Mangelfulde tilsyn og manglende triagering og tilsyn

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: ██████████) får kritik for behandlingen den 5. og den 6. april 2025.

Klagen

Du har klaget over, at din mor ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 5. til den 15. april 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at der ikke blev reageret relevant på din mors tilstand ved udførelsen af sundhedslovsydelser, herunder da hun ikke blev relevant triageret, og da der ikke blev taget stilling til, om der burde have været indsat tilsyn.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 5. april 2025 ringede din mor før middag til Behandlingssted 1, da hun var dårlig. Hun ønskede ikke at blive tilset af en læge, men forklarede samtidig, at det var som om, at hun skulle dø. Din mor var 76 år, og hun var kendt med tidligere slagtilfælde, lungekræft og diabetes type 2.

Der blev foretaget en tidlig opsporing af begyndende sygdomme (TOBS-score), som er en måling af vitale værdier, for tidligt at opdage forværring i tilstanden. Der blev i forbindelse hermed taget kontakt til en læge.

Din mor ønskede ikke at få kompressionsstrømper på.

Der blev i forbindelse med tilsyn fra en lægevagt aftalt, at din mor vil blive tilset af plejecenteret samme aften.

Den 6. april 2025 ønskede din mor ikke at få kompressionsstrømper på grundet sygdom med influenza.

Den 15. april 2025 oplyste din mor i forbindelse med påtagning af kompressionsstrømper, at hun havde kastet op om natten.

Senere samme dag henvendte din mors pårørende sig, da hun havde været syg de seneste 14 dage og nu havde kastet op om natten. Det blev aftalt, at din mors pårørende ville tage kontakt til din mors praktiserende læge den efterfølgende dag.

Der blev samme dag foretaget en TOBS-score grundet opkast, besværet vejrtrækning og smerter i ryggen. Der blev taget kontakt til en vagtlæge. En vagtlæge ønskede at indlægge din mor, men hun afviste indlæggelsen.

Din mor ringede efterfølgende konstant til nødkaldet, og hun blev samtidigt dårligere, hvorfor der blev taget kontakt til vagtlægen igen, og hun blev indlagt.

Din mor havde i perioden en sundhedslovsydelse, hvor der skulle foretages påtagning af kompressionsstrømer hver dag i morgenvagten og aftagning af kompressionsstrømper hver dag i aftenvagten.

Du har i klagen oplyst, at der burde have være observeret ændringen i din mors tilstand i forbindelse med på- og aftagning af kompressionsstrømper. Du har også oplyst, at der burde have været taget kontakt til en læge og en sygeplejerske på et tidligere tidspunkt forinden indlæggelsen, at der burde have været foretaget triagering, og at der burde have været taget stilling til, om der burde have været foretaget tilsyn.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke blev reageret relevant på din mors tilstand ved udførelsen af sundhedslovsydelser. Om formiddagen den 5. april 2025 blev der taget kontakt til en lægevagt, som vurderede, at der var behov for et tilsyn om aftenen. Der blev ikke foretaget et tilsyn samme aften, og der blev derfor ikke reageret relevant på din mors tilstand.

• at der burde have været foretaget en triagering af din mor ved tilsyn den 5. april 2025 forinden kontakt til en lægevagt. Det skyldes, at flere af din mors vitale værdier var uden for normalområdet, og derfor var hendes habitualtilstand ændret, hvilket indikerede en ændring i triagering. Der burde ligeledes ved samme besøg have været taget stilling til behovet for yderligere tiltag i form af eksempelvis ekstra tilsyn og senere lægekontakt.

• at en lægevagt den 5. april 2025 også ordinerede tilsyn den efterfølgende dag, hvilket ikke blev foretaget. Der blev derfor ikke reageret relevant på din mors tilstand, da lægen ordinerede et tilsyn den efterfølgende dag.

• at din mor den 6. april 2025 ikke ville have kompressionsstrømper på, da hun var syg med influenza. Der burde på dette tidspunkt have været foretaget et tilsyn, da kompressionsbehandling er en delegeret ydelse, og det således burde være sygeplejefagligt vurderet, om der var ændringer i din mors tilstand, som der burde være reageret på.

Behandlingssted 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 5. til den 6. april 2025.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for den resterende del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at der blev reageret relevant på din mors tilstand den 15. april. Det skyldes, at det på denne dag blev oplyst, at din mor havde været syg de sidste 14 dage, og at hun nu havde kastet op om natten. Der blev samme dag foretaget en tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) og taget kontakt til en vagtlæge. Der blev derfor reageret på din mors tilstand på det tidligst mulige tidspunkt.

• at der i den mellemliggende periode ikke forelå observationer, som der skulle reageres på.

Behandlingssted 1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 7. til den 15. april 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed