Manglende medicingennemgang

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A i perioden fra den 20. til den 24. februar 2023.

Ikke kritik

Behandlingssted A (CVR.nr.: ███) får ikke kritik for behandlingen.

Hospital B får ikke kritik for behandlingen på Afdeling B.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted A i perioden fra den 4. maj 2022 til den 6. juni 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at der blev ordineret og fornyet recepter på dobbeltdosis af Atorvastatin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. maj 2022 blev du som 71-årig tilset hos Behandlingssted A til astma årskontrol. Du var kendt med forsnævring af kranspulsårerne (iskæmisk hjertesygdom) og anfaldsvis hjerteflimmer (paroksystisk atrieflimren). Der blev ved konsultationen lavet medicingennem-gang, hvor Fælles Medicinkort (FMK) blev gennemgået og ajourført.

I perioden fra den 1. juli 2022 til den 19. februar 2023 modtog Behandlingssted A flere epikriser fra sygehuse, hvor det af medicinlisten fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg to gange dagligt.

Den 9. august 2023 var du til konsultation hos lægehuset, og det blev i den forbindelse noteret, at du havde taget 160 mg Atorvastatin. Dette blev ved konsultationen rettet til 80 mg.

Den 30. august 2023 blev du tilset hos lægehuset i forbindelse med din hjertesygdom. Ved konsultationen blev din medicin gennemgået, og det fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Den 18. september 2023 havde du en konsultation hos lægehuset, da dit funktionsniveau var ændret. Du havde en usikker balance og manglende initiativ.

Den 11. december 2023 modtog Behandlingssted A en epikrise fra et sygehus, hvor det af medicinlisten fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Den 31. januar 2024 blev du tilset hos lægehuset, da du i løbet af natten havde haft to anfald med ubehag omkring hjertet.

Den 14. februar 2024 modtog lægehuset en epikrise fra et sygehus, hvor det af medicinlisten fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Den 28. august 2024 blev du tilset hos Behandlingssted A, da du havde haft en længerevarende problematik med funktionstab.

Den 20. januar 2025 blev du igen set hos Behandlingssted A, da du havde hukommelsessvigt. Du oplyste ligeledes ved konsultationen, at du havde slæbende gang og svigtende balance.

Den 1. april 2025 modtog lægehuset en epikrise fra et sygehus, hvor det af medicinlisten fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Den 22. april 2025 havde du en telefonkonsultation med lægehuset hvor du blandt andet spurgte ind til ordinationen af Atorvastatin 80 mg, da der var en label på, hvor der stod to tabletter dagligt. Du havde altid kun taget én. Du blev informeret om, at der i det Fælles Medicinkort stod ordination på en tablet dagligt.

Den 1. maj 2025 modtog lægehuset en epikrise fra et sygehus, hvor det af medicinlisten fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Den 6. juni 2025 havde din ægtefælle en telefonkonsultation med lægehuset, da I havde spørgsmål til medicin, som var seponeret af sygehuset. I blev anbefalet at tage kontakt til sygehuset.

Du har oplyst, at der ved en fejl blev ordineret Atorvastatin 80 mg to gange dagligt i stedet for Atorvastatin 40 mg to gange dagligt. Du fik det tiltagende dårligt med påvirket gang-funktion, nedsat muskelkraft, pludselig nedsat muskelkraft, balanceproblemer, hjertesmerter, fordøjelsesproblemer og søvnproblemer. På trods af dette blev fejlen ikke opdaget.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at der i perioden blev fornyet recepter på Atorvastatin. Behandlingen med Atorvastatin 80 mg to gange dagligt var opstartet før den 4. maj 2022, og det var en sygehusafdeling, der var ansvarlig for behandlingen. Da lægehuset blev opmærksomme på, at der var ordineret dobbeltdosis af Atorvastatin, ændrede de på relevant vis dosis til Atorvastatin 80 mg en gang dagligt. Der var ikke grundlag for, at lægehuset skulle have gjort yderligere i forhold til den medicinske behandling med Atorvastatin.

• at der ikke var grundlag for at mistænke, at dine symptomer med blandt andet funktionstab, manglende balance og hjertesmerter var forårsaget af medicineringen med Atorvastatin. Det skyldes, at dine symptomer ikke var forenelige med bivirkninger til behandling med Atorvastatin.

Behandlingssted A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 4. maj 2022 til den 6. juni 2025.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 20. til den 24. februar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at ordinationen på dobbeltdosis af Atorvastatin blev overset.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 20. februar 2023 fik du lavet en bypassoperation i hjertet i form af en MIDCAB-operation på Afdeling A grundet kronisk iskæmisk hjertesygdom. Af medicinlisten, der var tilgængelig forud for operationen, fremgik det, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg to gange dagligt.

Du var i de efterfølgende dage indlagt på afdelingen, og den 24. februar 2023 blev du udskrevet til hjemmet. Af udskrivningsnotatet fremgik det, at du fik Atorvastatin 80 mg to gange dagligt.

Du har oplyst, at du fik lavet en MIDCAB-operation, og at medicinen Atorvastatin er relevant i forhold til indikationen for operationen. På trods af dette blev det ikke opdaget, at der var ordineret dobbeltdosis af Atorvastatin.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at medicingennemgangen under din indlæggelse på afdelingen ikke var relevant, da du blev indlagt og udskrevet med ordination på dobbeltdosis af Atorvastatin. Ved alle indlæggelser på en sygehusafdeling skal medicinen gennemgås, og der skal tages stilling til hvor meget, der skal gives under indlæggelsen. Ved udskrivelsen skal medicinen igen gennemgås og tilrettes. Er der medicinering, der virker uhensigtsmæssig, er det afdelingens opgave at afklare forholdet ved kontakt til relevant speciale. Hvad angår den aktuelle medicinering af Atorvastatin blev den ved indlæggelsen givet i dobbelt af maksimal dosis. Det burde allerede her have været ændret. Senest ved udskrivelsen burde der have været sket en opfølgning eller ændring til lavere dosis.

Afdeling A, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 20. til den 24. februar 2023.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling B, Hospital B, i perioden fra den 6. juli 2023 til den 5. maj 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at ordinationen på dobbeltdosis af Atorvastatin blev overset.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 6. juli 2023 havde du en telefonkonsultation med Afdeling B angående plan for henvisning til radiofrekvensbehandling (RFA).

Den 11. december 2023 blev du indlagt på en akutmodtagelse grundet anfaldsvis hjerteflimren, hvor du blev tilset af Afdeling B. Du havde gener i form af hjertebanken, ubehag i brystet og summen i armene. Ved indlæggelsen blev din medicinliste gengivet i journalen, og det fremgik heraf, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg to gange dagligt. Du blev henvist til ambulant opfølgning med henblik på medicinjustering, og du blev udskrevet til hjemmet.

Den 3. januar 2024 blev du set til ambulant opfølgning på Afdeling B. Hjerteflimmersygdommen blev gennemgået, ligesom behandling med blodfortyndende medicin og anden medicin blev gennemgået. Du blev samme dag afsluttet.

Den 12. februar 2024 blev du tilset på Afdeling B. Du var genhenvist grundet brystsmerter og hjertebanken. Du oplyste, at du havde daglige langvarige anfald af hjertebanken og smerter i venstre arm ved belastning samt episoder med hvilesmerter. Du blev indlagt med henblik på en røntgenundersøgelse af hjertets kranspulsårer (KAG). I forbindelse med indlæggelsen blev din medicinliste gengivet i journalen, og det fremgik heraf, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt. Den 13. februar 2024 blev du udskrevet til hjemmet.

Den 4. juli 2024 var du til kontrol på Afdeling B. Det blev noteret, at du havde god effekt Trimetazidin, men at du havde gangbesvær og morgenkvalme, som du var overbevist om, var bivirkninger til medicinen. Der blev lavet medicinændringer, hvor Trimetazidin blandt andet blev pauseret.

Den 19. september 2024 havde du en telefonkonsultation med Afdeling B, hvor du blandt andet oplyste, at du fortsat havde slæbende gang. Der blev derudover planlagt en nuklearmedicinsk hjerteundersøgelse (Rb-PET).

Den 31. oktober 2024 havde du igen en telefonkonsultation med Afdeling B, hvor du fik svar på den nuklearmedicinske hjerteundersøgelse.

Den 19. december 2024 havde du en telefonkonsultation med Afdeling B grundet iskæmisk hjertesygdom. Du oplyste, at der var bedring i dine brystsmerter. Du var dog plaget af svimmelhed og havde været faldet flere gange.

Den 1. maj 2025 blev du indlagt på Afdeling B grundet brystsmerter. Du blev under indlæggelsen beskrevet som hukommelsessvækket. Den 5. maj 2025 blev du udskrevet til hjemmet, og ved udskrivelsen blev din medicinliste gengivet i journalen, hvoraf det fremgik, at der var ordineret Atorvastatin 80 mg en gang dagligt.

Du har oplyst, at du var til opfølgning på MIDCAB-operation, og at du var indlagt med hjertekramper og forkammerflimmer gentagne gange. På trods af dette blev det ikke opdaget, at der var ordineret dobbeltdosis af Atorvastatin.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling B, Hospital B, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at medicingennemgangen i forhold til behandlingen med Atorvastatin var relevant i perioden. Ved telefonkonsultationen den 6. juli 2023 fremgik det af medicinlisten, at du fik Atorvastatin 80 mg to gange dagligt. Fordi der var tale om en telefonkonsultation, var det dog sundhedsfagligt forsvarligt, at der ikke her blev lavet ændring i den medicinske behandling. Det skyldes, at det ikke er vanlig praksis, at der ved telefonkonsultationer laves medicingennemgang.

• at der ved den efterfølgende indlæggelse den 11. december 2023 på relevant vis blev lavet en medicingennemgang, hvorefter behandlingen med Atorvastatin blev ændret fra 80 mg to gange dagligt til 80 mg en gang dagligt. Du blev således indlagt med ordination på dobbeltdosis af Atorvastatin, men på relevant vis udskrevet med ordination på Atorvastatin 80 mg en gang dagligt. Denne ordination fortsatte i resten af perioden.

• at der ikke var grundlag for at mistænke, at dine symptomer med hjertekramper og forkammerflimmer var forårsaget af overdoseringen med Atorvastatin. Overdosering af Atorvastatin kan give lever- og muskelgener samt almen utilpashed og træthed. Dine symptomer under indlæggelsen på afdelingen, hvor der fandt dobbeltdosering sted, var relateret til hjerterytmeforstyrrelser, og der er ikke en umiddelbar sammenhæng mellem overdosering af Atorvastatin og sådanne symptomer.

Afdeling B, Hospital B, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 6. juli 2023 til den 5. maj 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed