Manglende dokumentation af lejring ved operation

Afvisning

Vi kan ikke vurdere din klage over behandlingen på Afdeling A, Hospital A.

Kritik

Hospital A får kritik for journalføringen på Afdeling A den 19. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at din datter, █████████, ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, den 19. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din datter ikke blev lejret på relevant vis under operationen, henset til at hun fik en lejringsskade.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 19. januar 2024 blev din datter, ████, opereret på Afdeling A, Hospital A. Din datter var 6 måneder gammel.

Grunden til operationen var, at ███ havde fået en såkaldt impressionsfraktur, et brud på kraniet med risiko for skade på hjernehinde og hjerne. Under operationen blev din datter lejret i sideleje med højre side op, hvor indgrebet blev foretaget. Efter operationen blev der observeret en rød blist under venstre øre, som blev smurt med E-vitamin.

Du skriver i klagen, at lejringsskaden på din datters venstre øre kunne være undgået, hvis lejringen havde været korrekt.

Afdeling A har i en udtalelse til sagen anført, at lejringen er udført i overensstemmelse med instruksen.

Afdeling A har som en del af sagens materiale medsendt instruksen for lejring af patienter til operationer. Det fremgår af instruksen, at lejringskomplikationer og lejringscheck skal dokumenteres i journalen.

Begrundelse

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at det skal kunne lægges til grund, at der har fundet sundhedsfaglig behandling sted.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at det ikke er muligt at tage stilling til, om Afdeling A har handlet i overensstemmelse med eller under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke findes tilstrækkeligt journalmateriale eller anden dokumentation for lejringen af din datter, ███████, fra operationsdagen den 19. januar 2024. Det fremgår af journalen, at din datter var lejret på venstre side, men der foreligger ikke dokumentation for, om der blev foretaget såkaldt lejringscheck før og under operationen, som skal foretages for at sikre, at patienten er lejret korrekt. Afdelingens udtalelse om, at lejringen var udført i overensstemmelse med instruksen, ændrer ikke på, at der ikke er et tilstrækkeligt grundlag at træffe en afgørelse.

• at der ikke er yderligere oplysninger i sagen, der kan afgøre, om der blev foretaget en korrekt lejring. Den omstændighed, at der efterfølgende blev observeret en rød blist på din datters øre efter operationen, er ikke ensbetydende med, at lejringen ikke blev foretaget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det skyldes, at det fornødne grundlag for at afgøre, om der er tale om en hændelig komplikation, ikke er til stede.

Vi har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi har derfor ikke mulighed for at fastslå, om lejringen af din datter under operationen den 19. januar 2024 var i overensstemmelse med eller under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføringen

Vi bemærker, at det ikke er journalført, om der blev foretaget lejringscheck eller sikret øre-friholdelse og aflastning under operationen.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan blandt andet være nødvendigt at journalføre udført behandling og indtrådte komplikationer og bivirkninger mv., ligesom det er nødvendigt at journalføre oplysninger om lejringen af patienten under en operation, herunder dokumentation for, at der løbende er foretaget såkaldt lejringscheck, og mulige behov for, at patienten skal lejres anderledes.

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig journalføring og dokumentation for lejringen af din datter under operationen på Afdeling A. Det er ikke journalført, hvordan din datters øre blev aflastet, og om der blev udført lejringscheck før og undervejs i operationen. Øret er et risikoområde, når patienten lejres i sideleje. Det skal derfor dokumenteres, at patientens lejring og mulig påvirkning af øret løbende er tjekket under operationen for derved at forebygge mulige tryk- og lejringsskader. Det er ikke journalført, om der blev udført lejringscheck før og undervejs i operationen, hvorfor Afdeling A således ikke foretog en tilstrækkelig journalføring.

• at Afdeling A har anført, at lejringen er udført i overensstemmelse med instruksen. Det fremgår imidlertid af instruksen, at lejringskomplikationer og lejringscheck skal dokumenteres i journalen.

Afdeling A, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af din datter den 19. januar 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger