Funktionsnedsættelse var en følge af Sjøgrens syndrom

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du har ret til tilskud til alle særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I marts 2016 fik du stillet diagnosen Sjøgrens syndrom.

Efter ansøgning fik du en løbende bevilling af tilskud til tandpleje gældende fra den 4. marts 2016.

Den 17. september 2024 modtog regionen et prisoverslag fra din tandlæge af 16. september 2024. Du søgte om tilskud til planlagte behandlinger i form af plastfyldninger på tænderne 6+, 1+, udtrækning af tanden 1-, præparation og aftryk (scanning) af tænderne 3-, 2-, -1 og -2, bro i zirkonium fra 3- til -2, to røntgenbilleder og fire lokalbedøvelser til en samlet pris på 30.507,53 kr.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 21. november 2024 fik du delvist tilskud til de behandlinger, du havde søgt om. Du blev bevilget tilskud til plastbehandling af tænderne 6+ og 1+, ligesom regionen gav tilskud til udtrækning eller rodbehandling med plastkrone på fortanden 1+. Regionen vurderede dog, at du ikke kunne få tilskud til den ansøgte brobehandling af underkæbefronten. Du fik afslag, fordi regionen lagde vægt på, at du allerede i 2008 havde fyldninger og caries. Regionen lagde også vægt på, at fortanden 1- er behandlet mange gange i perioden fra 2008 til 2017, og at man i 2021 undlod behandling af nedbrudt væv på grund af tryg (usur).

Du har oplyst, at du har været hos tandlægen igen, hvor der blev taget nogle kliniske fotos, der skal underbygge din sag. Der er ingen kosmetisk indikation for behandlingen, men udelukkende grund til behandling i forhold til broen, da fortanden 1- er for svag til rodbehandling, stift og plastkrone.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til patienter, der er diagnosticeret med Sjøgrens syndrom.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Særligt kostbare behandlinger

Særligt kostbare behandlinger er fx behandlinger med kroner, implantater og broer. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover en betingelse, at funktionsnedsættelsen er en følge af Sjøgrens syndrom.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Patienter med Sjøgrens syndrom kan have haft nedsat spytsekretion inden tidspunktet, hvor diagnosen blev stillet. Det vil sige, at problemer i form af fx tanddestruktion og alvorligt slid som følge af Sjøgrens syndrom, kan være opstået, før diagnosen blev stillet.

Der må derfor for denne patientgruppe foretages en individuel tandfaglig vurdering i forhold til tidspunkt for fx tanddestruktionen, ligesom regionen skal vurdere, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Problemer ved nedsat spytproduktion

Spyt er vigtigt for at holde tænder og mundhulen sund. Når spytproduktionen er for lav, begynder der gradvist at opstå symptomer. Det kan være en tør, klæbende og sviende fornemmelse i munden, tørre læber, problemer med at tale og en fornemmelse af, at tungen klistrer til ganen, behov for at drikke vand til maden for bedre at kunne synke den, og behov for at drikke vand om natten. Hertil kommer forringet smagsevne, stigende antal huller i tænderne (caries), tendens til svampeinfektioner i munden, tandkødsbetændelse (gingivitis) og problemer med at fastholde tandproteser.

Hullerne i tænderne kan opstå på tandflader, hvor de normalt ikke forekommer, det vil sige på de såkaldte glatte flader på tænderne, der normalt beskyttes af spyttets skyllende virkning.

I nogle tilfælde kan der opstå syreskader på tænderne, og det kan øge tandsliddet.

Tandslid (erosion) og syreskader (attrition)

Spyt er vigtigt for at beskytte tænderne, som er opbygget af emalje og dentin. Spyttet beskytter tænderne mod syreskade og slid ved at danne en tynd hinde (pellikel) på tændernes overflade, og ved konstant at skylle tænderne rene. Spyttet fortynder og neutraliserer også den syre, vi får ind i munden gennem kosten og drikkevarer, og tilfører mineraler (kalk og fosfat), som kan lægge sig omkring tænderne og hjælpe til at reparere mindre syreskader. Ved høj spytproduktion har spyttet en lavere surhedsgrad (højere pH) end ved lav spytproduktion.

Det er videnskabeligt bevist, at tandfyldninger holder kortere tid hos patienter med nedsat spytproduktion end hos raske kontrolpersoner med normal spytproduktion. Tandfyldningerne knækker oftere og falder hurtigere ud.

Nedsat spyt øger også risikoen for slid som følge af syrepåvirkning (erosioner) Der er også øget risiko for tandslid, som følge af tand mod tand kontakter (attrition), som følge af den manglende spyt, der har en syreneutraliserende og smørende effekt, ligesom syrepåvirkningerne også gør emalje blød.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen, at du har øget cariesaktivitet og øget tandslid af tænderne i underkæben med blottet tandben og affrakturering af emalje.

• du også har meget store plastfyldninger.

• det fremgår af tandlægejournalen, at du gentagne gange har haft behov for fyldningsbehandling og hyppigt tab af plastfyldninger især i området svarende til underkæbefronten.

• fortanden 1- har plastfyldning på samtlige flader og rodspidsbetændelse. Den er derfor ikke bevaringsværdig, hvilket medfører tandtab.

Vi vurderer også, at din betydelige orale funktionsnedsættelse er en følge af Sjøgrens syndrom.

Vi vurderer derfor, at du har ret til tilskud til alle de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af din tandlægejournal, at du allerede i februar 2008 havde symptomer på Sjøgrens syndrom.

• du også i februar 2008 fik lavet plastfyldninger i tænderne 3-, 1-, -2 og -1. Du fik derudover iværksat fluoridbehandling på grund af et øget antal begyndende cariesangreb.

• der i de efterfølgende år fra juli 2009 til september 2015 blev registreret mundtørhed. Dette skete fx ved undersøgelserne den 23. juli 2009, den 7. december 2010, den 21. juni 2011, den 13. maj 2015 og den 16. september 2015, hvor det også blev det noteret, at mundtørheden var forværret.

• det fremgår også af din tandlægejournal den 24. juni 2013, at der blev konstateret en øget cariesaktivitet og cariesprogression til trods for, at du i marts 2013 fik ordineret højdosis fluoridtandpasta.

• det fremgår af din tandlægejournal, at din cariesaktivitet og sygdomsudvikling udviklede sig til en betydelig oral funktionsnedsættelse efter din diagnosticering med Sjøgrens syndrom i 2016.

• det således fremgår af din tandlægejournal, at du i perioden fra februar 2008 til april 2024 har haft øget og gentagne cariesangreb i tænderne 3-, 1-, -2 og -1 samt hyppige tab af plastfyldninger og reparationer af tænderne i underkæbefronten. Der blev derudover også konstateret tandslid (erosion).

• din cariesaktivitet, dine hyppige tab af plastfyldninger og tandslid skyldes din mundtørhed og den manglende spytsekretion, som har årsagssammenhæng med din Sjøgrens syndrom.

• brobehandlingen fra tanden 3- til -2 i øvrigt er en hensigtsmæssig og langtidsholdbar løsning, da fortanden 1- er for svækket til en rodbehandling, stiftopbygning og plastkrone.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 21. november 2024 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• 166, stk. 1, nr. 4 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til patienter med Sjøgrens syndrom
• § 166, stk. 4 om kravene for at få tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patienter med Sjøgrens syndrom
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 7 om patienter med Sjøgrens syndrom
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.