Barn under 2 år fik for meget bedøvelse

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A, i perioden fra den 13. december til den 15. december 2025.

Ikke kritik

Hospital A får ikke kritik for journalføringen på Afdeling A.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn, ████████████, ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 12. december til den 17. december 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at behandlingen med bedøvelsesmidlet propofol ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, herunder henset til din søns kendte genændring.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden den 12. december til den 17. december 2025 var █████████ på 20 måneder indlagt på børneafsnittet på Afdeling A, Hospital A. Han var kendt med genetisk betinget distal arthrogryposis på baggrund af mutation i TPM2 genet. Dette er en arvelig muskellidelse, hvor en genfejl (i TPM2) gør, at muskler og led, især i hænder og fødder, udvikler sig anderledes og bliver stive.

██████ var indlagt til operation for at få ført højre testikel ned i pungen (testikelretention). I forbindelse med operationen opstod der vanskeligheder med intubationen på grund af vanskelige luftveje. Intubation er et rør, der lægges ned i luftvejene for at sikre vejrtrækningen. Han blev efter operationen

holdt bedøvet (sederet) med bedøvelsesmidlet propofol med henblik på afhævning af luftvejene. Han skulle holdes bedøvet, indtil fjernelse af røret i luftvejene var mulig. Sedering er en mild form for bedøvelse.

I løbet af natten den 14. december 2025 krævede det højere doser af propofol at holde ████ bedøvet.

Den 15. december 2025 blev røret i luftvejene fjernet.

Senere samme dag fik █████ feber og havde et stigende infektionstal. En hjerterytmeundersøgelse (EKG) viste senere på dagen en uregelmæssig hjerterytme, hvilket forværredes i løbet af den 16. december 2025. Der var mistanke om såkaldt Brugada syndrom, og der blev planlagt genetisk udredning herfor. Brugada syndrom er en sjælden arvelig hjertesygdom, der påvirker hjertets elektriske system.

Den 17. december 2025 kl. 06.58 fik ███████████ hjertestop, muligvis forudgået af lav ilt i blodet, og blev genoplivet. Det blev vurderet, at hans tilstand mest sandsynligt skyldtes en alvorlig bivirkning til Propofol (PRIS), som udviklede sig til, at flere organer i kroppen ikke fungerede normalt.

Han blev herefter overflyttet til et andet behandlingssted.

I din klage oplyser du, at behandlingen dagen efter blev indstillet, og ██████████ afgik ved døden.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for følgende behandling:

Vi har lagt vægt på:

• at behandlingen med bedøvelsesmidlet propofol ikke var sundhedsfaglig forsvarlig. Det skyldes, at der i perioden den 13. december til den 15. december 2025 samlet set blev givet for meget propofol. Der blev i medicinmodulet ikke skabt et præcist overblik over den samlede dosis propofol, der reelt blev givet i løbet af sedationsbehandlingen, hvilket førte til overbehandling.

• at det således ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at ███ fik højere dosis propofol end anbefalet. Den samlede mængde propofol var væsentligt højere end grænsen for maksimuminfusion på 4 mg/kg/t. ██████ vejede 8,5 kg. I perioden mellem den 13. december og den 15. december 2025 blev der i perioder givet doser af propofol op til 9,4mg/kg/t og 7,5 mg/kg/t samt administreret 10 mg propofol ved uro.

Afdeling A, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn i perioden fra den 13. december til den 15. december 2025.

Vi vurderer samtidig, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at der blev lavet tilstrækkelige undersøgelser af █████s luftveje før operationen den 12. december 2025, herunder henset til ███████s specielle ansigtstræk. Det skyldes, at afdelingen på relevant vis orienterede sig i en detaljeret beskrivelse af den luftvejshåndtering, der var udarbejdet i maj 2025. Heri var det beskrevet, at ██████ havde en forventet vanskelig luftvej på baggrund af hans grundsygdom med specielle ansigtstræk. Samtidig stod relevante kompetencer (speciallæge i anæstesiologi) og luftvejsudstyr til rådighed ved luftvejshåndteringen. Anæstesitilsynet og forberedelsen af luftvejshåndteringen var derfor i overensstemmelse med gældende praksis.

• at der ikke var grundlag for, at anlæggelsen af tuben og anæstesien den 12. december 2025 burde være stoppet, da det blev konstateret, at █ var svært at intubere. Det skyldes, at det ofte er vanskeligt eller ikke muligt at afbryde bedøvelsen, når den først er startet. Selv hvis bedøvelsen afbrydes, skal luftvejen alligevel sikres, indtil patienten er helt vågen, og en eventuel muskelafslapning er ophævet. Muskler bliver afslappet for at kunne lægge en tube i luftrøret (intubering), for at patienten kan trække vejret. Det er det lægefaglige skøn i situationen, der afgør, om en bedøvelse og luftvejshåndtering skal fortsætte.

• at der ikke var grund til at mistænke, at der kunne opstå yderligere komplikationer efter bedøvelsen i form af længerevarende hævelse, og da det skete, blev ██████████ på relevant vis indlagt til intensiv behandling for at afvente, at hævelsen i luftvejene skulle aftage.

• at der blev givet en sundhedsfaglig forsvarlig mængde propofol under operationen. Det skyldes, at der blev givet en relevant dosis for at opnå en dyb bedøvelse, mens der var smertefulde stimuli forbundet med operationen. Det er gældende praksis at give en højere dosis ved dyb bedøvelse end ved sedation. Også børn under 2 år bedøves med højere dosis end ved sedation.

• at det var relevant ud fra et fagligt skøn at holde █████████ tungt sederet i dagene efter operationen, også selvom propofol til sedation af børn under 2 år kun bør gives i en maksimal dosis på 4mg/kg/t i højst 48 timer. Det skyldes, at det for ███████████ var forbundet med en stor risiko for kvælning, hvis tuben, der sikrede hans vejrtrækning, skulle flytte sig på grund af uro. ██████████ udviste flere gange i behandlingsforløbet mellem den 13. og 15. december 2025 uro og tegn på pludselig opvågning, og derfor var det ud fra en begrundet afvejning af risici nødvendigt at give ekstra sedationsmedicin.

• at det på relevant vis blev forsøgt at følge en balanceret sedationsstrategi med præparaterne dexdor, morfin, midazolam og propofol. Dette var relevant, fordi denne kombination sikrede en tilstrækkelig sedation samtidig med, at ██████ undgik at få større bivirkninger relateret til dexdor, morfin og midazolam såsom delir, muskelfunktionsproblemer og hjertepåvirkning.

• at de sete EKG-forandringer blev vurderet på relevant vis. Det skyldes, at mulige diagnoser blev overvejet, herunder Brugada syndrom, og der blev indledt en udredning herfor. Alvorlige bivirkninger til propofol er sjældne, og PRIS er en ekstrem sjælden risiko ved længerevarende infusion med propofol. Der findes kun få beskrevne tilfælde i Skandinavien.

• at der ikke var grundlag for at mistænke PRIS under behandlingen med propofol. Det skyldes, at der først kom tegn på PRIS efter ophør med infusionen med propofol. PRIS behandles ved at stoppe med at give propofol og understøttende behandling for svigtende organer. Propofolbehandlingen var stoppet, da ███ udviste symptomer på alvorlig organpåvirkning, og understøttende behandling blev relevant iværksat.   

• at der ikke var grundlag for, at andre faggrupper burde være inddraget i behandlingen af ████, henset til hans kendte genfejl, herunder indhentelse af information om, hvorvidt han i højere grad var disponeret for PRIS. Det skyldes, at relevante faggrupper var inddraget i behandlingen, og der var ingen kendt højere risiko for PRIS i relation til ██s kendte genfejl.

Afdeling A, Hospital A, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres øvrige behandling af din søn i perioden fra den 12. december til den 17. december 2025.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring ved behandlingen af din søn på Afdeling A, Hospital A, den 17. december 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at oplysninger om varigheden af et hjertestop ikke blev relevant journalført.

Sagsfremstilling

Der henvises til sagsfremstillingen 1. klagepunkt.

Du skriver i din klage, at du mistænker, at hjertestoppet indtraf tidligere end det angivne klokkeslæt 06.58. Du begrunder dette med, at din hustru kom retur fra toilettet cirka kl. 6.45 og opdagede, at din søn ikke trak vejret. I stiller derfor spørgsmålstegn ved hjertestoppets varighed.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke er grundlag for at vurdere, at oplysningerne om varigheden af hjertestoppet ikke skulle være relevant journalført. Det skyldes, at journalnotatet, som blev skrevet umiddelbart efter hændelsen, afkræfter mistanke om ukorrekt angivelse af hjertestoppets varighed.

• at det fremgår af observationsskemaerne, at ilttilskuddet blev øget til 100% kl. 07:00 den 17. december 2025, hvilket stemmer overens med det i journalnotatet beskrevne forløb.

• at der i et journalnotat skrevet den 17.december 2025 kl. 10:41 er en opsummering af hjertestoppets forløb og behandling. Et lægeligt journalnotat er et arbejdsredskab for at følge og planlægge patientens behandling og ikke en punkt for punkt gennemgang af en given hændelse, her hjertestoppet. Journalnotatet er skrevet umiddelbart efter hændelsen, og indeholder de relevante faglige oplysninger.

• at der ikke er andre forhold i journaloptagelsen, observationsskemaer, overvågninger af hjerterytme eller andet, der kan bestyrke eller bekræfte din mistanke om, at angivelsen af hjertestoppets varighed ikke blev korrekt angivet.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af din søn den 17. december 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger