Manglende reaktion på fejlordination i hjemmeplejen

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: █) får kritik for en del af behandlingen i perioden fra den 29. januar til den 23. februar 2026.

Hjemmesygeplejen i Kommune 1 (CVR.nr: ███) får kritik for en del af behandlingen i perioden fra den 29. januar til den 23. februar 2026.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din mor ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 2. januar til den 23. februar 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din mor ikke fik en relevant behandling med præparatet digoxin, da hun fik for høj en dosis

• at der ikke blev reageret relevant på din mors symptomer i form af uregelmæssige og hurtige hjerteslag.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 2. januar 2026 fik din mor, 77-årige ████████████████████████████████, oplyst, at hendes medicinrecepter var blevet fornyet af Behandlingssted 1. Din mor var patient i klinikken i løbet af klageperioden. Din mor var kendt med flere tilstande, som hun fik medicinsk behandling for, herunder forhøjet blodtryk, KOL og lavt stofskifte. Hun fik desuden behandling med ilt.

Din mor blev set i klinikken den 15. januar 2026. Hun angav, at det gik dårligere med hendes vejrtrækning, og at hun havde hjertebanken. Det blev anbefalet, at hun bestiller en ny tid til en lungefunktionsundersøgelse. Herudover fik hun en recept for prednisolon, som hun måtte tage i seks dage efter behov.

Den 29. januar 2026 blev din mors recept på digoxin, som er et præparat, der regulerer hjerteslag, fornyet af Behandlingssted 1. Det blev ordineret med en dosis på 3 tabletter á 250 mikrogram dagligt.

Den 23. februar 2026 blev klinikken kontaktet telefonisk på vegne af din mor, som var svimmel og havde høj puls. Det blev anbefalet, at der skulle tages kontakt til 112.

Du har oplyst i din klage, at din mor oplevede hurtig og uregelmæssig hjertebanken, som lægeklinikken ikke tog alvorligt, men alene vurderede var en bivirkning til KOL. Du har også oplyst, at din mor fik 250 mikrogram digoxin i stedet for 62,5 mikrogram i en måned, og at hun blev indlagt med digoxin forgiftning i flere dage fra den 23. februar 2026.

Din mor afgik ved døden den 1. marts 2026.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, hvor ofte der var kontakt med Behandlingssted 1

Du har oplyst, at din mor tog kontakt til lægeklinikken flere gange, fordi hun var bekymret for sit hjerte og havde en følelse af, at det bl.a. slog for hurtigt og uregelmæssigt.

Af journalen fremgår det, at din mor i perioden kun var i direkte kontakt med lægeklinikken den 15. januar 2026.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at Behandlingssted 1 blev kontaktet flere gange af din mor med bekymring om, at hjertet slog for hurtigt og uregelmæssigt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at din mor fik ordineret en for høj dosis digoxin den 29. januar 2026. Det skyldes, at din mor fik ordineret 250 mikrogram digoxin i stedet for 62,5 mikrogram digoxin, som var den dosis, som din mor sædvanligvis havde fået ordineret med henblik på regulering af sin hjerterytme.

• at der ikke var sundhedsfagligt grundlag for at øge din mors dosis til 250 mikrogram, 3 gange dagligt, ved receptfornyelsen den 29. januar 2026. Det skyldes, at der ikke forelå oplysninger om en ændret tilstand eller andet, der kunne begrunde en ændring i behandlingen.

• at det burde have været kontrolleret, at dosis var korrekt ved fornyelsen. Det skyldes, at digoxin kan ordineres i 2 tabletstyrker, enten 62,5 mikrogram eller 250 mikrogram og samtidig er et præparatet med en høj risiko for fejlbehandling.

Der er høj risiko for fejlbehandling med digoxin, blandt andet fordi præparatet har et såkaldt ”smalt terapeutisk spektrum”, som betyder, at der er et forholdsvis lille interval imellem en dosis, der giver underbehandling, og en dosis, der giver overbehandling.

Behandlingssted 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 29. januar til den 23. februar 2026.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at din mor modtog en tilstrækkelig behandling for sine symptomer i form af uregelmæssige og hurtige hjerteslag og åndenød. Din mor var kendt med blandt andet forkammerflimmer og KOL, som begge kan give åndenød, og hun var allerede i behandling med blodfortyndende medicin. Blodfortyndende medicin kan være relevant at iværksætte, hvis en patient har forkammerflimmer, da der ellers er en øget risiko for blodprop i hjernen. Din mor var også i medicinsk behandling for hjerterytmeforstyrrelse. Fordi din mor var i en relevant medicinsk behandling, og der ikke var oplysninger om en væsentlig påvirket almen tilstand, var det tilstrækkeligt at henvise hende til en lungefunktionsundersøgelse og behandling med prednisolon.

Behandlingssted 1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres øvrige behandling af din mor i perioden fra den 2. januar til den 23. februar 2026.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din mor ikke fik en korrekt behandling hos Hjemmesygeplejen i Kommune 1, i perioden fra den 2. januar til den 23. februar 2026.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din mors medicin ikke blev dispenseret på relevant vis, herunder fordi dosis var for høj.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 2. januar til den 23. februar 2026 fik din mor hjælp af Hjemmesygeplejen i Kommune 1 til dispensering af sin medicin. Din mor var i behandling med blandt andet digoxin, som er et lægemiddel til hjertet.

Din mor var kendt med hjerteflimmer, forhøjet blodtryk og en tidligere blodprop i lungerne. Hun var også kendt med KOL, lav kropsvægt og en kronisk nedsat evne til at ilte blodet og udskille kuloxid (kronisk respirationsinsufficiens). Hun fik fast iltbehandling i sit hjem.

Den 23. februar 2026 kontaktede din mor Hjemmesygeplejen, da hun blev opmærksom på, at der var en fejl i hendes ordination for digoxin. Hjemmesygeplejen gennemgik din mors ordinationer i det Fælles Medicinkort (FMK) og vurderede, at din mor havde fået for høj en dosis ved nogle af dispenseringerne. Hjemmesygeplejen kontaktede din mors praktiserende læge, som anbefalede kontakt til 112.

Din mor blev indlagt på baggrund af mistanke om forgiftning med digoxin. Hun afgik ved døden den 1. marts 2026.

Du har oplyst i din klage, at Hjemmesygeplejen i Kommune 1 havde dispenseret din mors medicin flere gang, uden at fejlordinationen var blevet opdaget. Du har også angivet, at der burde have været øget opmærksomhed på dispenseringen af digoxin, da det er et såkaldt risikopræparat.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen i Kommune 1 for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at hjemmesygeplejen burde have taget kontakt til den ordinerende læge med henblik på kontrol af ordinationen, inden medicinen blev administreret. Det skyldes, at den dosis, som hjemmesygeplejen skulle administrere, var firedobbelt i forhold til det, som din mor vanligvis fik. Hjemmesygeplejen i Kommune 1 var bekendt med din mors vanlige ordination, som var 62,5 mikrogram, 3 gange dagligt. En ændring i dosis til 250 mikrogram, 3 gange dagligt, var derfor en meget stor dosisstigning på kort tid, uden yderligere forklaring, samtidig med at styrken på de enkelte tabletter blev øget.

• at hjemmesygeplejen har et selvstændigt ansvar for at reagere, hvis en ordination fremstår åbenbart forkert, usædvanlig eller potentielt farlig.

• at din mors øvrige tilstand gjorde hende mere sårbar overfor overdosering og bivirkninger, da hun havde en høj alder, kroniske sygdomme og lav kropsvægt. Der var derfor større risiko for, at din mor kunne få en ophobning af medicinen i kroppen, og dermed blive forgiftet.

• at der burde have været øget opmærksomhed på administration af netop digoxin, da digoxin er et højrisikopræparat, hvor der er større risiko for overdosering, selv ved mindre doseringsfejl. Andre forhold, herunder dehydrering, lavere kropsvægt, ændringer i nyrefunktion og interaktion med andre lægemidler, kan også føre til en ophobning i kroppen, og dermed forgiftning. Grundet disse risici skal der ofte foretages kontrol af puls og observationer af eventuelle virkninger og bivirkninger. Det var derfor ikke tilstrækkeligt at administrere den høje dosis digoxin uden stillingtagen til den større dosisændring, ændring i tabletstyrken, og om ordinationen virkede fagligt sandsynlig.

• at der ikke fandtes en handlingsanvisning for din mors behandling med digoxin. En handlingsanvisning er en instruks for, hvordan den enkelte borgers behandling skal udføres for at sikre en ensartet og fagligt forsvarlig fremgangsmåde. I forhold til højrisiko mediciner er det vigtigt med oplysninger om, hvorfor borger får præparatet, hvilken dosis, der skal gives, og om der er særlige forholdsregler og opmærksomhedspunkter ved administration eller øvrige observationer.

Hjemmesygeplejen i Kommune 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 29. januar til den 23. februar 2026.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen i Kommune 1 for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at din mors medicin blev relevant dispenseret frem til ændringen i ordinationen den 29. januar 2026. Dispensering fulgte lægens ordination, som var i overensstemmelse med din mors vanlige behandling. Ordinationen var også inden for det, der ville forventes hos en borger som din mor, og der var derfor ikke grundlag for at tage kontakt til en læge. 

Hjemmesygeplejen i Kommune 1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 2. til den 28. januar 2026.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed