Mangelfuld selvmordsrisikovurdering og behandling

Kritik

Behandlingssted A får kritik for behandlingen på Akutmodtagelse den 31. juli 2023.

Behandlingssted B får kritik for behandlingen den 1. august 2023.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling på Behandlingssted A, den 31. juli 2023. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din søn ikke blev relevant behandlet for sine psykiske symptomer, herunder at han ikke blev indlagt.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet. 

Den 31. juli 2023 blev din 36-årige søn tilset på Behandlingssted A, da han havde selvmordstanker. Han havde hørt stemmer den sidste uge og mente, at der var mikrofoner i sit hus. Der var ikke aktuelle selvmordstanker eller selvmordsplaner. Han fortalte om social belastning. Han havde ikke taget stoffer eller drukket alkohol den pågældende dag. Du fortalte, at han havde været apatisk, som viste sig ved manglende engagement, initiativ og følelsesmæssige reaktioner, siden dagen før. 

Han blev objektivt undersøgt, og han var vågen, klar og orienteret, og hans almene tilstand var upåvirket. Der blev konfereret med anden afdeling, og han blev henvist til en akut vurdering i psykiatrisk regi dagen efter. 

Det blev vurderet, at der var lav selvmordsrisiko over natten, og han blev derfor sendt hjem efter udlevering af en sovepille. 

Du har oplyst, at din søn ønskede at blive indlagt.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. 

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted A for behandlingen. 

Vi har lagt vægt på:

• at Behandlingssted A ikke fulgte den sædvanlige praksis, da de vurderede din søns selvmordsrisiko. Det skyldes, at de ikke optog en grundig sygehistorie, da den blandt andet ikke indeholdt de otte screeningsspørgsmål, hvis formål er at vurdere en aktuel selvmordsrisiko. Da din søn havde nyopstået psykotiske symptomer, burde Behandlingssted A yderligere have sandsynliggjort og undersøgt, om disse symptomer stammede fra en somatisk sygdom. De burde herunder have foretaget blodprøver, taget vitalparametre og lavet en neurologisk status.
• at der burde have været bestilt en akut psykiatrisk tilsynsvurdering, grundet din søns symptomer og selvmordsrisiko.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at din søn blev sendt hjem, med henblik på at blive vurderet i psykiatrisk regi dagen efter. Det skyldes, at den foretagne vurdering af, at han kunne tage afstand fra sine selvmordstanker, ikke var fyldestgørende. En benægtelse af aktuelle selvmordstanker, kan ikke stå alene ved en risikovurdering. Den samlede vurdering skal derimod baseres på både aktuelle symptomer, nyligt udtrykte selvmordstanker eller planer, oplysninger fra pårørende og patientens samlede kliniske fremtræden. Der blev desuden ikke reageret relevant på, at han havde psykotiske symptomer. Nyopståede psykotiske symptomer i form af hallucinationer og vrangforestillinger anses som væsentlige risikofaktorer, der bør indgå i vurderingen af behovet for akut psykiatrisk intervention og observation. Det var dermed ikke dokumenteret og vurderet i tilstrækkelig grad, om din søn krævede akut psykiatrisk behandling, inden han blev sendt hjem. 

Behandlingssted A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn den 31. juli 2023.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling på Behandlingssted B den 1. august 2023. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din søn ikke fik relevant sundhedsfaglig behandling, herunder at han ikke blev indlagt.  

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet. 

Den 1. august 2023 blev din 36-årige søn tilset på Behandlingssted B, efter han var blevet henvist til akut vurdering dagen forinden. Han klarede sig selv, havde fuldtidsjob og boede hos dig. 

Samtalen foregik mest mellem dig og lægerne, da din søn talte sparsomt. Han havde tidligere haft selvmordstanker. Han var udredt og medicineret for ADHD og Aspergers, men var aktuelt ikke medicineret. Han havde haft et stofmisbrug og episoder med paranoide vrangforestillinger, som aktuelt var aftaget/forsvundet helt eller delvist. 

Han fortalte, at han havde hørt stemmer, der talte grimt til ham den seneste måned. Han følte, at stemmerne sad i tøjet, og at der var placeret mikrofoner rundt omkring. Han havde selvmordstanker dagen før og ville tage piller. Han virkede motiveret for behandling og udredning men ønskede ikke en indlæggelse.  

Han blev objektivt undersøgt, og han var vågen, klar og orienteret. Han havde let øget irritabilitet, var mimikfattig, havde sparsom øjenkontakt, og han var ikke verbal eller fysisk udadreagerende. Stemmerne, han hørte, var negative, men han havde ikke andre hallucinationer, tankeforstyrrelser eller vrangforestillinger. Han virkede forpint. 

Han blev tilbudt en indlæggelse men takkede nej. Han blev vejledt om at kontakte afdelingen ved forværring, bekymring eller selvmordstanker.

Det blev vurderet, at han ikke var aktuelt selvmordstruet. 

Du har oplyst, at din søn senere samme dag begik selvmord.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted B for behandlingen. 

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke blev lagt vægt på relevante elementer i selvmordsrisikovurderingen. Det skyldes, at der burde have været lagt vægt på, at din søn var psykotisk, og at han havde oplevet forværring i sin tilstand over flere dage, herunder, at han havde nedsat appetit og måtte opfordres til bad af sine pårørende. Dette var klare tegn på et nedsat funktionsniveau. Det burde yderligere have været inddraget i vurderingen, at din søn havde forøget sit alkoholforbrug. Alkohol kan fremme en impulsiv adfærd og dermed øge risikoen for, at en patient handler på sine selvmordstanker. Det blev desuden ikke relevant inddraget i vurderingen, at samtalen foregik primært med dig, da din søn var meget vag og svarede sparsomt samtidig med, at han havde dårlig øjenkontakt. Dette tydede på, at der ikke kunne indgås troværdige aftaler med din søn.
• at afdelingen ikke i relevant og tilstrækkelig grad undersøgte din søns psykiske symptomer i vurderingen af selvmordsrisiko. Herunder burde afdelingen have undersøgt, om selvmords-tankerne havde baggrund i de psykiske symptomer. Der blev desuden ikke spurgt relevant ind til, om din søn havde haft nylige belastninger eller traumer, der kunne lægges til grund for hans tilstand.
• at det blev vurderet, at din søn ikke havde selvmordsplaner, selvom det fremgik af sagens materiale, at din søn under et døgn forinden, havde haft konkrete planer om at indtage en overdosis af sin tidligere medicin med henblik på selvmord.
• at din søn på baggrund af ovenstående burde have været vurderet i øget selvmordsrisiko. 
• at din søn burde have været diagnosticeret med en akut psykose, da han udviste klare symptomer på dette. Det skyldes, at han havde hørehallucinationer, herunder stemmer der talte grimt til ham. Han havde vrangforestillinger, hvoraf han følte, at stemmerne sad i hans tøj. Han havde desuden en opfattelse af, at der var mikrofoner rundt omkring, og han havde således også vrangforestillinger om overvågning. Din søn var også forpint af sin tilstand, da han var præget af skyldfølelser og havde let forsænket stemningsleje.
• at afdelingen burde have motiveret din søn kraftigere til en indlæggelse, da han led af en akut psykose og var i øget selvmordsrisiko.
• at afdelingen herefter burde havde vurderet, at din søn havde et akut psykiatrisk behandlingsbehov. Det skyldes, at han på tidspunktet for vurderingen opfyldte kriterierne for en akut psykose, som er en alvorlig psykiatrisk tilstand, hvor de fleste patienter skal indlægges og modtage medicinsk behandling. Det bemærkes desuden, at din søn var forpint af sin tilstand, at kontakten til ham var dårlig, og at han burde have været vurderet i øget selvmordsrisiko, hvilket også taler for, at din søn havde et akut behov for indlæggelse med henblik på behandling. 

Behandlingssted B har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn den 1. august 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed