Tilskud til betydelige tandproblemer og funktionsnedsættelse

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du har ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Du har også ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.
  
  
• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I 2022 fik du diagnosen lymfekræft.

Du modtog efterfølgende kemoterapi i perioden fra april til august 2022.

Den 31. oktober 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje og særligt kostbare behandlinger. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af 29. oktober 2024. Du søgte om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje i form af lokalbedøvelse og plastfyldninger på de små og store kindtænder 5+, 4+, +5, +6, 7-, 6-, 5-, 4-, -4, -5 og -7 samt på hjørnetanden 3+. Du søgte også om rodbehandling inklusiv bedøvelse, røntgenbilleder og afsluttende plastfyldninger på fortænderne 1+, +1, hjørnetanden +3 og den lille kindtand +4. Derudover søgte du om særligt kostbare behandlinger i form af større plastfyldninger på de store kindtænder +7 og -6 og 17 tandrodsrensninger til en samlet pris på 46.291,16 kr.

Den 14. november 2024 var du til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje. Du fik ved undersøgelsen foretaget en spytmåling, hvor din ustimuleret spytsekretionshastighed blev målt til 0,03 ml/min, mens den tyggestimuleret spytsekretionshastighed blev målt til 1,09 ml/min.

Den 20. november 2024 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at du ikke havde nedsat spytproduktion (hyposalivation), og at dine tandproblemer ikke skyldes den modtagne kemoterapi. Regionen lagde vægt på, at målingen af din spytsekretion viste, at du havde stærkt nedsat ustimuleret spytsekretion, men at den stimulerede spytsekretion lå indenfor normalgrænsen. Regionen lagde også vægt på, at dette mønster ofte ses i forbindelse med brug af smertestillende-, antidepressiv og sovemedicin, såsom Gabapentin og Nobligan. Regionen lagde også vægt på, at det fremgår af journalnotat af 8. februar 2022 fra Behandlingssted A, at din mundhygiejne var mangelfuld, og at der var massive belægninger af plak og tandsten på flere tænder. Du havde heller ikke fået udført regelmæssige undersøgelser og tandrensninger.

Du har oplyst, at du blev henvist af din læge til Behandlingssted A, hvor du fik at vide, at du ikke måtte gå til tandlæge, før du havde kontaktet lægen. Du har ikke været til tandlæge på grund af flere indlæggelser med infektioner og kemobehandling. Du har hertil oplyst, at du tager det smertestillende medicin som følge af kemobehandlingen.

Regionen har oplyst, at du ifølge journalnotat af 3. marts 2022 er blevet opfordret til at intensivere din mundhygiejne og starte på almindelige tandbehandlinger hos egen tandlæge, da der ellers vil opstå komplikationer.

Regionen har også oplyst, at de fejlagtigt har skrevet i deres afgørelse, at du ikke lider af nedsat spytproduktion (hyposalivation). I henhold til vejledningen om den regionale tandpleje, er dette ikke i overensstemmelse med fakta. Værdierne for den ustimulerede spytsekretion er på 0,03 ml/min, og selvom den stimulerede spytsekretion er indenfor normalgrænsen, så er det nok, at én værdi overskrider grænsen til at udløse diagnosen hyposalivation.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået kemoterapi.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Det er ikke muligt at få tilskud til behandling af parodontitis.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Det er en betingelse, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt. 

Regionen skal foretage en spytmåling (sialometri) i forbindelse med visitationen. Dette skyldes, at regionen kun kan vurdere, om det objektive krav om nedsat spytsekretion er opfyldt ved at foretage en spytmåling som led i visitationen. Spytmålingen skal foretages uanset, om der ved ansøgningen er medsendt dokumentation for nedsat spytproduktion.

For at opfylde denne betingelse, skal enten den målte ustimulerede spytsekretion være på 0,1 ml/min eller mindre, eller den målte tyggestimulerede spytsekretion være på 0,7 ml/min eller mindre.

Det er også en betingelse for at få en bevilling, at patienten har betydelige tandproblemer.

Patienten skal ikke dokumentere, at den nedsatte spytproduktion eller de betydelige tandproblemer har årsagssammenhæng med sygdomsbehandlingen.

Betydelige tandproblemer

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandfaglig vurdering af, om patienten har betydelige tandproblemer.

Tandslid og caries kan efter en konkret vurdering være betydelige tandproblemer.

Caries er som udgangspunkt et betydeligt tandproblem, hvis patienten på ansøgningstidspunktet har aktiv caries i 3 eller flere tænder. Det er dermed antallet af tænder med aktiv caries, der er afgørende, og ikke det samlede antal cariestilfælde i tandsættet.

Aktiv caries, som er behandlet med tandfyldning inden for de seneste 12 måneder før ansøgningen, indgår også i vurderingen af, om patienten har betydelige tandproblemer. Det er dog et krav, at fyldningsbehandlingen er foretaget, efter at patienten påbegyndte medicinsk behandling.

Der skelnes ikke mellem, om den aktive caries er en overfladisk, ru og hvidlig carieslæsion (nonkaviteret caries) eller en carieslæsion, der har udviklet sig til dannelse af et hul i tanden (kaviteret caries). Der skelnes heller ikke mellem, om der er tale om et nyt cariestilfælde eller caries opstået i relation til en eksisterende fyldning.

Inaktiv caries, der ikke er behandlingskrævende, indgår ikke i vurderingen.

Parodontitis er en tilstand af betændelse, der nedbryder kæbeknoglen og de fibre, der holder tænderne fast i kæbeknoglen. Tandproblemer som følge af parodontitis indgår ikke i vurderingen af, om en patient har betydelige tandproblemer. Årsagen hertil er, at det ikke er muligt at give tilskud til behandlinger, der skyldes parodontitis til patienter, der har fået kemoterapi.

Patienten kan kun få tilskud på grund af medicinsk kræftbehandling, så længe der er behov for en særlig indsats på grund af nedsat spytproduktion. Regionen har derfor mulighed for at tidsbegrænse en tilskudsbevilling til minimum 12 måneder.

Særligt kostbare behandlinger

Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover en betingelse, at funktionsnedsættelsen er en følge af kemoterapien.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Behandling udført før ansøgning

Ansøgningstidspunktet er det tidspunkt, hvor regionen har modtaget dokumentation for kræftbehandlingen og for behovet for behandling.

Regionen kan ikke give tilskud til behandling, der er lavet før tidspunktet for ansøgningen.

Vores resultat

Behandling udført før ansøgning

Vi vurderer, at behandlingen af tanden +4 blev udført før ansøgningstidspunktet. Du kan derfor ikke få tilskud til denne behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af din tandlægejournal, at du den 29. oktober 2024 fik udført behandling af tanden +4.
• regionen først modtog din ansøgning om tilskud til behandling den 31. oktober 2024.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 20. november 2024 for så vidt angår tanden +4.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Vi vurderer, at du har nedsat spytproduktion.

Vi vurderer også, at du har betydelige tandproblemer. Du har derfor ret til

tilskud til almindelig og forebyggende behandling fraset tandrodsrensninger,

der relaterer sig til din parodontitis.

Vi har lagt vægt på, at:

• din ustimuleret spytsekretionshastighed er blevet målt til 0,03 ml/min, hvorefter du opfylder det objektive krav om nedsat spytproduktion.
• det fremgår af tandlægejournalen den 26. november 2024, at du har caries i 18 ud af 24 tænder (5+, 4+, 3+, 1+, +1, +3, +5, +6, +7, 7-, 6-, 5-, 4-, 3-, -4, -5, -6 og -7).
• du har dermed caries i mere end 3 tænder, og det udgør derfor et betydeligt tandproblem.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 20. november 2024 om tilskud til almindelig forbyggende og behandlende tandpleje.

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at de firefladet plastbehandlinger på kindtænderne +7 og -6 er særligt kostbare behandlinger.

Vi vurderer også, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse, der er en følge af kemoterapien. Du har derfor ret til tilskud til behandlingerne.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen og røntgenbillederne fra fokussaneringen den 3. marts 2022, at du, på trods af mangelfuld mundhygiejne og uregelmæssige tandeftersyn, havde et velfungerende tandsæt. Der var på dette tidspunkt ikke caries i tænderne +7 og -6. 
• du før din kræftbehandling og til trods for din alder, havde haft et meget lille behandlingsbehov af tandsættet.
• det fremgår af tandlægejournalen den 20. marts 2023, at du nu havde udviklet caries i tænderne +7 og -6. Tænderne er stærkt destrueret af caries, og der er mistet en betydelig del af tandkronen grundet caries på tænderne. Dette udgør en betydelig oral funktionsnedsættelse.
• cariesangrebene dermed har udviklet sig meget hurtig og i tidsmæssig sammenhæng med din behandling med kemoterapi. Det er derfor overvejende sandsynligt, at årsagen til din betydelige orale funktionsnedsættelse skyldes den nedsatte spytsekretion, der er en følge af din kræftbehandling.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 20. november 2024 om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om kravene om dokumenterede betydelige tandproblemer og nedsat spytsekretion
• § 28, stk. 3, om patientens dokumentation af betydelige tandproblemer
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.2. om visitationskriterier for tilskud til almindelig forbyggende og behandlende tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.