Journalføring på tandområdet

Med denne publikation offentliggør Styrelsen for Patientklager en gennemgang af styrelsens og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis ved behandling af klager vedrørende journalføring på tandområdet.

En af styrelsens vigtige opgaver er at bidrage til, at der kan drages læring af de klagesager, som styrelsen og Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn behandler. Denne sammenfatning er et led heri og kan benyttes som opslagsværk for både klagere og klinikere. Sammenfatningen offentliggøres på Styrelsen for Patientklagers hjemmeside www.stpk.dk og vil blive ajourført og udbygget efter behov. Kommentarer til sammenfatningen er meget velkomne og bedes sendt til stpk@stpk.dk.

Vi har indsat relevante cases i hvert kapitel. Disse er korte resumeer af afgørelser, der illustrerer styrelsens og disciplinærnævnets praksis på det på gældende område. Der er dog enkelte delområder, hvor der ikke er angivet cases. Det skyldes, at det ikke har været muligt at finde relevante afgørelser på området.

Til hver case er der indsat et link til den anonymiserede afgørelse i vores afgørelsesdatabase. Disse kan tilgås ved digital læsning af praksissammenfatningen.

Vi håber, at praksissammenfatningen vil være en hjælp som opslagsværk for tandlæger og andre sundhedsprofessionelle på tandområdet.

Formålet med patientjournalen er, at:

• danne grundlag for information og behandling af patienten af hensyn til patientsikkerheden
• dokumentere den udførte behandling
• fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten
• sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.

Patientjournalen har derfor flere forskellige funktioner. Den skal først og fremmest understøtte en sikker behandling ved at skabe indsigt og overblik over behandlingsforløbet. Journalen skal også fungere som kommunikationsmiddel mellem sundhedspersonalet.

Journalen har desuden til formål at give patienten, og i nogle tilfælde patientens pårørende, adgang til information om behandlingen, understøtte patientens mulighed for inddragelse i egen behandling, og i øvrigt understøtte patientens retsstilling og varetagelse af dennes interesser.

Journalen kan blandt andet anvendes til administrative formål, herunder til myndigheders sagsoplysning i eksempelvis klage-, erstatnings- og tilsynssager.

Praksissammenfatningen er baseret på tandklagesager behandlet af:

• Styrelsen for Patientklager (benævnt styrelsen)
• Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn (benævnt disciplinærnævnet).

Afgørelserne i sammenfatningen er udvalgt ud fra deres indhold og egnethed til at redegøre for styrelsens og disciplinærnævnets praksis på tandområdet. De gengivne afgørelser vedrører de bestemmelser i journalføringsbekendtgørelsen, som oftest danner grundlag for klagesager.

Sammenfatningen indeholder derfor ikke afgørelser vedrørende alle journalføringsbekendtgørelsens bestemmelser.

De cases, der er medtaget i sammenfatningen, er udvalgt, fordi de er særligt egnede til at illustrere styrelsens og disciplinærnævnets praksis. Nogle cases bruges til at illustrere praksis inden for forskellige områder. Derfor er der enkelte cases, der optræder flere gange i løbet af sammenfatningen.

Vi har i sammenfatningen inkluderet en relativ høj andel af sager, hvor der er udtalt kritik. Dette er ikke et udtryk for den generelle kritikprocent i sager om journalføring.

Sammenfatningen baserer sig hovedsageligt på afgørelser i perioden fra januar til december 2023 og enkelte afgørelser fra 2024. Ældre afgørelser er inddraget i relevant omfang, da der er problemstillinger vedrørende journalføring, der sjældent klages over, og som derfor ikke kan belyses ved nyere praksis. Der er også inddraget en afgørelse fra en tidligere praksissammenfatning vedrørende journalføring fra juni 2021.

Sagssøgningen er foretaget i WorkZone, som er Styrelsen for Patientklagers journaliseringssystem.

Klage- og erstatningsloven §§ 1 og 2

Styrelsens og disciplinærnævnets kompetence til at træffe afgørelse om journalføring i sager, hvor der klages over:

• Et eller flere behandlingssteder. Styrelsen behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4- 9.
• En eller flere sundhedspersoner. Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV.

Klage- og erstatningsloven § 1, stk. 2, og § 3, stk. 1

Styrelsen og disciplinærnævnet tager ved sin vurdering stilling til, om der blev handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vurderingen af, om journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, baseres dels på en juridisk vurdering og dels på et sundhedsfagligt skøn. Den juridiske vurdering baseres på de gældende love, bekendtgørelser og vejledninger. Det sundhedsfaglige skøn foretages af styrelsen og nævnet med bistand af en sagkyndig med særligt fagligt kendskab til det specifikke tandfaglige område.

 

Følgende love er relevante for afgørelser om journalføring:

• klage- og erstatningsloven, lovbekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 (forkortet KEL)
• autorisationsloven, lovbekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 (forkortet AL)
• sundhedsloven, lovbekendtgørelse nr. 248 af 8. marts 2023.

Følgende bekendtgørelser er relevante for afgørelser om journalføring: journalføringsbekendtgørelsen, bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 (forkortet jfbkg.).

Følgende vejledninger kan være relevante for afgørelser om journalføring:

• vejledning om journalføring på det tandfaglige område, vejledning nr. 9389 af 14. juni 2024 (forkortet vejledningen).

Journalføringsbekendtgørelsen omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i udførelsen af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient og personer, der handler på disses ansvar.

Ved behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, kosmetisk behandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

En patientjournal indeholder notater, der oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling med videre. Oplysninger om private forhold og andre fortrolige oplysninger er også en del af patientjournalen, hvis oplysningerne er af betydning for den aktuelle behandling.

Patientjournalen omfatter også oplysninger, som patienten eller andre på dennes vegne fremfører på eget initiativ. Det gælder, hvis oplysningerne er nødvendige for behandlingen af patienten.

Patientjournalen omfatter ikke biologiske prøver, men resultater af analyser og undersøgelser af biologiske prøver er en del af patientjournalen.

Patientjournalen fungerer som et arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner og skal sikre god og sikker patientbehandling gennem nødvendige notater.

Der skal oprettes en patientjournal for enhver patient på hvert behandlingssted.

Alle autoriserede sundhedspersoner har pligt til at føre patientjournal, når de foretager behandling af en patient som led i udførelsen af sundhedsmæssig virksomhed. Det gælder også personer, der handler på disses vegne.

Tandlæger, kliniske tandteknikere og tandplejere skal desuden føre patientjournaler over deres virksomhed.

Der er pligt til at føre journal ved enhver patientbehandling, uanset hvor behandlingen er foretaget.

Pligten til at føre journal gælder ikke i de tilfælde, hvor en autoriseret sundhedsperson som tilfældigt tilstedeværende yder førstehjælp.

Det gælder heller ikke i de tilfælde, hvor en autoriseret sundhedsperson har udført førstehjælp i form af sundhedsfaglig behandling. Det kan eksempelvis være i idrætsklubber, festivaler og lignende, hvis der kun er tale om afhjælpning af en ukompliceret tilstand. Det gælder heller ikke, hvis der er tale om foreløbig hjælp, og behandlingen overtages af præhospitalt personale eller patienten henvises til eksempelvis en tandlæge.

Case 1 illustrerer, at pligten til at journalføre ikke tilsidesættes, selvom behandlingen foretages som led i optagelsen af en reklamefilm.

Styrelsen udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• der blev foretaget en behandling, som burde have været journalført, selvom behandlingen blev foretaget som led i optagelsen til en reklamefilm.

kompetencer og er tilstrækkeligt instrueret i at føre journal over den udførte sundhedsfaglige behandling.

En patientjournal kan føres både elektronisk og på papir.

Hvis en patientjournal føres delvist elektronisk og delvist som papirjournal, skal det klart fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger, der foreligger i papirform.

En patientjournal skal føres på dansk. Faglige beskrivelser, herunder anatomiske betegnelser, diagnoser med videre kan anføres med de relevante faglige termer.

Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og øvrige personer, der deltager i behandling af patienten.

 

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

I tilfælde, hvor det ikke er muligt at journalføre i forbindelse med patientkontakten, skal det ske snarest muligt og inden arbejdstids ophør. Der kan være tale om akutte opgaver, tekniske begrænsninger og lignende. Hvor det ikke er muligt at journalføre på sædvanlig vis inden for arbejdstids ophør, eksempelvis i den elektroniske patientjournal, kan det efter omstændighederne være tilstrækkeligt at lave et særskilt journalnotat.
Notatet skal overføres til den primære patientjournal snarest muligt herefter.

Case 2 illustrerer et tilfælde, hvor der blev fundet grundlag for at kritisere journalføringen, fordi journalføringen skete mere end fem måneder efter, at behandlingen blev udført.

Case 3 illustrerer, at det er kritisabelt at undlade at journalføre en behandling, når den sundhedsperson, der har udført behandlingen, bliver opmærksom på, at behandlingen ikke er journalført.

Disciplinærnævnet udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• specialtandlægen burde have indført den dikterede behandling, som blev foretaget den 23. august 2019, i journalen den 29. august 2019. Det skyldes, at specialtandlægen den 29. august 2019 blev opmærksom på, at den dikterede behandling fra den 23. august 2019 ikke var indført i journalen.

Journalnotaterne skal fremgå eller kunne fremstilles i kronologisk rækkefølge.

Notater i tværfaglige patientjournaler kan indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe, hvis det er nødvendigt af hensyn til journalens overskuelighed.

Journalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

En patientjournal skal også indeholde oplysninger om:

• hvem der har haft patientkontakten, herunder navn, titel og om nødvendigt arbejdssted
• hvornår patientkontakten fandt sted, herunder dato og om nødvendigt klokkeslæt
• tidspunktet for journalføringen, når det er relevant.

En journal skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Patientjournalen skal give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling.

Nødvendighedskriteriet indebærer, at det ikke er alle oplysninger, der fremkommer i kontakt med patienten, som skal journalføres.

Det er den behandlende sundhedsperson, der vurderer, om en oplysning er nødvendig. Vurderingen skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

En sagkyndig kan medvirke til at vurdere, om journalføringen har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Vurderingen vil bero på den aktuelle faglige norm og de konkrete forhold omkring patienten.

Hovedreglen er, at patienten skal give samtykke til behandlingen. Et gyldigt samtykke kræver, at patienten er habil. Det vil sige at patienten skal være i stand til at overskue konsekvenserne af den pågældende undersøgelse eller behandling, som patienten skal give samtykke til. Samtykket skal desuden være frivilligt. Herudover skal patienten være fyldt 15 år.

Patientjournalen skal indeholde stamoplysninger i form af:

• patientens bopæl
• patientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende kan kontaktes
• hvem der skal give samtykke, hvis patienten ikke har samtykkekompetence
• særlige forhold såsom f.eks. allergi
• eventuel sundhedsfaglig kontaktperson og eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge
• om patienten har oprettet et behandlings- eller livstestamente.

Oplysningerne skal fremgå af journalen, hvis de er nødvendige. 

 

I de følgende afsnit vil oplysninger, som kan være nødvendige at journalføre, blive gennemgået.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om:

• patientens beskrivelse af sin situation
• årsag til kontakten
• eventuelle ønsker for behandlingen.

Case 4 illustrerer, at en sundhedspersons opfattelse af patientens beskrivelse af sin egen situation kan lægges til grund ved en vurdering af, om journalføringen har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen udtalte ikke kritik for journalføringen, fordi:

• sundhedspersoner skal anføre det, som de finder relevant og gengive en samtale, som de har forstået den.
• et journalnotat, hvor en samtale gengives, i høj grad indeholder en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.

Case 5 illustrerer, at det er den behandlende sundhedsperson, der vurderer, om en oplysning om patientens beskrivelse af sin egen situation er nødvendig at notere i journalen.

Styrelsen udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• det blev lagt til grund, at patienten henvendte sig med smerter den 17. juni 2020. Årsagen til patientens kontakt burde derfor have været noteret i journalen, da patienten henvendte sig på eget initiativ.

Følgende eksempel illustrerer, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at journalføre det, der blev opfattet som patientens ønske for behandling.

Disciplinærnævnet udtalte ikke kritik for journalføringen i case 7, fordi:

• det var tandlægens opfattelse, at patienten ønskede at få kindtanden fjernet og erstattet med et implantat

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om:

• patientens sygehistorie
• nuværende tilstand
• aktuel behandling.

Styrelsen udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• tandklinikken burde have journalført oplysninger om blandt andet patientens sygehistorie i forbindelse med fjernelse af patientens fire små kindtænder. Det skyldes, at der var tale om en selvstændig behandling. Det var derfor uden betydning, at den udførte behandling alene var en mindre del af et større tandreguleringsforløb hos en anden tandklinik.

Case 9 illustrerer, at det var i overensstemmelse med normen at journalføre oplysninger om, at patienten havde dårlig mundhygiejne.

Case 10 illustrerer, at det ikke var kritisabelt, at der blev noteret oplysninger om patientens aktuelle behandling med penicillin gennem længere tid.

Det kan være nødvendigt, at journalføre oplysninger om:

• indikation for undersøgelse og behandling
• symptomer og observationer.

Case12 illustrerer, at det var i overensstemmelse med normen at journalføre oplysninger om observationer, som var tegn på dårlig mundhygiejne.

Styrelsen udtalte ikke kritik for journalføringen, fordi:

• der blev journalført oplysninger om observationer i form bakteriebelægninger og blødning fra tandkødet, som er tegn på dårlig mundhygiejne.

et kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om:

• diagnose
• sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

Case 13 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre en diagnose i relation til en udført behandling, når grundlaget for behandlingen ikke i øvrigt fremgår af journalen.

Det har ikke været muligt at finde afgørelser, hvor der er taget stilling til journalføring vedrørende dette, og som kan belyse praksis.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om konsultationsform, herunder video- eller telefonkonsultation.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om:

• behandlingsplan
• status for gennemførelse af planen, herunder kontrol og opfølgning.

Case 14 illustrerer, at det ikke er tilstrækkeligt at journalføre oplysninger om behandlingsplanen i et system, der ikke er en del af patientjournalen.

Disciplinærnævnet udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke uden oplysninger om behandlingsplanen var muligt at tage stilling til, hvorvidt tandlægen havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingsplanlægningen af tandreguleringsforløbet.
• det er fast praksis at tage stilling til journalføringen, når det ikke er muligt at vurdere den påklagede behandling.
• pligten til at journalføre oplysninger om behandlingsplanen ikke blev opfyldt, selvom behandlingsplanen fremgik af Invisalign-systemet. Det skyldes, at Invisalign-systemet er en lukket database, og derfor ikke en del af patientjournalen. Behandlingsplanen burde derfor have været noteret i patientjournalen.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om udført behandling, herunder rekvirerede og gennemførte undersøgelser, laboratorie- og prøvesvar og resultaterne heraf.

Case 15 illustrerer, at det var kritisabelt, at en operationsbeskrivelse ikke blev noteret i journalen. 

Disciplinærnævnet udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• operationsbeskrivelsen ikke fremgik af journalen.
• dokumentet med operationsbeskrivelsen, ikke blev lagt til grund, da operationsbeskrivelsen ikke var en integreret del af journalen.
• det ikke uden oplysninger om operationsbeskrivelsen var muligt at tage stilling til, hvorvidt tandlægen havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved indsættelsen af implantaterne.
• det er fast praksis at tage stilling til journalføringen, når det ikke er muligt at vurdere den påklagede behandling.

Case 16 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre oplysninger om forberedelse af en tand til en krone.

Case 17 illustrerer, at de forskellige behandlingsskridt ved fjernelse af tre kindtænder var tilstrækkeligt journalført.

Styrelsen udtalte ikke kritik for journalføringen, fordi:

• det blev noteret i journalen, at der opstod en skade på nabotanden, da en kindtand blev fjernet. Der blev derfor noteret oplysninger om indtrådte komplikationer.

Det kan være nødvendigt, at journalen indeholder oplysninger om:

• ordination af lægemidler (blandt andet navn, styrke, mængde og dosering)
• behandlingsvarighed
• hvornår behandlingen skal ophøre
• navnet på den ordinerende sundhedsperson
• eventuelt batchnummer.

Case 19 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre ordination af almindelig håndkøbsmedicin, når ordinationen sker som led i behandlingen.

Disciplinærnævnet udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• det fremgik af journalen, at patienten alene fik ordineret Primcillin.
• pligten til at journalføre ordination af lægemidler ikke blev opfyldt. Det skyldes, at ordination af almindelig håndkøbsmedicin skal journalføres, når ordinationen sker som led i behandlingen.

