Opslag i patientjournalen

Oplysninger om patienter er efterhånden overgået fra at være registeret i en fysisk journal til at være registeret i elektroniske journaler. Sundhedspersoner har således mulighed for at slå de relevante oplysninger om patienterne op i systemerne, i stedet for at en anden sundhedsperson skal videregive oplysningerne til dem. Det gør, at der er et øget behov for at have regler for opslag i elektroniske systemer, som supplerer reglerne om videregivelse.

På den ene side er adgangen til at sundhedspersonen må slå op i patientens journal en afgørende forudsætning for, at sundhedspersonen kan udføre sit arbejde. Opslag i patientens journal er en central del af det arbejde, der udføres i sundhedsvæsenet. På den anden side er patienternes ret til fortrolighed en kerneværdi i sundhedsretten, og det er derfor vigtigt, at der kun er begrænset adgang for sundhedspersonen til at slå op i patientens journal. Reglerne er bygget op omkring disse to modstående hensyn.

Praksissammenfatningen er baseret på klagesager behandlet af:

• Styrelsen for Patientklager
• Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn
• Styrelsen for Patientsikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed varetog tidligere behandlingen af klagesagerne efter klage- og erstatningslovens § 1. Opgaven overgik til Styrelsen for Patientklager den 1. juli 2018. Afgørelserne i sammenfatningen er udvalgt ud fra deres indhold og egnethed til at redegøre for Styrelsen for Patientklagers og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis. De gengivne afgørelser vedrører de bestemmelser i sundhedsloven om opslag i patientjournalen, som oftest danner grundlag for klagesager. Sammenfatningen indeholder således ikke afgørelser vedrørende alle sundhedslovens bestemmelser om opslag i journalen.

De sager, der er medtaget i sammenfatningen, er udvalgt, fordi de er særligt egnede til at illustrere praksis. Der er i sammenfatningen en høj andel af sager, hvor der udtales kritik for opslaget. Dette er ikke udtryk for den gennemsnitlige kritikprocent i sager om opslag i patientjournalen.

I praksissammenfatningen vil en række love og begreber gå igen:

Sundhedsloven (SL): Lovbekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024. Nogle af de udvalgte sager vedrører tidligere versioner af sundhedsloven. Sammenfatningen vil for overblikkets skyld henvise til de tilsvarende bestemmelser i den seneste udgave af loven, hvis de er videreført uden indholdsmæssige ændringer.

Klage- og erstatningsloven (KEL): Lovbekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

Serviceloven (SEL): Lovbekendtgørelse nr. 170 af 24. januar 2022 af lov om social service.

Autoriseret sundhedsperson: Autoriserede sundhedspersoner skal forstås i overensstemmelse med autorisationsloven, som opregner en kreds af faggrupper, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglig virksomhed, og som dermed er autoriserede sundhedspersoner. Dette er fx læger, tandlæger og sygeplejersker. Psykologer, som er autoriserede efter psykologloven, betragtes også som autoriserede sundhedspersoner, i det omfang vedkommende udfører sundhedsfaglig virksomhed.

Sundhedsperson: Ved sundhedsperson forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar.

Styrelsen for Patientklager behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9. Det står i klage- og erstatningslovens § 1, stk. 1. Styrelsen for Patientklager behandler således klager, der er rettet mod et behandlingssted.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, herunder personer autoriseret til specifikke opgaver, og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Det står i klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1. Disciplinærnævnet behandler således klager, der er rettet mod en autoriseret sundhedsperson.

Reglerne om opslag i elektroniske patientjournaler står i sundhedslovens kapitel 9. Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler kun klager over opslag i elektroniske patientjournaler, hvis det, der er klaget over, er omfattet af sundhedslovens kapitel 9.

Reglerne i sundhedsloven om opslag i elektroniske patientjournaler regulerer ikke administrative registreringer.

Det er derfor nødvendigt at skelne mellem opslag, hvor der indhentes patientoplysninger elektronisk, og administrative registreringer, hvor der ikke indhentes patientoplysninger i sundhedslovens forstand.

Patientens journal håndteres af forskelligt personale både i forbindelse med og efter, patienten har afsluttet sit forløb. Patientens journal håndteres også i forbindelse med løsning af administrative opgaver. Formålet bag administrative registreringer er ikke at indhente elektroniske oplysninger om patienter, men at løse en administrativ opgave. Journalnotater tilgås ikke i forbindelse med sådanne administrative registreringer, fx at afslutte en patientkontakt eller ordne fejlregistreringer. Det betyder, at der ikke sker elektronisk indhentning af oplysninger i sundhedslovens forstand.

Sundhedsplatformen er det patientjournalsystem, som Region Hovedstaden og Region Sjælland bruger. Patienter kan via Minsundhedsplatform.dk se, om der er foretaget opslag i deres journal. Patienter kan også se de administrative registreringer, som vil fremgå som opslag.

Sundhedsplatformen bruger ”SP Inbasket”, som er et systemteknisk beskedsystem, som fx giver besked om prøvesvar, registreringer, der skal rettes, eller patienter, der skal afsluttes m.v. Når en medarbejder åbner disse ”SP Inbasket-meddelelser”, vil det fremgå af patientens logoversigt på minsundhedsplatform.dk, som om medarbejderne har slået op i patientens journal, selvom medarbejderen ikke har læst journalnotater. Denne type opslag vil være administrative registreringer. Systemet bag Sundhedsplatformen logger alt, og skelner ikke mellem adgang til journalnotater og de administrative registreringer.

Administrative registreringer falder uden for Styrelsen for Patientklagers og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns kompetence, da en klage over en administrativ registrering ikke er omfattet af sundhedslovens §§ 42 a – 42 d eller andre bestemmelser i sundhedslovens kapitel 9. Det er uden betydning, om den administrative opgave løses af en sundhedsperson.

Hvis Styrelsen for Patientklager modtager en klage over administrative registreringer, vil den blive afvist med henvisning til manglende kompetence.

Elektroniske systemer omfatter systemer, hvor der er en direkte onlineadgang. Det betyder, at forudsætningen for, at der er tale om opslag i en elektronisk patientjournal, er, at sundhedspersonen har en direkte onlineadgang til patientens journal.

Der er ikke tale om opslag i elektroniske systemer, hvis en sundhedsperson beder om at få oplysningerne om patienten videregivet enten manuelt eller elektronisk. Det kan fx være, hvis sundhedspersonen får oplysningerne tilsendt eller modtager oplysningerne via telefon eller e-mail. I disse situationer finder reglerne om videregivelse i sundhedsloven anvendelse.

Elektroniske systemer omfatter blandt andet elektroniske patientjournalsystemer, som indeholder oplysninger, der journalføres i forbindelse med behandling af patienter. Dette gælder også laboratorie-, røntgen-, og henvisnings- og visitationssystemer, der indeholder patientoplysninger, og som derfor er en del af journalen på et sygehus.

Elektroniske systemer er også administrative registre, fx Landspatientregistreret.

Sundhedsjournalen på sundhed.dk indeholder et overblik over relevante data om patienter fra forskellige kilder, fx sygehusjournaler (e-journalen), medicinoplysninger (Fælles Medicinkort), og laboratoriesvar m.v.

I ”Min log” på sundhed.dk kan borgere se, hvem der har foretaget opslag i deres journal fra sygehuse, i deres laboratoriesvar, vaccinationer, medicinkort m.v. Borgeren kan også se de opslag, de selv har foretaget.

Sundhedslovens regler om opslag i elektroniske patientjournaler regulerer, i hvilke situationer sundhedspersoner og andre må slå op i de underliggende kilder, som vises i Sundhedsjournalen, herunder sygehusenes e-journaler og laboratoriesvar.

Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har ikke kompetence til at behandle klager over opslag i:

• Fælles Medicinkort (FMK)
• Det Danske Vaccinationsregister (DDV).

Det skyldes, at systemerne ikke indgår i kapitel 9 i sundhedsloven, og styrelsen har derfor ikke kompetence til at behandle sådanne klager.

FMK administreres af Sundhedsdatastyrelsen, der både varetager de tekniske forhold og sagsbehandlingen, herunder klager over opslag foretaget i FMK.

Det Danske Vaccinationsregister administreres af Statens Serums Institut, der både varetager de tekniske forhold og sagsbehandlingen, herunder klager over opslag i DDV.

Patienter skal derfor i stedet klage hos enten Sundhedsdatastyrelsen eller Statens Serums Institut.

Sundhedslovens regler om opslag i elektroniske patientjournaler handler om adgangen til at indhente og genanvende oplysninger fra andre. Det er som udgangspunkt ikke omfattet af reglerne, hvis sundhedspersonen indhenter og genanvender oplysninger, som vedkommende selv har journalført. Her gælder de almindelige databeskyttelsesregler.

Opslag i systemet vil dog skulle ske efter sundhedslovens regler, hvis en sundhedspersons egne journalnotater indgår i et system, hvor andre også har journalført oplysninger. I praksis er opslag i elektroniske journaler fra sygehuse altid omfattet af sundhedslovens regler om opslag i elektroniske journaler, selvom sundhedspersonen kun læser egne notater. Det skyldes, at der i sygehuses elektroniske journaler er adgang til andres notater.

En kliniks eget journalsystem er omfattet af sundhedslovens reglerne om opslag i elektroniske patientjournaler, hvis mere end én sundhedsperson har mulighed for at skrive notater i journalsystemet.

Opslaget vil falde uden for reglerne i sundhedsloven, hvis en sundhedsperson, der driver enkeltmandsvirksomhed, og ikke har andre ansatte, foretager opslag i sit eget system. Det skyldes, at der ikke er andre, der har adgang til de fortrolige oplysninger end den person, der selv har noteret dem.

Der står i sundhedsloven, at en sundhedsperson kan slå op i oplysninger om patientens helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger.

Oplysninger om helbredsforhold er oplysninger om en patients tidligere, nuværende og fremtidige fysiske og psykiske tilstand.

Det kan fx være oplysninger om:

• patientens sygdomsforløb,
• diagnoser,
• kontakter med sundhedsvæsenet,
• medicinforbrug, eller
• misbrug af narkotika eller alkohol.

Andre fortrolige oplysninger kan fx være oplysninger om familiemæssige forhold, sociale problemer, strafbare forhold, gæld, indkomst- og skatteforhold m.v.

Et opslag vil som udgangspunkt ikke være omfattet af reglerne, hvis sundhedspersonen slår op i oplysninger, der ikke er fortrolige. Opslaget skal dog foregå efter reglerne, hvis de ikke- fortrolige oplysninger imidlertid indgår i et system, hvor der også er adgang til fortrolige oplysninger. Det gælder også selvom sundhedspersonen alene slår op i journalen med det formål at finde en ikke-fortrolig oplysning.

Fx er et telefonnummer som udgangspunkt ikke i sig selv en fortrolig oplysning i sundhedslovens forstand. Hvis et telefonnummer fremgår af en elektronisk journal, der indeholder helbredsoplysninger, vil opslag i journalen dog skulle ske efter sundhedslovens regler, også selvom sundhedspersonen alene slår op med det formål at finde et telefonnummer.

Der blev ikke udtalt kritik i  for opslaget,i case 1, fordi:

• opslaget var omfattet af reglerne, fordi telefonnummeret fremgik af patientens journal, som også indeholdt oplysninger om patientens helbredsforhold.
• opslaget skete som led i aktuel behandling, da tandlægen skulle give patienten en tilbagemelding på behandlingen og betalingen herfor.

Sundhedslovens 42 a oplister de situationer, hvor en sundhedsperson kan slå op i patientens journal i forbindelse med behandling af patienten. Disse situationer vil blive beskrevet i de følgende afsnit.

Sundhedspersoner kan indhente oplysninger om patientens helbredforhold og andre fortrolige oplysninger i den elektroniske journal uden patientens samtykke, når det er nødvendigt som led i aktuel behandling af patienten. Det står i sundhedsloven. 

En sundhedsperson må kun slå op i patientens journal som led i aktuel behandling uden patientens samtykke, hvis disse betingelser er opfyldt:

• Det er en sundhedsperson, der slår op.
• Opslaget skal være foretaget som led i aktuel behandling af patienten.
• Opslaget skal være nødvendigt for patientens behandling.
• Der må kun indhentes oplysninger i fornødent omfang.
• Patienten må antages at finde det naturligt og forventeligt, at sundhedspersonen slår op i journalen.
• Patienten har samtykket til behandlingen, eller der er en lovlig grund til at behandle patienten uden dennes samtykke.

Betingelserne vil blive beskrevet i de følgende afsnit.

Betingelserne for, at andre end sundhedspersoner (fx en lægesekretær) må slå op i journalen, vil blive gennemgået i afsnit 3.5.

Aktuel behandling er aktuel undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Det står i sundhedslovens § 5, hvad behandling er.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 2, fordi:

• lægen slog op i patientens laboratoriesvar i forbindelse med aktuel behandling af patienten.

Det er også omfattet af behandlingsbegrebet i sundhedslovens § 5, når en speciallæge laver en speciallægeerklæring, bl.a. fordi speciallægen undersøger patienten, inden erklæringen laves.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 3, fordi:

• lægen slog op i e-journalen i forbindelse med sin undersøgelse af patienten.
• opslaget derfor blev foretaget som led i aktuel behandling af patienten.

Aktuel behandling omfatter også den situation, hvor en patient henvender sig til en sundhedsperson, der tidligere har behandlet patienten, med henblik på en dialog om behandlingen. Det kan også være, at patienten har bedt om et dialogmøde i forbindelse med en klagesag.

Der blev udtalt kritik for opslagene i case 4, fordi:

• der var tale om et opslag i forbindelse med aktuel behandling af patienten, da patienten havde bedt om et dialogmøde om behandlingen.
• dialogmødet handlede om mangelfuld behandling på den afdeling, hvor lægen arbejdede. Det var derfor ikke nødvendigt for lægens forberedelse at slå op i patientens sundhedsjournal og e-journal, som indeholdt oplysninger om patientens behandling på andre afdelinger eller sygehuse.

Aktuel behandling omfatter også sundhedspersonens forberedelse af behandlingen. Det betyder, at aktuel behandling kan starte, når der er en aftale om behandling. Det kan være, at patienten har bestilt en tid, at patienten har bedt om receptfornyelse, eller at en ambulance er på vej ind til hospitalet med patienten. Patienten vil også i kraft af en henvisning til et behandlingssted, fx et hospital eller en speciallæge være i aktuel behandling på dette behandlingssted.

Der blev ikke udtalt kritik for opslagene i case 5, fordi:

• patienten i kraft af henvisningen var i aktuel behandling på hospitalet.
• lægesekretæren derfor slog op i forbindelse med forberedelse af behandlingen af patienten.
• Der blev ikke givet kritik for opslaget for case 6, fordi:
• det var rimeligt sandsynligt, at lægen skulle behandle beboeren.
• lægen derfor slog op i journalen i forbindelse med forberedelse af behandlingen af beboeren.

Et opslag, der er foretaget for at forberede en aftale, som en patient aflyser eller udebliver fra, vil være omfattet af bestemmelsen. Da opslaget er foretaget som led i aktuel behandling, er det derfor uden betydning, om patienten efterfølgende udebliver.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 5, fordi:

• lægen slog op i forbindelse med forberedelse af behandling af patienten.
• det ikke havde betydning for opslagets lovlighed, at patienten udeblev fra konsultationen. 

Der kan også være tale om behandling, når sundhedspersoner drøfter behandlingen af en patient med en kollega eller overordnet. Det kan også være tilfældet, når en patient enten drøftes på en tværfaglig konference, eller der konfereres med en anden afdeling eller et andet sygehus. De sundhedspersoner, der bliver konfereret med, kommer derved selv til at deltage i den aktuelle behandling af patienten.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 8, fordi:

• lægen ved at drøfte patienten med hospitalet, hvor patienten var indlagt, derved selv kom til at deltage i den aktuelle behandling af patienten.
• lægen derfor slog op i e-journalen i forbindelse med aktuel behandling af patienten.

Der kan også være tale om aktuel behandling, når en sundhedsperson efter behandlingen slår op i patientens journal for at følge op på behandlingen. Dette kan fx ske med henblik på at se prøvesvar og give tilbagemelding til patienten, sende en recept eller en henvisning.  

Der blev ikke udtalt givet kritik for opslagene, i case 8 fordi:

• den private sundhedsudbyder ved at tage prøver på patienten behandlede ham.
• den private sundhedsudbyder skulle følge op på resultatet af prøverne. o den private sundhedsudbyder derfor slog op i laboratoriesvar i forbindelse med aktuel behandling. 

Opslag i forbindelse med aktuel behandling uden patientens samtykke handler om situationer, hvor sundhedspersonen må gå ud fra, at patienten finder det naturligt og ofte ligefrem forventer, at sundhedspersonen slår op i patientens journal for at kunne give den bedst mulige behandling.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 10, fordi:

• det burde være forventeligt og naturligt for patienten, at sygeplejersken slog op i patientens journal i forbindelse med varetagelsen af sin arbejdsopgave, selvom hun var patientens kollega.

• speciallæge ikke kunne gå ud fra, at patienten fandt det naturligt og forventeligt, at han selv opsøgte helbredsoplysninger om hende ved opslag i hendes journal, da patienten havde begrænset adgangen i samtykkeerklæringen.

Det er det klare udgangspunkt i sundhedsretten, at al behandling kræver patientens informerede samtykke. Der findes dog to undtagelser hertil. 

1. Den ene undtagelse er, hvis en patient ikke er beslutningshabil. Det vil sige, at patienten ikke selv er i stand til at forholde sig til behandlingen. Her kan de legale repræsentanter give samtykke på patientens vegne, fx kan en varigt inhabil patients nærmeste pårørende som udgangspunkt give samtykke til behandlingen på vegne af patienten. Det står i sundhedslovens §§ 14 og 18. For børn under 15 år er udgangspunktet, at det er forældremyndighedsindehaveren, der giver samtykke til behandlingen på den barnets vegne. Det følger af sundhedsloven. 

   §§ 14 og 17 stk. 1 og forældreansvarslovens § 2, stk. 1.

2. Den anden undtagelse er, hvis der i loven er en adgang til at behandle patienten uden samtykke. Det er der fx i psykiatriloven.

Det betyder, at opslag som led i aktuel behandling kun lovligt kan ske, hvis der er et informeret samtykke til behandlingen fra patienten eller patientens legale repræsentant, eller at der er adgang til at behandle patienten uden samtykke.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget,i case 12, fordi:

• faren havde forældremyndighed over barnet.
• faren derfor kunne samtykke til behandling af barnet.
• der var tale om behandling af barnet, da lægen slog på i journalen for at give faren råd om barnet.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 13, fordi:

• det var en anden læge, der havde taget blodprøverne på patienten, og da patienten var gruppe 2-sikret patient, havde lægen ikke ansvaret for at følge op på blodprøverne.
• der ikke var grundlag for at fastslå, at patienten var varigt inhabil, og der derfor ikke forelå en situation, hvor patientens hustru på patientens vegne kunne give samtykke til, at lægen måtte iværksætte behandling.
• opslaget derfor ikke kunne anses for at være foretaget som led i aktuel behandling af patienten.

Det er en betingelse, at opslaget er nødvendigt i forbindelse med den aktuelle behandling. Det betyder, at det skal være nødvendigt for sundhedspersonen at indhente oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger for at kunne sikre et så fyldestgørende grundlag for behandlingen som muligt.

Der blev ikke udtalt kritik i case 14, fordi:

• det var nødvendigt at indhente oplysninger fra patientens tidligere psykiatriske sygdomsforløb for at undersøge, om der forelå en belastningsreaktion, som kunne forklare og komplicere forløbet af patientens smerter.

Det er ikke et krav, at sundhedspersonen på forhånd ved, at det er nødvendigt at få adgang til de konkrete oplysninger. I mange tilfælde vil sundhedspersonen først vide om oplysningerne er relevante for diagnosticering eller anden behandling, når sundhedspersonen har gjort sig bekendt med oplysningerne.

Der skal dog være medicinsk begrundelse for, at opslaget kan være nødvendigt. Sundhedspersonen må således ikke slå op i journalen, hvis denne ikke på forhånd har en formodning om, at der kan findes nødvendige oplysninger.

Ved vurderingen af, om opslaget er nødvendigt, skal sundhedspersonen skelne mellem opslag i behandlingsstedets eget journalsystem og elektroniske opslag i andre systemer. Det skyldes, at andre systemer giver adgang til tværgående helbredsoplysninger mv. om en patient som fx e-journalen på sundhed.dk.

Det er en konkret vurdering, om det er nødvendigt at slå op i e-journalen. Det vil ikke være nødvendigt at indhente oplysningerne fra andre systemer, når oplysningerne kan indhentes i behandlingsstedets eget journalsystem.

Sundhedspersonen skal foretage denne sondring, da sundhedspersonen ved opslag e- journalen kan blive præsenteret for flere oplysninger, end sundhedspersonen har adgang til via behandlingsstedets eget journalsystem, og som ikke er nødvendige for behandlingen. Et opslag i e-journalen kan derfor være mere indgribende i patientens ret til fortrolighed.

Der blev udtalt kritik for opslagene i case 15, fordi:

• dialogmødet handlede om mangelfuld behandling, som patienten havde fået på det sygehus, hvor lægen stadig arbejdede.
• lægen derfor havde mulighed for at slå op i sygehusets eget journalsystem til brug for din forberedelse.
• det derfor ikke var godtgjort, at det var nødvendigt for forberedelse af dialogmødet at slå op i patientens e-journal.

Hvis sundhedspersonen vurderer, at det er nødvendigt at slå op i patientens journal, må sundhedspersonen kun slå op i patientens oplysninger i fornødent omfang. Et elektronisk system kan være indrettet sådan, at sundhedspersonen ved opslag i systemet først bliver præsenteret for en oversigt over de konkrete oplysninger, som vil kunne søges frem på et dybereliggende niveau i systemet. Det betyder, at sundhedspersonen kun må slå op i de konkrete dybereliggende oplysninger, hvis sundhedspersonen ud fra oversigten vurderer, at der er et fagligt behov for at se de konkrete oplysninger.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 16, fordi:

• det var nødvendigt at slå op i patientens e-journal med henblik på at vurdere, om patienten havde en tilstand, der nødvendiggjorde en reumatologisk vurdering.
• lægen først havde muligheden for at se, at patientens forløb var privatmarkerede, da han slog op på forsiden af e-journalen.
• at lægen derfor ikke indhentede flere oplysninger end i fornødent omfang.

Et system kan være indrettet sådan, at sundhedspersonen bliver præsenteret for oplysninger, som ikke er nødvendige at indhente. Det kan også forekomme, at der er dele af oplysningerne i et journalnotat, der ikke er nødvendige at indhente. Dette medfører dog ikke, at sundhedspersonen har indhentet flere oplysninger end nødvendigt, hvis det alene sker, fordi systemet er indrettet på sådan en måde, at sundhedspersonen ved et nødvendigt opslag bliver præsenteret for andre oplysninger.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 17, fordi:

• systemet var indrettet sådan, at vagtlægen automatisk blev præsenteret for disse notater, da han slog op i journalen.
• vagtlægen derfor ikke indhentede flere oplysninger end i fornødent omfang.

Sundhedspersoner kan også i andre situationer slå op i patientens journal uden patientens samtykke. Det gælder fx, hvis opslaget er nødvendigt for at varetage en åbenbar almen interesse, eller det sker af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Det står i sundhedsloven.

Der kan opstå situationer, hvor der er særligt tungtvejende grunde, som overstiger patientens ret til fortrolighed. Reglen er en såkaldt ”værdispringsregel”. Det betyder, at formålet med opslaget klart skal overstige hensynet til patientens ret til fortrolighed.

Værdispringsreglen forudsætter en konkret afvejning af de to modstående hensyn. Det er ikke muligt for patienten at frabede sig opslag, der sker på baggrund af et værdispring.

Sundhedspersoner skal i almindelighed forsøge at få patientens samtykke, inden de slår op i patientens journal på grund af et værdispring. Der kan dog være særlige grunde til ikke at forsøge at få et samtykke. Det kan fx være, hvis der er tale om en akut situation.

Åbenbar almen interesse skal forstås som brede samfundsmæssige interesser. Opslag i patientens journal af hensyn til varetagelse af en åbenbar almen interesse vil sjældent kunne ske. Det vil fx kunne ske, hvis opslaget er nødvendigt for tvangsbehandling af en patient efter epidemilovgivningen eller psykiatriloven, eller patienten har fået en dom til behandling.

Der blev ikke udtalt kritik for opslagene i case 18, fordi:

• patientens ret til at frabede sig opslag i hans journal måtte vige for lægens indhentning af de relevante historiske helbredsoplysninger, der var nødvendige for, at lægen kunne tilrettelægge, diagnosticere, behandle og foretage den opfølgning, som fulgte af behandlingsdommen.
• opslagene derfor var nødvendige af hensyn til den åbenbare almene interesse, der var forbundet med fuldbyrdelse af behandlingsdommen.

En beslutningshabil patient bestemmer selv, om vedkommende vil modtage behandling, medmindre loven giver adgang til tvangsbehandling. Kernen i patientens selvbestemmelsesret er, at patienten selv bestemmer, om patienten vil modtage et behandlingstilbud, og om en allerede igangsat behandling skal fortsætte.

Sundhedspersoner må dog slå op i patientens journal, selv om patienten har frabedt sig dette. Det kan ske, hvis patienten senere kommer i en situation, hvor det vil være nødvendigt at slå op i patientens journal for at behandle patienten, og patienten på grund af sin tilstand er ude af stand til at give samtykke til opslaget. Tilstanden kan fx bestå af bevidstløshed.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 19, fordi:

• opslaget ikke skete som led i aktuel behandling.
• hensynet ikke var tungtvejende nok til at tilsidesætte patientens ret til fortrolighed.
• der derfor ikke var et værdispring.

Opslag i helbredsoplysninger m.v. af væsentlige hensyn til sundhedspersonen vil fx kunne ske i en situation, hvor sundhedspersonen har en berettiget interesse i at få kendskab til oplysninger om en patient for at kunne beskytte sig selv.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 20, fordi:

• hensynet til trygheden for klinikkens personale konkret vejede tungere end hensynet til patientens ret til fortrolighed.
• det var uden betydning, at lægen efter gennemlæsning af journalen vurderede, at patienten ikke var farlig og kunne tilbydes en almindelig konsultation.

Opslaget kan også være nødvendigt af hensyn til andre. Der kan være situationer, hvor sundhedspersoner kan slå op i oplysninger om en patient, uden at der er en aktuel behandlerrelation mellem sundhedspersonen og den patient, som oplysningerne vedrører.

Det vil fx være relevant i tilfælde, hvor sundhedspersonen aktuelt har en patient i behandling, og sundhedspersonen tidligere har haft en anden patient med en sammenlignelig helbredstilstand. Sundhedspersonen vil da kunne indhente specifikke helbredsoplysninger om den tidligere patient til brug for diagnosticeringen af patienten, som sundhedspersonen aktuelt har i behandling. Det kan være nødvendigt at slå op i den tidligere patients journal, hvis der er tale om en sjældent forekommende, alvorlig sygdom. Oplysningerne om den tidligere patient vil kunne bruges som beslutningsstøtte i forbindelse med behandling af en anden patient, som sundhedspersonen aktuelt har i behandling.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 21, fordi:

• opslaget ikke blev foretaget til brug for aktuel behandling eller diagnosticering af en konkret anden patient.
• den videnskabelige interesse i at få oplysningerne ikke var en tilstrækkeligt tungtvejende grund, til at sundhedspersonen kunne indhente oplysningerne uden patientens samtykke.

Opslag i en patients familiemedlemmers journaler kan være berettiget, hvis patienten eller dennes familiemedlemmer lider af en alvorlig genetisk betinget sygdom med væsentlige konsekvenser for den enkeltes liv eller helbred. Der skal være en betydelig risiko for, at patienten eller familiemedlemmet lider af en sådan alvorlig genetisk betinget sygdom, og helbredsoplysningerne om familiemedlemmerne vil kunne bidrage til at fastslå dette i forhold til patienten.

Opslag af hensyn til andre kan også være relevant i situationer, hvor en person er blevet særligt udsat for smitte, fx ved at have fået en stikskade fra en person, som formodes at være smittet med smitsom leverbetændelse. Det kan da være nødvendigt at slå op i oplysninger om den smittebærende person med henblik på behandling af patienten, der har fået stikskaden. Det kan det være berettiget at slå op i journalen, hvis den smittebærende ikke giver samtykke eller ikke umiddelbart kan findes.

Der blev udtalt kritik for opslagene i case 22, fordi:

• medarbejderen selv havde mulighed for at se sine testresultater og informere klinikken herom.
• formålet med opslagene ikke oversteg hensynet til medarbejderens ret til fortrolighed.

Der blev udtalt kritik for opslagene i case 23, fordi:

• der var tale om en forudsigelig situation, og at der derfor ikke var noget til hinder for, at lægen kunne have indhentet patientens samtykke.
• der ikke forelå væsentlige hensyn bag opslaget, der vejede tungere end patientens ret til fortrolighed.
• lægen derfor ikke kunne slå op i patientens elektroniske journal efter værdispringsreglen.
• det ikke var sandsynliggjort, at opslaget blev foretaget som led i et forskningsprojekt eller som led i kvalitetssikring eller -udvikling.

Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket skal gives til behandlingsstedet eller den sundhedsperson, der har patienten i behandling. Samtykket skal indføres i patientjournalen. 

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 24, fordi:

• patienten ikke kunne antages at finde det naturligt, at det samtykke han afgav i forbindelse med sin ansøgning om helbredsbevis også omfattede opslag i e- journalen på sundhed.dk i forbindelse med et efterfølgende tilsyn med hans flyvelæge.
• patientens samtykke derfor ikke kunne anses for at omfatte opslag i hans e-journal på sundhed.dk i forbindelse med tilsynet med hans flyvelæge.

Andre personer end sundhedspersoner kan også slå op i patientens journal, hvis det er nødvendigt for at yde teknisk bistand til sundhedspersoner. Fx kan lægesekretærer, som yder teknisk bistand, slå op i journalen i forbindelse med aktuel behandling af patienten, eller hvis opslaget er nødvendigt til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre (værdispring). Det kræver også, at ledelsen på behandlingsstedet har givet tilladelse hertil. 

Der blev ikke udtalt kritik for opslagene i case 25, fordi:

• patienten i kraft af henvisningen var i aktuel behandling på hospitalet.
• lægesekretæren slog op i forbindelse med forberedelse af behandlingen af patienten.

Patienten kan frabede sig, at sundhedspersoner slår op i helbredsoplysninger m.v. til brug for aktuel behandling. Patienten kan også frabede sig, at andre personer, der af ledelsen på behandlingsstedet har fået adgang til at foretage opslag i elektroniske systemer, kan slå op i patientens helbredsoplysninger m.v. Andre personer kan være sekretærer eller medicinstuderende. 

Patienten kan generelt frabede sig, at sundhedspersoner og andre personer slår op i oplysninger om patienten i elektroniske systemer. I nogle tilfælde vil det i realiteten betyde, at patienten frabeder sig behandling. I andre tilfælde vil behandlingen kunne ske, men på et begrænset grundlag.

Patienter har ret til at få information om deres helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risikoen for komplikationer og bivirkninger. 

Denne ret til information omfatter også en ret til at få information om de mulige konsekvenser for behandlingsmulighederne, også risikoen for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig opslag i sine helbredsoplysninger m.v.

Hvis en patient har frabedt sig opslag i helbredsoplysninger mv., må sundhedspersonen vurdere, om det er muligt at gennemføre behandlingen uden de oplysninger, som patienten har frabedt sig, bliver indhentet.

En patient kan, afhængigt af, hvad der er teknisk muligt, frabede sig, at:

• der slås op af en bestemt sundhedsperson eller flere bestemte sundhedspersoner på en bestemt sygehusafdeling, i et sundhedsfagligt team eller lignende.
• der slås op i oplysninger fra en bestemt enhed, fx et sygehus eller en afdeling på et sygehus eller lignende.
• der slås op i oplysninger, som er noteret i et bestemt tidsrum.

Patienter, der bliver behandlet på sygehuse, har ikke krav på at kunne vælge, hvilken sundhedsperson de vil behandles af. Patienten kan ønske at blive behandlet af en bestemt sundhedsperson, men det er sygehusets beslutning, om ønsket kan imødekommes.

Sygehuset må vurdere om patienten kan tilbydes behandling, hvis patienten nægter at lade sig behandle af en bestemt sundhedsperson. Det har betydning for, om sundhedspersonen kan slå op i patientens journal, hvis patienten ikke ønsker at blive behandlet af en konkret sundhedsperson.

Der blev udtalt kritik for opslaget, fordi:

• patienten havde frabedt sig, at tanten behandlede hende.
• tanten derfor heller ikke kunne slå op i patientens journal som led i aktuel behandling.

Patienten skal informeres om sin ret til at frabede sig opslag i den elektroniske journal. Denne information kan gives direkte af den sundhedsperson, der behandler patienten.

Informationen kan også gives i mere generel form, fx

• ved patientinformationsmateriale på behandlingsstedets hjemmeside,
• i form af brochurer eller anden skriftlig vejledning, eller
• på en hjemmeside, fx sundhed.dk, hvor patienten også kan registrere, at patienten frabeder sig opslag.

De legale repræsentanter kan frabede sig opslag på patientens vegne, hvis patienten ikke selv er i stand hertil.

Patienten kan selv vælge mellem at frabede sig opslag over for den sundhedsperson, som har patienten i behandling, eller direkte til behandlingsstedet, fx den afdeling på sygehuset, hvor patienten er i behandling, og hvor patienten ikke ønsker, at der skal ske opslag. 

Patienten kan frabede sig opslag mundtligt eller skriftligt. Patienten vil fx kunne frabede sig opslag på en blanket, som udleveres på behandlingsstedet, fx sygehuset eller hos den privat praktiserende læge. Patienten kan også frabede sig opslag via en digital brugergrænseflade, som stilles til rådighed for patienten.

Det er muligt for patienter selv at administrere andres adgang til deres sundhedsoplysninger på sundhed.dk. Det vil være synligt for sundhedspersoner, hvis patienten har privatmarkeret eller spærret for adgangen til sine sundhedsoplysninger på sundhed.dk. Patienten kan på den måde frabede sig, at sundhedspersoner slår op i oplysninger om patienten på sundhed.dk, fx som led i aktuel behandling.

Selvom en patient har privatmarkeret eller spærret for sine oplysninger via sundhed.dk, er der situationer, hvor det alligevel vil være muligt for sundhedspersoner at få adgang til oplysningerne på sundhed.dk.

Sundhedspersoner vil kunne få adgang til oplysningerne med patientens samtykke, hvis patienten fx i en konkret behandlingssituation ønsker at give sundhedspersonen adgang til de privatmarkerede forløb.

Sundhedspersoner vil også kunne få adgang til oplysningerne, hvis der opstår en akut behandlingssituation, hvor patienten ikke er i stand til at give samtykke, og det er nødvendigt for behandlingen. Der skal således være tale om et værdispring.

Selvom en patient har privatmarkeret sine oplysninger på sundhed.dk, kan patientens oplysninger dog stadig være tilgængelige i andre systemer. Sundhedspersoner på hospitaler vil stadig kunne tilgå oplysninger i hospitalernes egne elektroniske patientjournalsystemer. En privatmarkering på sundhed.dk gælder derfor alene på sundhed.dk. De privatmarkerede notater i e-journalen på sundhed.dk kan derfor stadig være tilgængelige i sygehusenes egne elektroniske patientjournaler.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 27, fordi:

• oplysningerne var tilgængelige via hospitalets egne patientjournaler, uanset at patienten havde privatmarkeret oplysningerne på sundhed.dk.
• patienten derfor ikke havde frabedt sig opslag i hospitalet system, men alene i e- journalen på sundhed.dk.
• det var nødvendigt for lægen at indhente oplysningerne som led i aktuel behandling af patienten.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 28, fordi:

• et sygehus ikke kan privatmarkere journaloplysninger for en patient på sundhed.dk. Patienten skal selv ansøge om at få privatmarkeret journaloplysninger på sundhed.dk ved at udfylde en formular.
• det derfor ikke kunne lægges til grund, at den praktiserende lægen slog op i et privatmarkeret forløb.

Sundhedslovens 42 d oplister de situationer, hvor en autoriseret sundhedsperson¹ kan indhente oplysninger til andre formål end behandling.

Persongruppen, der kan slå op, er begrænset til autoriserede sundhedspersoner. Lovgiver vurderede, at det er disse personer, som først og fremmest havde behov for at kunne slå op til andre formål end behandling.

Adgangen kan ikke delegeres fra den autoriserede sundhedsperson til andre, fx en medicinstuderende. Andre vil dog i et vist omfang kunne yde teknisk bistand til den autoriserede sundhedsperson.

Autoriserede sundhedspersoner kan med patientens samtykke i fornødent omfang slå op i journalen til andre formål end behandling. 

Samtykket skal være skriftligt og skal gives til den autoriserede sundhedsperson, som slår op. Samtykket skal indføres i patientjournalen. Samtykket bortfalder, senest 1 år efter at det er givet. 

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for opslaget i case 29, fordi:

• sygeplejersken ikke skulle behandle patienten, og derfor ikke slog op som led i aktuel behandling.
• forholdet faldt uden for de situationer, hvor der kunne indhentes oplysninger uden et samtykke.
• samtykket skulle være skriftligt.
• der ikke forelå et skriftligt samtykke.
• der forelå skærpende omstændigheder, fordi sygeplejersken havde en personlig relation til klager, og det burde have været åbenbart for sygeplejersken, at hun ikke måtte slå op i oplysninger om patienten, som hun ikke på tidspunktet for opslagene var sygeplejerske for.

Autoriserede sundhedspersoner kan i nogle situationer slå op i oplysninger om en patients helbredsforhold mv. til andre formål end behandling uden patientens samtykke. 

Læger, tandlæger, jordemødre og sygeplejersker kan nogle gange slå op i elektroniske patientjournaler uden patientens samtykke. Det kan ske, når lægen, tandlægen, jordemoderen eller sygeplejersken har brug for oplysningerne til at evaluere sin egen indsats i behandlingen. Det kan også ske, hvis en uddannelseslæge eller -tandlæge har brug for oplysningerne til dokumentation for erhvervede kvalifikationer i deres uddannelsesforløb. 

Før 1. januar 2024 var det kun lovligt for læger, tandlæger og jordemødre at slå op i journalen for at evaluere egen indsats.

Adgangen til at slå op gælder kun for læger, tandlæger, jordemødre og sygeplejersker, herunder læger og tandlæger under uddannelse.

Adgangen er afgrænset til oplysninger om behandling af en patient, som den pågældende læge, tandlæge, jordemoder eller sygeplejerske tidligere har haft et patientforhold til, og alene oplysninger i forlængelse af den behandling, som lægen, tandlægen, jordemoderen eller sygeplejersken selv har stået for.

De må ikke slå op i oplysninger uden tilknytning til den behandling, som lægen, tandlægen, jordemoderen eller sygeplejersken har stået for. Således må fx en læge, der har henvist en patient med mistanke om kræft, ikke slå op i oplysninger om samme patients behandling for anden sygdom, fx i psykiatrisk regi. Oplysninger om andre fortrolige forhold vil ofte ikke være nødvendige for at kunne evaluere egen indsats i forhold til den pågældende patient, og derfor må lægen, tandlægen, jordemoderen og sygeplejersken ikke slå op i dem.

Opslaget skal være nødvendigt og relevant til brug for lægens, tandlægens, jordemoderens eller sygeplejerskens evaluering af egen indsats i behandlingen.

Tidsbegrænsning

Der er en tidsmæssig begrænsning af adgangen til at slå op i oplysninger, der ikke sker som led i speciallæge eller specialtandlægeuddannelsen. Dette er for at sikre, at adgangen til læring og kompetenceudvikling har en vis sammenhæng med det konkrete behandlingsforløb, som lægen, tandlægen, jordemoderen eller sygeplejersken har stået for. Opslaget skal ske i umiddelbar forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den pågældende læges, tandlæges, jordemoders eller sygeplejerskens afslutning eller viderehenvisning af patienten.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 30, fordi:

• lægen tidligere havde behandlet patienten.
• lægen slog op for at evaluere sin egen indsats.
• opslaget skete i umiddelbar forlængelse af behandlingen og mindre end 6 måneder efter lægens viderehenvisning af patienten.

Der blev udtalt kritik for nogle af opslagene i case 31, fordi:

• opslagene i perioden fra den 9. juni til den 20. august 2021 var foretaget mere end 6 måneder efter lægens afslutningen af patienten.

Uddannelseslæger og -tandlæger skal som led i deres uddannelse dokumentere deres erfaringer ved at føre en logbog over patientforløb. Logbogen skal attesteres af den uddannelsesansvarlige overlæge, tandlæge eller kliniske vejleder og indgår på den baggrund derefter i Sundhedsstyrelsens behandling af en ansøgning om tilladelse til selvstændigt virke som læge, speciallæge- eller specialtandlægeanerkendelse.

Uddannelseslæger og -tandlæger kan derfor have et behov for at kunne følge op på deres tidligere patienter og derved evaluere deres indsats sammen med en vejleder m.v. med afsæt i de konkrete patientforløb. Adgangen til at slå op kan ske uden patientens samtykke og gælder kun for uddannelseslægen eller -tandlægen og ikke for vejlederen m.v.

For uddannelseslæger og -tandlæger gælder der ikke en 6 måneders tidsbegrænsning. Her følger begrænsningen af, hvilke helbredsoplysninger der er nødvendige til dokumentation som forudsat i reglerne for speciallægeuddannelse og specialtandlægeuddannelse.

Uddannelseslæger og -tandlæger har således en adgang til at slå op i oplysninger om det videre forløb for en patient, som uddannelseslægen eller -tandlægen har behandlet. Det har de for at kunne dokumentere, om deres faglige vurdering af patienten har vist sig at være på et sådan fagligt niveau, at vejlederen vil kvittere herfor i logbogen.

Der blev ikke udtalt kritik for opslagene i case 32, fordi:

• lægen afsluttede behandlingen af patienten den 20. juli 2020.
• opslagene som skete mindre end 6 måneder efter afslutningen var sket, for at lægen kunne evaluere sin egen indsats.
• opslagene som skete mere end 6 måneder efter afslutningen var sket, for at lægen kunne dokumentere sine erhvervede kvalifikationer i sin uddannelse til speciallæge i kirurgi.
• tidsgrænsen på de 6 måneder ikke gælder, hvis indhentningen er påkrævet som led i speciallægeuddannelsen.

At opslaget skal ske under hensyntagen til patientens interesser og behov betyder, at opslaget ikke må stride imod patientens interesser og behov. Det er ikke det samme som, at opslaget skal være i patientens interesse. Der skal derfor være konkrete omstændigheder, der gør, at det burde være åbenlyst for lægen, tandlægen, sygeplejersken eller jordemoderen, at denne ikke skal slå op i patientens elektroniske journal.

Er der i øvrigt hensyn til patientens interesse og behov, der taler imod opslaget, må opslaget ikke ske.

Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har ikke praksis på området.

Autoriserede sundhedspersoner kan nogle gange slå op i elektroniske patientjournaler uden patientens samtykke. Det kan ske, hvis den autoriserede sundhedsperson har brug for oplysningerne i forbindelse med kvalitetsarbejde. 

Sundhedslovens § 42 d, stk. 2, nr. 2 opstiller en række krav, som alle skal være opfyldt, når der slås op i oplysninger i forbindelse med kvalitetsarbejde:

• opslaget skal foretages af en autoriseret sundhedsperson,
• opslaget er nødvendigt i forbindelse med kvalitetssikring eller –udvikling af behandlingsforløb og arbejdsgange,
• behandlingen af oplysningerne er af væsentlig samfundsmæssig betydning og sker i statistisk øjemed,
• behandlingen af oplysningerne sker under hensyntagen til patientens integritet og privatliv,
• ledelsen på behandlingsstedet har efter nærmere fastlagte kriterier givet tilladelse til, at den pågældende autoriserede sundhedsperson kan foretage opslaget,
• der er tale om oplysninger, som er registreret i de elektroniske systemer på det pågældende behandlingssted mindre end 5 år forud for opslaget, og
• det er muligt efterfølgende at identificere, at opslaget er sket til brug for kvalitetssikring eller -udvikling.

De personer, som kan slå op i elektroniske patientjournaler i forbindelse med kvalitetsarbejde er begrænset til autoriserede sundhedspersoner, som har fået tilladelse af ledelsen på behandlingsstedet. Retten kan ikke delegeres fra en autoriseret sundhedsperson til en anden fx en sekretær.

Formålet med kvalitetsarbejdet afgrænses til kvalitetssikring eller kvalitetsudvikling af behandlingsforløb og arbejdsgange.

Kvalitetssikring er hvor oplysninger i patientjournaler bruges til at sikre, at aftaler, lovgivning, instrukser, faglige standarder m.v. overholdes.

Det kan fx være

• monitorering af registreringskvaliteten i patientjournalerne,
• monitorering af, hvorvidt det huskes at give blodfortyndende behandling ved bestemte operationsforløb,
• monitorering af implementeringsgraden af instrukser for behandling, eller monitorering af, om kravene til indhold af epikriser overholdes.

Kvalitetsudvikling er, når oplysninger i patientjournaler bruges til at forbedre og udvikle kvaliteten i en behandling. Det kan fx være ved at følge virkningen af en faglig metode eller arbejdsgang.

Kvalitetsudviklingen er således tilbageskuende og skal have til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Ved kvalitet af en sundhedsydelse forstås dens evne til skabe det ønskede resultat for patienten.

Kvalitetsudviklingen kan både vedrøre effektiv behandling, sikkerhed for patienten, omkostningseffektivitet, rettighed, patientfokus og lighed.

Kvalitetsarbejde består ikke kun af konkrete udtræk fra patientjournaler. Kvalitetsarbejde kan også bestå i maskinelle kørsler, hvor der løbende foretager udtræk af en større mængde patientoplysninger (batchkørsler). Sådanne maskinelle kørsler er omfattet af bestemmelsen.

Det er et krav, at behandlingen af oplysningerne skal være af væsentlig samfundsmæssig betydning. Det indebærer, at tiltaget på relevant vis skal bidrage til forbedring af kvalitet i behandling af patienterne generelt og hermed til udviklingen af sundhedsvæsenet.

Ledelsen på det pågældende behandlingssted skal vurdere, om der er et tilstrækkeligt konkret formål med opslagene, som kommer patienter til gode på generelt plan. Forbedring af kvaliteten på et mindre behandlingssted eller afdeling kan også at være af væsentlig samfundsmæssig betydning, selv om behandlingen af oplysninger kun får lokal betydning.

De indhentede konkrete patientoplysninger må ikke senere bruges i patientbehandling eller fx som opfølgning over for den konkrete læge, herunder i form af instrukser eller ansættelsesretlige konsekvenser som følge af en konkret behandling. Oplysninger, der er indhentet til brug for kvalitetsudvikling må altså ikke bruges til at irettesætte den læge, der konkret har givet den forkerte medicin. Til gengæld må resultaterne gerne bruges som grundlag for nærmere instruktioner over for medarbejderne generelt.

Som et eksempel på, at der ikke er tale om behandling af oplysninger i statistisk øjemed kan nævnes: En afdelingsledelse på en sygehusafdeling får ud fra tre sager over en kort periode mistanke om, at der kunne være noget galt med kvaliteten i de patologisvar, som man får tilbage på indsendte prøver. Man ønsker at undersøge dette nærmere, og den ledende overlæge ønsker derfor sammen med to andre læger at få indsigt i alle de journaler på patienter, som han har behandlet de senest to år.

Det falder uden for bestemmelsen, da der ikke er tale om en generel afdækning i statistisk øjemed med henblik på generel forbedring, men nærmere en opfølgning på en konkret mistanke.

Behandlingen af oplysningerne bør også ske på en måde, der it-teknisk er adskilt fra behandlingsstedernes patientbehandling og sagsbehandling.

Det er et krav, at behandlingen skal ske under hensyntagen til patientens integritet og privatliv. Det indebærer, at der skal tages hensyn til, at der er tale om følsomme oplysninger om patienterne, primært helbredsoplysninger. Der kan derfor kun slås op i oplysningerne, hvis der er et helt grundlæggende behov for dette.

Det indebærer også, at oplysninger i vidt muligt omfang skal indhentes i en ikke- personhenførbar form. Hvis det er nødvendigt at indhente personhenførbare oplysninger, skal disse så vidt muligt være i en form, hvor det ikke umiddelbart er muligt at genkende patienten, fx ved at oplysningerne er pseudonymiserede eller krypterede.

Ved ledelsen på behandlingsstedet forstås den øverste administrative ledelse på en organisatorisk enhed på sygehusniveau eller lignende, dvs. sygehusledelsen, klinikledelsen eller lignende. Det kan også være den øverste kommunale administrative ledelse af fx hjemmesygeplejen eller skoletandplejen. Har flere sygehuse eller klinikker fælles ledelse, er det denne ledelse, der skal give tilladelsen. Det må derfor ikke være fx en afdelingslæge eller en administrerede overlæge, der giver tilladelser til ansatte med tilknytning til den pågældendes eget, afgrænsede administrationsområde.

Antallet af personer, der får en sådan tilladelse til at slå op, skal begrænses mest muligt. Adgangen er ikke begrænset til personer, som selv har haft patienten i behandling, eller som er ansat på den afdeling, hvor patienten er eller har været indlagt.

En autoriseret sundhedsperson kan slå op i oplysninger fra andre sygehuse (og i andre regioner), kommuner eller private behandlingssteder end der, hvor vedkommende selv er ansat. Dette kræver, at ledelsen på alle behandlingssteder, hvor vedkommende ønsker at slå op, har givet tilladelse til adgangen.

Der blev givet kritik for opslaget i case 33, allerede fordi:

• det ikke var dokumenteret, at ledelsen på det behandlingssted, hvor oplysningerne i e-journalen stammede fra, havde givet til tilladelse til, at lægen måtte slå op i disse oplysninger.

Ved fastlagte kriterier forstås kriterier, som behandlingsstedets ledelse på forhånd har defineret som afgørende for, at der kan gives tilladelse. Det vil blandt andet omfatte en beskrivelse af, hvilke kvalitetssikrings- og udviklingsprojekter der kan være tale om. Der skal være individuelle tilladelser for hvert enkelt projekt.

Det vil være muligt at give en generel tilladelse til at slå op efter de fastlagte kriterier. Der skal fx ikke nødvendigvis være en begrænsning på antallet af gange, der må slås op.

Ledelsen må dog kun give en tilladelse i det omfang, den pågældende medarbejder har et reelt behov for at slå op i oplysningerne.

Kriterierne og de konkrete tilladelser skal være tilgængelige i forbindelse med myndighedskontrol fra fx Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er ikke et krav, at kriterier og tilladelser skal gøres offentligt tilgængelige.

Der må kun slås op i oplysninger, der ligger op til 5 år tilbage. Dette er af hensyn til patienternes privatliv. I det omfang der måtte være behov for oplysninger, der er ældre end 5 år, må det konkret vurderes, om oplysningerne kan fås på anden måde, fx ved samtykke fra patienten. 5-årsfristen løber fra registreringstidspunktet i patientens journal.

Det skal være muligt efterfølgende at identificere, at opslaget er sket til brug for kvalitetssikring eller -udvikling. Det betyder, at behandlingsstedet skal kunne dokumentere, at opslaget er sket som led i kvalitetssikring eller -udvikling. Det kan fx ske ved, at den autoriserede sundhedsperson har en særlig autorisation således, at det vil fremgå af loggen, at opslaget er sket med henblik på kvalitetssikring eller -udvikling. En anden mulighed er, at personen konkret registrerer i patientjournalen eller i et separat system, at det foretagne opslag er sket i forbindelse med kvalitetssikring eller -udvikling.

Der blev givet kritik for opslaget i case 34, fordi:

• tandlægen ved en forglemmelse ikke havde dokumenteret opslaget i journalen i form af et notat, hvori det fremgik, at opslaget var sket i forbindelse med kvalitetssikring.
• det heller ikke på andre måder havde været muligt efterfølgende at identificere, at opslaget skete til brug for kvalitetssikringsprojektet.
• alle betingelserne for at slå op som led i kvalitetssikring uden patientens samtykke derfor ikke var opfyldt.

Sundhedspersoner og andre kan nogle gange slå op i elektroniske patientjournaler uden patientens samtykke. Det kan ske, hvis oplysningerne skal bruges som led i akkreditering eller opfølgning på, at krav fra centrale sundhedsmyndigheder er opfyldt.

Sundhedslovens § 42 d, stk. 2, nr. 3, opstiller en række krav, som alle skal være opfyldt:

• opslaget skal være foretaget af en sundhedsperson eller en anden person, der efter lovgivningen er underlagt tavshedspligt, og som er ansat hos den dataansvarlige for oplysningerne,
• opslaget er nødvendig i forbindelse med akkreditering eller opfølgning på, at krav fra centrale sundhedsmyndigheder til behandlingen i sundhedsvæsenet opfyldes,
• ledelsen på behandlingsstedet eller den centrale regionale eller kommunale administrative ledelse for behandlingsstedet har givet tilladelse til, at den pågældende personkan slå op, og
• det er muligt efterfølgende at identificere, at opslaget er sket i forbindelse med akkreditering eller opfølgning på, om krav fra centrale sundhedsmyndigheder til behandling i sundhedsvæsenet opfyldes. Det kan fx ske ved, at den autoriserede sundhedsperson har en særlig autorisation således, at det vil fremgå af loggen, at opslaget er sket med henblik på akkreditering. En anden mulighed er, at personen konkret registrerer i patientjournalen eller i et separat system, at det foretagne opslag er sket i forbindelse med akkreditering.

Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har ikke praksis på området.

Sundhedspersoner kan slå op i journalen, hvis det er nødvendigt for at kunne videregive oplysningerne.

 Det betyder, at sundhedspersonen kan slå op i journalen, når:

• der er en lovbestemt pligt til at videregive oplysningerne,
• videregivelse sker efter værdispringsreglen,
• videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver, eller
• der skal videregives helbredsoplysninger om afdøde patienter

Reglen i sundhedslovens § 42 d, stk. 2, nr. 4 trådte i kraft den 1. januar 2024. Det har dog før 1. januar 2024 været Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis, at det var lovligt at slå op i journalen, når opslaget var en forudsætning for, at oplysningerne lovligt kunne eller skulle videregives.

En sundhedsperson kan lovligt indhente og videregive oplysninger uden patientens samtykke, når det følger af lov eller bestemmelse fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. 

En sundhedsperson vil derfor kunne slå op i patientens journal, hvis opslaget er en forudsætning for at kunne videregive de oplysninger, sundhedspersonen efter loven er forpligtet til at videregive. Der må ikke indhentes flere oplysninger end nødvendigt.

Personer og myndigheder skal efter anmodning give Styrelsen for Patientklager enhver oplysning, herunder journaloplysninger, til brug for Styrelsen for Patientklagers behandling af en sag. Det står i klage- og erstatningslovens § 12, stk. 2. Reglerne i § 12, stk. 2, finder også anvendelse for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. 

Sundhedspersoner må derfor slå op i patientens journal, når Styrelsen for Patientklager eller Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn beder om materiale til brug for en verserende klagesag. Det er en forudsætning, at der kun indhentes de oplysninger, som der er blevet bedt om, og/eller som er nødvendige for behandling af klagen.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 35, fordi:

• speciallægen havde pligt til at sende patientens laboratoriesvar til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.
• speciallægens indhentning af oplysninger i patientens laboratoriesvar derfor var en forudsætning for, at speciallægen kunne give oplysninger til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.

Offentligt ansatte sundhedspersoner skal underrette kommunen, hvis de får viden eller mistanke om, at fx et barn eller en ung kan have behov for særlig støtte. Det står i servicelovens § 153, stk. 1, nr. 1. Underretningspligten gælder også for læger, der ikke er offentligt ansatte. Det står i § 1 i bekendtgørelse nr. 1651 af 3. august 2021 om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service. Disse sundhedspersoner kan derfor slå op i journalen i det omfang, det er nødvendigt for at kunne videregive oplysninger til kommunen i forbindelse med en underretning.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 36, fordi:

• det ikke var nødvendigt at slå op i moderens journal, da lægen kunne have lavet underretningen til kommunen på baggrund af den bekymring, som hun fik til konsultationen.

En sundhedsperson kan lovligt indhente og videregive oplysninger, når det er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Dette kan ske uden patientens samtykke. 

Værdispringsreglen, som blev omtalt i afsnit 4.2., betyder, at de hensyn, der taler for videregivelse til andre, klart skal overstige hensynet til patientens ønske om fortrolighed.

En sundhedsperson, der kritiseres offentligt af patienten, vil berettiget kunne forsvare sig offentligt. Det kan indebære videregivelse af fortrolige oplysninger om patienten. På samme måde har en sundhedsperson, som der er klaget over, i vid udstrækning ret til at forsvare sig, herunder videregive ellers fortrolige oplysninger om patienten, forudsat at oplysningerne er egnede til at udgøre et forsvar. Hensynet til patientens ret til fortrolighed skal afvejes i forhold til sundhedspersonens ønske om at korrigere og kommentere oplysningerne.

En sundhedsperson vil kunne slå op i patientens journal, hvis opslaget er en forudsætning for, at sundhedspersonen kan videregive oplysninger i forbindelse med varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Der må ikke indhentes flere oplysninger end nødvendigt.

Der blev ikke udtalt kritik for opslagene i case 37, fordi:

• opslaget var en forudsætning for, at speciallægen kunne give sin udtalelse til klagesagen.
• det var nødvendigt at slå op e-journalen, fordi det var relevant at følge op på hospitalets konklusioner vedrørende de samme fund.
• der ikke var grundlag for at fastslå, at speciallægen i gynækologi havde indhentet oplysninger i videre omfang end nødvendigt for at kunne udtale sig til klagesagen.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 38, fordi:

• der forelå en situation, hvor lægen var berettiget til at videregive oplysninger til brug for klagen over den behandling, som lægen havde foretaget.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 39, fordi:

• det ikke med tilstrækkelig sikkerhed kunne fastslås, at det ikke var nødvendigt for lægen slå op i patientens laboratoriesvar for at kunne forsvare sig i forbindelse med eventuel genoptagelse af klagesagen.
• opslaget derfor var en forudsætning for, at speciallægen kunne sende de relevante oplysninger.

En sundhedsperson kan lovligt indhente og videregive oplysninger, når afdødes nærmeste pårørende, afdødes alment praktiserende læge eller den læge, der havde afdøde i behandling beder om oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde. 

En sundhedsperson kan lovligt indhente oplysninger, når politiet eller Styrelsen for Patientsikkerhed beder en autoriseret sundhedsperson om en afdød patients helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger om den afdøde. Dette kan ske, når oplysningerne er nødvendige for politiets eller Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering af, om retslægeligt ligsyn skal iværksættes. Dette kan også ske, når oplysningerne er nødvendige for politiets vurdering af, om der skal ske retslægelig obduktion.

Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har ikke modtaget klager over, at en sundhedsperson har slået op for at videregive helbredsoplysninger om afdøde patienter.

Andre personer end sundhedspersoner kan også slå op i patientens journal, hvis det er nødvendigt for at yde teknisk bistand til autoriserede sundhedspersoner. Lægesekretærer kan derfor som teknisk bistand slå op i journalen i forbindelse med opslag med patientens samtykke, eller i forbindelse med den autoriserede sundhedspersons evaluering af egen indsats, eller i forbindelse med kvalitetssikring– eller udvikling. Dette kræver, at ledelsen på behandlingsstedet har givet tilladelse hertil.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 40, fordi:

• der ikke blev slået op i patientens journal i forbindelse med aktuel behandling af patienten.
• der ikke blev slået op i patientens journal for at yde teknisk bistand til en autoriseret sundhedsperson.
• der ikke var andre lovlige grunde til at slå op i patientens journal uden patientens samtykke.

Patienten kan frabede sig, at der slås op i dennes elektroniske journal i forbindelse med kompetenceudvikling og læring, eller i forbindelse med kvalitetsarbejde. Patienten kan frabede sig det mundtligt eller skriftligt. Det skal indføres i patientjournalen, at patienten har frabedt sig opslag. 

Patienten skal frabede sig opslag over for den sundhedsperson, der er ansvarlig for oplysningerne, eller over for behandlingsstedet.

Det er ikke muligt for patienten at frabede sig opslag i oplysninger til akkreditering eller opfølgning på krav fra centrale sundhedsmyndigheder. Hvis dette var muligt ville sundhedsvæsenet ikke kunne efterleve de akkrediteringskrav, som stilles af offentlige myndigheder.

Det kan ske, at sundhedspersoner ved et hændeligt uheld kommer til at slå op i en patients elektroniske journal. Det kan typisk ske, hvis sundhedspersonen indtaster en fejl i et CPR- nummer eller andre identifikationsoplysninger. Denne situation er ifølge sundhedsloven ikke en lovlig grund til at slå op i journalen. Et sådant opslag er derfor ulovligt.

Er klagen rettet mod et behandlingssted, udtales der kritik til behandlingsstedet, fordi fejlopslaget er i strid med sundhedsloven. Er klagen rettet mod en autoriseret sundhedsperson, vil opslaget stadig være i strid med sundhedsloven. Hvis opslaget beror på et hændeligt uheld, og der ikke er noget at bebrejde den autoriserede sundhedsperson, vil der imidlertid ikke blive udtalt kritik til den autoriserede sundhedsperson.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 42, fordi:

• der ikke var nogle lovlige grunde til at slå op i patientens journal.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 43, fordi:

• der ikke var nogle lovlige grunde til at slå op i patientens e-journal.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 44, fordi:

• opslaget beroede på et hændeligt uheld forårsaget af fejlopslag på grund af en fejltastning.
• opslaget derfor beroede på helt særlige omstændigheder, der ikke kunne tilskrives speciallægen.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for opslaget i case 45, fordi:

• lægen tidligere havde været kollega med patienten, og opslaget skete på patientens fødselsdag, hvor hun netop havde lavet et opslag om sin indlæggelse på Facebook, som lægen kunne se.
• det derfor var overvejende sandsynligt, at lægens opslag i patientens journal ikke skete ved en fejl.

Et opslag i patientens journal er kun lovligt, hvis der står i loven, at sundhedspersonen eller andre personer må slå op i journalen. En undtagelse til dette er dog, at en sundhedsperson må slå op i journalen, hvis det er en forudsætning for, at der kan ske en lovlig videregivelse efter sundhedslovens regler.

Der blev udtalt kritik for opslagene i case 46, fordi:

• loven ikke giver adgang til uden patientens samtykke at slå op i den elektroniske journal i forbindelse med undervisning.

Der blev udtalt kritik for opslaget i case 47, fordi:

• loven ikke giver adgang til uden patientens samtykke at slå op i den elektroniske journal i forbindelse med henvendelse fra en borger vedrørende patientens indlæggelse.

Sundhedsvæsenet Disciplinærnævn udtaler som udgangspunkt kritik med indskærpelse i de situationer, hvor det burde have været åbenbart for den autoriserede sundhedsperson, at denne ikke måtte slå op i patientens journal. Det kan fx være tilfælde, hvor den autoriserede sundhedsperson og patienten har en personlig relation.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for opslaget i case 48, fordi:

• patienten ikke havde samtykket til opslaget.
• der ikke var lovlige grunde til at sygeplejersken kunne slå op uden patientens samtykke.
• der forelå skærpende omstændigheder, fordi sygeplejersken havde en personlig relation til klager, og det burde have været åbenbart for sygeplejersken, at hun ikke måtte slå op i oplysninger vedrørende patienten, som hun ikke på tidspunktet for opslagene var sygeplejerske for.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for opslaget i case 49, fordi:

• det ikke kunne lægge til grund, at patienten havde givet samtykke til opslaget. 
• der ikke var lovlige grunde til at sygeplejersken kunne slå op uden patientens samtykke.
• der forelå skærpende omstændigheder, fordi sygeplejersken havde en personlig relation til klager, og det burde have været åbenbart for sygeplejersken, at hun ikke måtte slå op i oplysninger vedrørende patienten, som hun ikke på tidspunktet for opslagene var sygeplejerske for.

Det forhold, at sundhedspersonen og patienten har en personlig relation er dog naturligvis ikke i sig selv ensbetydende med, at opslaget er ulovligt.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 50, fordi:

• det burde være forventeligt og naturligt for patienten, at sygeplejersken slog op i patientens journal i forbindelse med varetagelsen af sin arbejdsopgave, selvom hun var patientens kollega.

Der blev ikke udtalt kritik for opslaget i case 51, fordi:

• sygeplejersken slog op i patientens journal i forbindelse med aktuel behandling af patienten.
• det derfor var uden betydning, at sygeplejersken kendte patienten, da det var forventeligt, at hun slog op som led i sit arbejde.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan også i andre tilfælde end hvor der er nær relation mellem patient og sundhedsperson udtale kritik med indskærpelse.

Der blev udtalt kritik med indskærpelse for opslaget i case 52, fordi:

• kvinden ikke var speciallægens patient.
• det burde have været åbenbart for speciallægen, at hun ikke måtte slå op i e- journalen på sundhed.dk i forbindelse kvindes jobsamtale hos speciallægen.