Forbytning af borgers medicin

Kritik

Behandlingssted A, Kommune A (CVR.nr: ██████) får kritik for behandlingen den 13. juli 2025.

Klagen

Du har klaget over, at din søster, ████████████████████, ikke fik en korrekt behandling på Behandlingssted A, Kommune A, den 13. juli 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at din søsters medicin ikke blev administreret korrekt, da hendes medicin blev forbyttet med en anden borgers medicin. 

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din søster var 39 år og boede i Behandlingssted A. Din søster var kendt med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse og led blandt andet af cerebral parese og epilepsi. Din søster var varigt inhabil og fik administreret sin medicin af personalet.

Den 13. juli 2025 under aftensmaden blev din søsters medicin forbyttet, så hun fik en anden beboers medicin udleveret. Da personalet blev opmærksomme på fejlen, blev der samme dag taget kontakt til lægevagten, som instruerede personalet i at være opmærksomme på usædvanlig sløvhed og snorkende eller snøvlende vejrtrækning. Din søster skulle observeres i 6-12 timer, da noget af den forbyttede medicin var depotmedicin, hvor lægemidlet blev frigivet langsomt over en længere periode. Personalet skulle tage kontakt til din søster og få hendes opmærksomhed, hvis hun blev sløv eller faldt hen. Lægevagten instruerede også personalet i, at din søster ikke skulle have sin egen medicin til aften, da der kunne opstå bivirkninger i form af kvalme, svimmelhed, hudkløe og dårlig mave.

Din søster var i de efterfølgende dage meget sløv og havde lavt blodtryk. Der blev foretaget ændringer i hendes medicin grundet fortsat lavt blodtryk, og der blev foretaget flere daglige blodtryksmålinger.

Du har oplyst, at fejlmedicineringen medførte, at din søster oplevede et truende lavt blodtryk i dagene derefter.

Behandlingssted A har udtalt, at din søsters blodtryk normaliserede sig efter nogle uger. Bofællesskabet har også udtalt, at man har fulgt op på interne procedurer, så lignende fejl ikke sker igen.

Der forelå på tidspunktet for forbytningen af din søsters medicin en instruks for personalets medicinhåndtering. Det fremgik heraf, at beboerens navn og cpr-nummer på doseringsæsker- og pakker skulle kontrolleres, og at beboeren skulle identificeres før udlevering af medicin. Det fremgik også, at antallet af dispenserede tabletter i doseringsæsker- og pakker skulle stemme overens med det antal tabletter, der skulle gives til beboeren ifølge medicinkortet.

Din søster skulle den 13. juli 2025 have haft følgende præparater kl. 17.30 og et middel mod forstoppelse kl. 18.00:

• Tbl. Fenemal 50 mg, mod epilepsi.
• Tbl. Orfiril Retard 600 mg, mod epilepsi.
• Tbl. Unikalk Forte, Kalktilskud.
• Kaps. Zonisamide 50 mg, mod epilepsi.
• Plv. Gangiden, mod forstoppelse.

Det fremgår af sagens oplysninger, at din søster grundet forbytning af medicin i stedet fik følgende præparater:

• Tbl. Unikalk forte.
• Montelukast Stada 10 mg.
• Sertralin Teva 50 mg.
• Ramipril Hexal 5 mg.
• Doltard 10 mg.
• Delepsine Retard 500 mg.
• Lamotrigin ”1A Farma” 50 mg.
• Fenemal dlf 50 mg.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af vejledning om identifikation, at der skal ske identifikation af patienten ved fulde navn og cpr. nummer. Der skal videre ske korrekt identifikation af lægemidlet, der skal administreres.

Det fremgår også af instruks for medicinhåndtering fra Behandlingssted A, at der ved medicinadministration skal ske identifikation af borgeren ved at kontrollere navn og CPR-nummer, ligesom der skal ske tjek af, om der er overensstemmelse mellem antallet af dispenserede tabletter i doseringsæsker/dosispakker og tabletter, der skal gives ifølge medicinkortet.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted A, Kommune A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at din søsters medicin ikke blev administreret korrekt. Det skyldes, at instruksen for medicinhåndteringen ikke blev fulgt, da hun fik udleveret en anden beboers medicin. Ifølge medicininstruksen skulle din søster identificeres før hun fik udleveret sin medicin, og det skulle kontrolleres, at hendes navn og cpr-nummer stod på de pågældende doseringsæsker- og pakker. Herudover skulle det kontrolleres, at antallet af dispenserede tabletter i de pågældende doseringsæsker- og pakker stemte overens med det antal tabletter, der skulle gives til din søster ifølge hendes medicinkort.

Behandlingssted A, Kommune A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søster den 13. juli 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr. 9808 af 12. december 2013 (Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet)