Gruppe 2-sikret havde ikke ret til tilskud

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til behandling hos en speciallæge. Vi tiltræder derfor afgørelsen.

Du havde ikke ret til tilskud.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til behandling hos en speciallæge.

Du har klaget over regionens afgørelse af 2. oktober 2025. Regionen har truffet en ny afgørelse om det samme den 23. oktober 2025. Vi har derfor behandlet den nyeste afgørelse.

Sagsfremstilling

I perioden fra 29. juli til den 26. november 2024 fik du behandling hos en speciallæge i psykiatri. Du betalte 12.000 kr. for udredningen og 12.000 kr. for de efterfølgende seks konsultationer. 

Den 8. maj 2025 søgte du om tilskud til behandlingen.

Den 23. oktober 2025 gav regionen dig afslag på tilskud. Du fik afslag, fordi speciallægen havde tilsluttet sig overenskomst, og havde afregnet tilskuddet direkte med regionen. Dine regninger var således udtryk for din egenbetaling.

Du har oplyst, at du er gruppe 2-sikret, og derfor frit kan få behandling hos speciallæge og efterfølgende få samme tilskud fra regionen, som en gruppe 1-sikret ville få til samme behandling.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til behandling

En person i sikringsgruppe 2 kan få behandling hos enhver praktiserende læge og enhver speciallæge uden henvisning. Behandlingen gives på de samme vilkår og med samme begrænsninger som behandling af gruppe 1-sikrede.

Gruppe 2-sikrede personer har ret til et tilskud til den behandling, de modtager hos en praktiserende læge eller en speciallæge. Tilskuddets størrelse svarer til det beløb, som en gruppe 1-sikret person ville have ret til ved samme behandling.

Tilskuddets størrelse fremgår af overenskomsten på området og taksttabellerne. 

Gruppe 2-sikrede personer betaler selv honorar direkte til speciallægen. Regionens tilskud til behandlingen vil blive fradraget i speciallægens honorar. Speciallægen får tilskuddet direkte fra regionen. Den regning, patienten får, er derfor patientens egenbetaling.

Der er ikke fastsat et fast honorar for ydelser til gruppe 2-sikrede personer. Lægen har der-for ret til at tage det honorar, som lægen finder rimeligt. Det betyder, at en gruppe 2-sikret patient selv skal betale forskellen mellem lægens honorar og regionens tilskud.

Vores resultat

Vi vurderer, at du ikke havde ret til tilskud til behandlingen hos speciallægen.

Vi har lagt vægt på, at:

• du var gruppe 2-sikret.
• regionen efter reglerne havde givet tilskuddet direkte til speciallægen.
• du derfor ikke havde ret til, at tilskuddet skulle udbetales til dig.
• du selv skal betale den del af speciallægens honorar, som regionens tilskud ikke dækker.
• speciallægen selv fastsætter honoraret for din behandling. 

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 23. oktober 2025 om tilskud til behandling hos en speciallæge.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 2, om klager over regionens afgørelser om behandling i praksissektoren 

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 64, stk. 2, om tilskud til behandling hos en speciallæge til gruppe-2 sikrede personer

Bekendtgørelse nr. 605 af 4. juni 2024 om valg og skift af alment praktiserende læge og om behandling hos læge i praksissektoren:

• § 9, stk. 1, om gruppe-2 sikrede personers ret til at søge behandling uden henvisning
• § 9, stk. 2, om gruppe-2 sikrede personers ret til tilskud til behandling
• § 9, stk. 3, om gruppe-2 sikrede personers betaling af den del af honoraret, som regionen ikke afholder

Overenskomster mm.

Overenskomst om speciallægehjælp indgået mellem Regionens Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger gældende fra den 1. april 2022:

• § 49, stk. 5, om afregning ved speciallægehjælp til gruppe 2-sikrede