Kritik for behandling af tryksår

Hjemmepleje og hjemmesygepleje får kritik for varetagelse af sårpleje og manglende reaktion på udvikling af tryksår hos patient med diabetes.

Sagsnummer:

24SFP109

Offentliggørelsesdato:

onsdag den 31. juli 2024

Speciale:

Sygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Hjemmepleje/plejehjem

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Kritik

Hjemmeplejen ████ i ████ Kommune (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen i perioden fra den 19. maj til den 20. juni 2023.

Hjemmesygeplejen i ████ Kommune (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen i perioden fra den 15. maj 2023 til den 20. juni 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af Hjemmeplejen ████ og Hjemmesygeplejen i ████ Kommune, i perioden fra den 14. januar den 23. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

  • der ikke blev reageret tilstrækkeligt på udviklingen i tryksåret på venstre fod.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du var som 79-årig i perioden fra den 14. januar den 23. juni 2023 tilknyttet Hjemmeplejen ████ og Hjemmesygeplejen i ████ Kommune. Du havde brug for sårbehandling og var kendt med diabetes. Du blev derudover fulgt i et diabetescenter.

I perioden fra den 15. januar til den 24. april 2023 blev sårbehandlingen varetaget af Hjemmesygeplejen. I perioden fra den 19. maj til den 20. juni 2023 blev sårbehandlingen varetaget af Hjemmeplejen ████. Sårbehandlingen overgik derefter igen til Hjemmesygeplejen.

Den 14. januar 2023 havde du et sår på venstre hæl, som var ømt ved berøring. Det blev mistænkt, at det var din sutskos hæl, der trykkede. Hjemmeplejen ████ anmodede om, at Hjemmesygeplejen skulle kigge på såret. Sygeplejen tilså efterfølgende såret og overgav, hvordan behandlingen skulle foretages ved at holde det rent, tørt og aflastet.

Hjemmesygeplejen modtog den 15. maj 2023 en besked fra diabetescenteret om, at der var et hælesår på venstre hæl, som målte 7x7 mm med 1 mm dybde. Det skulle skylles med vand og forbindes med neutralskum. Såfremt der var forværring, skulle diabetescenteret kontaktes.

Den 2. juni 2023 fik du foretaget sårpleje af Hjemmeplejen ████, hvor der var rødme omkring sårkanten på venstre fod. Den 12. juni modtog Hjemmesygeplejen en korrespondance fra diabetescenteret om, at der var et yderligere sår på venstre fod, og at der skulle være løbende kontrol. De anbefalende aflastende forbinding. 

Den 20. juni 2023 havde dit sår på siden af venstre fod været ildelugtende med en hård blodig belægning. Hjemmeplejen ████ anmodede om, at Hjemmesygeplejen overtog behandlingen. Den 23. juni 2023 blev plastrene skiftet, da du havde delvis gennemsivning. Du blev indlagt samme dag i forbindelse med et fald.

Det fremgår af klagen, at du efter længere tids behandling stadig havde et åbent og større sår på hælen, og at du efterfølgende fik amputeret dit venstre ben over knæet.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vedrørende Hjemmeplejen ████

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen ████ for følgende forhold af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det var relevant, at Hjemmeplejen ████ tog kontakt til sygeplejerskerne den 15. januar 2023 for vurdering og planlægning af behandling af dine sår. De havde den 14. januar 2023 observeret et sår på din venstre hæl, som var ømt ved berøring. Diabetiske fodsår er en alvorlig komplikation til diabetes, og der er stor risiko for infektion og amputation. Det er derfor sædvanlig praksis, at sårplejen varetages af sygeplejersker eller assistenter, som er oplært i sårbehandling med tæt opfølgning fra sygeplejen.

Hjemmeplejen ████, ████ Kommune har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 14. til den 15. januar 2023.

Vi vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen ████ for følgende forhold af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det ikke var tilstrækkeligt, at den indledende vurdering af det nyopståede sår fra den 15. maj 2023, blev varetaget af Hjemmeplejen ████, efter at de overtog sårbehandlingen den 19. maj 2023. Du havde tendens til fodsår, og du havde ikke sikret tilstrækkelig aflastning af såret.
  • det ikke var forsvarligt, at sårbehandlingen blev varetaget af Hjemmeplejen ████ i perioden fra den 19. maj til den 20. juni 2023, fordi såret var i forværring. Diabetiske fodsår kan varetages af hjemmeplejen, såfremt de er oplært og har den fornødne viden og kompetence. Typisk vil sårbehandlingen indledningsvist varetages af hjemmesygeplejen eller sårsygeplejersker. Når der er sikret tilstrækkelig trykaflastning, og der er fremgang i sårheling, kan det overdrages til hjemmeplejen med regelmæssig opfølgning fra sygeplejen.
  • det var mangelfuldt, at der i perioden ikke blev taget kontakt til Hjemmesygeplejen eller en læge, da du havde tegn på infektion den 2. juni og den 9. juni 2023. Selv om en sårbehandling udføres efter retningslinjerne, er der stadig risiko for, at det udvikler sig til kroniske sår eller undermineret sår med risiko for amputation. Det er derfor vigtigt, at der reageres med det samme, når der er nyopståede sår og infektionstegn.

Hjemmeplejen ████, ████ Kommune har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 19. maj til den 20. juni 2023.

Vedrørende Hjemmesygeplejen

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen for følgende forhold i behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • selve sårbehandlingen blev udført i overensstemmelse med normen herfor i perioden fra den 15. januar til den 24. april 2023, hvor såret var ophelet.
  • sårbehandlingen den 20. juni 2023 overgik til Hjemmesygeplejen, hvor den efterfølgende behandling fulgte relevant sårbehandling og var i overensstemmelse med normen. Det blev på relevant vis anført, at du ikke brugte dine terapisko. Det var ikke hjemmesygeplejens ansvar, at du ikke fulgte disse anbefalinger for at undgå forværring i sårene.

Hjemmesygeplejen, ████ Kommune, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ovenstående behandling af dig i perioden fra den 15. januar til den 24. april 2023 samt i perioden fra den 20. til den 23. juni 2023.

Vi vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen for følgende forhold i behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det var mangelfulgt, at der ikke blev lavet en sygeplejefaglig udredning af såret samt fulgt op på nytilkomne sår af sygeplejersker i perioden fra den 15. maj til den 20. juni 2023, hvor sårbehandlingen var delegeret til Hjemmeplejen ████. Da sårbehandlingen var en sygeplejefaglig opgave delegeret til sosu-assistenter, burde Hjemmesygeplejen have sikret relevant opfølgning henset til kompleksiteten med forværring af sårene, nedsat kredsløb, manglende trykaflastning af fødderne om dagen og samarbejdet med et diabetescenter. Opfølgningen kunne varetages ved ugentlige triagemøder, eller ved at sygeplejen fx varetog sårskift og observerede såret en gang om ugen.
  • det var kritisabelt, at Hjemmesygeplejen ikke tog kontakt til diabetescenteret, for at de kunne vurdere det fodtøj, som du brugte til dagligt. Det skyldes, at det er essentielt, at der straks sikres trykaflastning af såret ved nyopståede diabetiske fodsår. Diabetescenteret havde anmodet om, at der skulle tages kontakt, hvis der var forværring af dine sår.

Hjemmesygeplejen, ████ Kommune, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 15. maj 2023 til den 20. juni 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed