Behandlersygeplejerske optog mangelfuld sygehistorie

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen og journalføringen på Akutmodtagelse (skadestue) den 22. april 2026.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Akutmodtagelse (skadestue), Hospital A, den 22. april 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke blev tilstrækkeligt undersøgt, herunder om der var skader på andre dele af kroppen end hovedet.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 22. april 2026 blev du som 64-årig tilset på Akutmodtagelse (skadestue) på Hospital A efter at være faldet på cykel.

Du fik undersøgt dit ansigt. Det blev observeret, at du havde en blødning over venstre øjenbryn og en mindre flænge over næseryggen. Flængen blev renset og lukket med strips. Du blev informeret om symptomer på hjernerystelse og tegn på infektion, hvorefter du blev afsluttet.

Du har oplyst, at du faldt på elcykel med en hastighed på 25-30 km/t.

Akutmodtagelse (skadestue) har udtalt, at du alene blev tilset af en behandlersygeplejerske og ikke af en læge.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vurdering af konkrete forhold

Du har oplyst, at du kom til skade på en elcykel med en hastighed på 25-30 km/t.

Det er noteret i journalen, at du var faldet på en cykel.

Akutmodtagelse (skadestue) har udtalt, at du kom til skade på en elcykel med betydelig hastighed.

Vi lægger på baggrund af dine oplysninger til grund, at du kom til skade på en elcykel med ikke ubetydelig hastighed, da behandlingsstedet understøtter din beskrivelse af forløbet.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutmodtagelse (skadestue) på Hospital A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke blev optaget en relevant sygehistorie, da der ikke blev spurgt tilstrækkeligt ind til dine aktuelle symptomer, herunder om du havde brugt cykelhjelm ved faldet eller havde smerter fra andre steder på kroppen.

• at du ikke blev tilstrækkeligt undersøgt, da det ikke blev undersøgt, om du havde skader på andre dele af kroppen. I tilknytning hertil fik du heller ikke målt dine vitale værdier såsom puls, blodtryk og respiration, hvilket er almindelig praksis ved en indlæggelse.

• at du burde være blevet tilset af en læge på grund af den kraftige energioverførsel ved faldet, da du kunne have pådraget dig skjulte skader.

Akutmodtagelse (skadestue) på Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 22. april 2026.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring ved behandlingen af dig på Akutmodtagelse (skadestue), Hospital A, den 22. april 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at journalføringen var mangelfuld, herunder at det ikke blev journalført, at du kom til skade ved kørsel på elcykel med 25-30 km/t.

Sagsfremstilling

Den 22. april 2026 blev det noteret i journalen, at du var faldet på cykel og var røget hen over styret.

Du har oplyst, at du faldt på elcykel med en hastighed på 25-30 km/t, og at du bar cykelhjelm.

Akutmodtagelse (skadestue) har udtalt til sagen, at dokumentation af skadesmekanismen er afgørende for at kunne forholde sig til risikoen for mulige skader.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vurdering af konkrete forhold

Du har oplyst, at du kom til skade på en elcykel med en hastighed på 25-30 km/t.

Det er således de samme faktuelle forhold, som skal vurderes som under klagepunkt 1. Vi henviser derfor til afsnittet Vurdering af konkrete forhold i 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutmodtagelse (skadestue) på Hospital A for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at journalføringen var mangelfuld, da nødvendige oplysninger om skadesmekanismen ikke blev journalført, herunder at du var faldet på elcykel med betydelig hastighed, og at du bar hjelm. Det er væsentligt at dokumentere skadesmekanismen, særligt energien bag faldet, da større energi kan forvolde større skade og dermed have betydning for, hvilke undersøgelser der skal foretages. 

Akutmodtagelse (skadestue) på Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af dig den 22. april 2026.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 21 om journalføring