Behandlingen havde ikke en varig tandsundhedsgevinst

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi tiltræder derfor afgørelsen.

Du har ikke ret til yderligere tilskud til tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger i form af en MK-bro.

Sagsfremstilling

I 2014 blev du diagnosticeret med kræft i halsen, hvorefter du samme år modtog strålebehandling i hoved- og halsregionen.

Efter ansøgning fik du en løbende bevilling af tilskud til tandpleje gældende fra den 18. marts 2020.

Den 3. september 2024 modtog regionen et prisoverslag fra din tandlæge af 30. august 2024. Du søgte om tilskud til allerede udførte behandlinger i form af en fokuseret undersøgelse, tre røntgenbilleder, en udvidet tandrensning og fire tandrodsrensninger til en pris på 1.432,46 kr. Du søgte også om tilskud til planlagte behandlinger i form af fire tandudtrækninger svarende til fortænderne 2- til -2, en 8-leddet metalkeramikbro fra tænderne 4- til -4 til erstatning af fortænderne 2-, 1-, -1, -2 og med kind- og hjørnetænderne 4-, 3-, -3 og -4 som bropiller og bedøvelser til en pris på 46.915,56 kr.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 19. november 2024 fik du delvist tilskud til de behandlinger, du havde søgt om. Regionen vurderede dog, at du ikke kunne få tilskud til broen, der skulle erstatte fortænderne 2- til -2. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at der var dårlig prognose for behandlingen. Regionen gav derfor i stedet tilskud til en udvidelse af din eksisterende protese til underkæben, som du tidligere havde fået bevilget. Du skulle blot indsende et behandlingsoverslag til godkendelse, inden denne behandling blev påbegyndt.

Du har oplyst, at du efter kræftbehandlingen blev diagnosticeret med Sjøgrens syndrom, som stopper din spytudvikling. Du børster tænder op mod otte gange om dagen, og går regelmæssigt til tandlægen. Du er bugtaler, og startede █████████████████████ i 2000 sammen med Hospital A. Du kan derfor ikke have en protese i undermunden.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- og halsregionen eller Sjøgrens syndrom.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Særligt kostbare behandlinger

Særligt kostbare behandlinger er fx behandlinger med kroner, implantater og broer. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover et krav, at funktionsnedsættelsen er en følge af strålebehandlingen eller Sjøgrens syndrom.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Parodontitis

Parodontitis er en tilstand af betændelse, der nedbryder kæbeknoglen og de fibre, der holder tænderne fast i kæbeknoglen.

Nedsat produktion af spyt på grund af sygdom eller kræftbehandling øger ikke risikoen for, at patienten udvikler løse tænder. Det kaldes parodontal sygdom.

Strålebehandlingen kan forværre parodontitis sygdom og påvirke kæbeled og muskler, der kan medføre nedsat gabeevne.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen, at resttandsættet er så reduceret efter det seneste tandtab, at der ikke er tilstrækkelige tandkontakter i over- og undermund til at tygge normalt.

Vi vurderer også, at din betydelige orale funktionsnedsættelse er en følge af strålebehandlingen.

Vi vurderer dog, at du ikke har ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger i form af den 8-leddet metalkeramikbro fra kindtænderne 4- til -4.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen, at du igennem en årrække har haft udfordringer på grund af parodontitis, herunder fremadskridende tab af fæste, der holder tænderne fast i kæben.

• det fremgår af tandlægejournalen, at din parodontitis er blevet forværret efter strålebehandlingen.

• den forværrede parodontitis sygdom har forårsaget dit tandtab og dermed den betydelige orale funktionsnedsættelse.

• på trods af en forebyggende indsats, er denne ikke tilstrækkelig til at forhindre, at fæstet omkring tænderne fortsat vil forsvinde. De planlagte bropiller på kind- og hjørnetænderne 4-, 3-, -3 og -4 har mistet en betydelig del af deres fæste allerede, og dette vil fortsætte på trods af den forebyggende indsats og en god mundhygiejne.

• en 8-leddet metalkeramik-bro derfor ikke vil give dig en varig sundhedsgevinst.

• du har fået bevilget en protese til underkæben, og en udvidelse af denne protese har en mere varig tandsundhedsgevinst.

• den omstændighed, at du har Sjøgrens syndrom ikke ændrer på vores vurdering.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 19. november 2024 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe
• § 26, stk. 2, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• § 26, stk. 7, om muligheden for tilskud til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 4 om kræftpatienter ved strålebehandling i hoved og halsregion
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.