Utilstrækkelig kontrol af risikolægemiddel

Kritik

Apotek 1 (CVR.nr: █) får kritik for behandlingen den 2. september 2025.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Apotek 1, den 2. september 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du fik udleveret forkert medicin.

Sagsfremstilling

Du har oplyst, at du den 2. september 2025 henvendte dig på Apotek 1 for at hente morfin, du havde fået ordineret. Du var på tidspunktet 42 år. Du fik ved en fejl udleveret en anden type morfin, end den du havde recept på. Du fik udleveret depotmorfin, hvilket du først opdagede efter et par dage. Det betød, at du havde vanskeligt ved at komme ud af morfinrusen igen.

Det fremgår af apotekets instruks om receptekspedition, at der ved modtagelse af recept skal ske kontrol, og at uklarheder skal afklares med kunden eller ved henvendelse til lægen. Det fremgår videre, at der skal udføres farmakologisk kontrol. I den forbindelse skal fejl, mangler eller tvivlstilfælde afklares inden udlevering.

Det fremgår af receptkvittering fra apoteket, at du den 2. september 2025 havde fået ordineret Morfin ”DAK” 10 mg tabletter med varenummer 070027. Det fremgår af ekspeditionslisten fra apoteket, at du samme dag fik udleveret Malfin med varenummer 146427.

Apotek 1 har oplyst, at det ordinerede varenummer var udgået den 1. september 2025, og at apoteket modtog recepten den 2. september 2025. Derfor kunne erstatning (substitution) til et andet præparat ikke ske automatisk. Der blev foretaget en manuel erstatning, hvor der blev lavet en fejlvurdering, så apoteket ekspederede depottabletter i stedet for almindelige tabletter. 

Det undrer apoteket, at din praktiserende læge kunne ordinere et varenummer, som var udgået. Apoteket har videre oplyst, at du returnerede medicinen den 5. september 2025, hvor du fik pengene retur. Samme dag blev ekspeditionen registreret som en utilsigtet hændelse på apoteket, og den er blevet behandlet med henblik på intern læring. Apoteket har også rettet henvendelse til sin IT-leverandør med henblik på at få lukket risikoen for fejl i lignende tilfælde med udgåede varenumre. Dette er endnu ikke løst.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Apotek 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du fik udleveret det forkerte morfin-præparat, idet du fik depottabletter i stedet for almindelige tabletter (DAK). De to præparater virker ikke på samme måde, og det var derfor ikke sundhedsfagligt forsvarligt, at du fik udleveret depottabletter i stedet for almindelige tabletter. Hertil kommer, at morfin er et risiko-lægemiddel, som kræver ekstra opmærksomhed.

Manuel erstatning af risiko-lægemidler bør være forbundet med særlig og ekstra kontrol, eksempelvis i form af dobbeltkontrol. Det var ikke i overensstemmelse med normen, at der ikke blev foretaget tilstrækkelig kontrol ved ekspeditionen.

Apotek 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 2. september 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og

erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 827 af 24. juni 2024 om recepter og dosisdispensering af lægemidler

(receptbekendtgørelsen)

• § 61, om receptekspedition