver til belysning af systemisk vasculit eller andre tegn på systemsygdom. Disse blodprøver viste normale forhold. Der blev imidlertid ikke foretaget nogen hudbiopsi med henblik på at be- eller afkræfte mistanken om vaskulit.
På den kliniske mistanke om vaskulit som årsag til skinnebenssårene blev der ifølge journalen påbegyndt behandling med prednisontabletter. Da der efter 4 måneders prednisonbehandling ikke var indtrådt nogen bedring, blev der i september 1998 skiftet til behandling med salazopyrin-tabletter. Til trods herfor var der fortsat sårdannelse. I august 1999, dvs. efter ca. 15 måneders behandling, blev det i journalen (lægekort udskrevet den 3. oktober 2001) anført, at der var perioder med forværring, og i maj 2001, dvs. efter ca. 3 års behandling, var der et sår målende 2 x 6 cm i diameter. I ca. 1 måned blev behandling med Prednison genoptaget, og 4 måneder senere blev der suppleret med sandimmunkapsler.
I oktober 2002, dvs. efter 3 ½ års behandling, blev af egen læge henvist til ortopædkirurgisk afdeling. Ved den objektive undersøgelse blev der fundet et dødt og inficeret skinnebenssår målende 7 x 10 cm. Efter oprensning af såret målte dette i alt 10 x 14 cm. Ultralydsscanning af benet viste på dette tidspunkt venøs insufficiens, mens en mikroskopisk undersøgelse af biopsi fra såret ikke gav holdepunkter for vasculitis. Efterfølgende variceoperation resulterede i markant bedring. Endelig blev der foretaget delhudstransplanta-tion med fuldstændigt anslag af transplantatet.
Det er nævnets vurdering, at de primære kliniske undersøgelser, udredninger og diagnostiske overvejelser foretaget af speciallæge har været relevante og grundige. Imidlertid finder nævnet, at det langvarige behandlingsforløb strækkende sig over næsten 3 ½ år og resulterende i 111 konsultationer burde have givet anledning til diagnostisk og terapeutisk revurdering. Således var diagnosen vaskulit begrundet i de kliniske forandringer, men da tilsyneladende relevant behandling ikke resulterede i bedring, men snarere forværring, burde de diagnostiske og terapeutiske muligheder have været revurderet, eventuelt på grundlag af en biopsi, og specielt i lyset af, at der blev givet systemisk behandlinger, som nævnet kan oplyse er forbundet med en ikke ubetydelig risiko for bivirkninger.
Det var efter nævnets vurdering ikke under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at speciallæge ikke fra starten stillede diagnosen venøs insufficiens, idet den første ultralydsscanning ikke gav holdepunkt herfor. Imidlertid finder nævnet, at der efterfølgende var kliniske tegn på venøs insufficiens. Således blev det i december 1998 i journalen angivet, at der var venøs insufficiens på begge sider, og endvidere forsøgte speciallæge at give kompressionsbehandling for den venøse insufficiens, men denne blev tilsyneladende ikke gennemført konsekvent, hvilket efter nævnets opfattelse havde været relevant. Det kan efter nævnets vurdering ikke udelukkes, at den immuno-suppressive behandling med Prednison/salazopyrin/sandimmun har forværret sårdannelserne og de ledsagende smerter.
Samlet finder nævnet således, at speciallæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af i perioden fra den 11. maj 1998 til den 28. september 2001.