Det kan være nødvendigt, at journalen indeholder oplysninger om konkret instruktion eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om overvejelser, hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges væsentligt.

Case 20 illustrerer, at det er kritisabelt, hvis røntgenbilleder ikke er dateret og påført patientens navn samt personnummer.

Styrelsen udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• det ikke var tilstrækkeligt, at røntgenbillederne blev dateret i elektroniske filnavne. Det skyldes, at det kan være vanskeligt at identificere og få overblik over behandlingsforløbet, hvis røntgenbillederne ikke er tydeligt dateret og påført patientens navn samt personnummer.
• filnavne kan eksempelvis slettes, ændres og gå tabt ved oversendelse, fletning eller ved udprintning. Det er tilstrækkeligt at påføre dato og patientens navn samt personnummer ved håndskrift eller brug af hjælpe- eller tegneprogrammer.

Følgende eksempel illustrerer, at det var kritisabelt at journalføre en beskrivelse af røntgenbilleder, der ikke stemte overens med diagnosen.

Disciplinærnævnet udtalte kritik for journalføringen, fordi:

• tandlægen havde noteret diagnose i form af rodspidsbetændelse ved en fortand.
• røntgenbillederne viste tegn på rodspidsbetændelse ved fortanden.
• tandlægen beskrev, at røntgenbillederne viste normale forhold i relation til tandvæv, støttevæv og omgivende strukturer.
• det var misvisende, at der var uoverensstemmelse mellem diagnosen og beskrivelsen af røntgenbillederne.

Andet diagnostisk materiale

Det har ikke været muligt at finde afgørelser, hvor der er taget stilling til journalføring vedrørende dette, og som kan belyse praksis.

Det skal i nødvendigt omfang fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten, pårørende eller værge ved stedfortrædende samtykke. Det skal desuden fremgå af journalen, hvad patienten, pårørende eller værgen på denne baggrund har tilkendegivet.

Case 22 illustrerer, at der blev journalført tilstrækkelige oplysninger vedrørende information om og samtykke til behandlingen.

Disciplinærnævnet udtalte ikke kritik for journalføringen, fordi:

• det blev noteret i journalen, at patienten blev informeret om, at en rodfil knækkede i en rodkanal.
• det blev noteret i journalen, at patienten blev informeret om henvisning til en tandlæge med særlig erfaring i rodbehandlinger med henblik på en rodbehandling og fjernelse af den knækkede rodfil, eller alternativ behandling i form af fjernelse af den rodbehandlede kindtand og efterfølgende implantatbehandling.
• det fremgik af journalen, at der blev indhentet et informeret samtykke.

Case 23 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, at der er givet samtykke til behandlingen samt hvilke informationer patienten har fået i forbindelse med indhentelse af samtykket.

• det dog ikke fremgik af journalen, at der blev indhentet et informeret samtykke til behandlingen.

Det skal journalføres, hvis patienten helt eller delvist fravælger tilbudt undersøgelse eller behandling. Det skal i nødvendigt omfang journalføres, hvilke eventuelle konsekvenser, som fravalget kan medføre i form af eksempelvis helbredsmæssige eller økonomiske konsekvenser.

Det fremgår desuden, at kravet til journalføringen af informationen øges i takt med behandlingens kompleksitet og risikoen for udvikling af komplikationer og bivirkninger. Kravet til journalføringen af informationen mindskes, hvis patienten kender behandlingen, og der ikke er ændringer i den information, patienten tidligere har modtaget. I disse tilfælde vil det eksempelvis være tilstrækkeligt at journalføre, at der er informeret om behandlingen og risici og givet samtykke hertil.

Det skal kun i nødvendigt omfang fremgå af patientjournalen, hvis en patient stiltiende samtykker til behandlingen. 

Et stiltiende samtykke bør ikke nødvendigvis fremgå direkte af journalen i de situationer, hvor der alene er tale om almindelige delelementer i et undersøgelses- eller behandlingsforløb, og hvor det er utvivlsomt, at patienten er enig i behandlingen. Det kan eksempelvis være, når en patient har bestilt tid til et halvårligt forebyggende tandeftersyn, hvor der foretages undersøgelsestiltag af helt almindelige karakter for en sådan klinisk undersøgelse. 

Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten helt eller delvist har frabedt sig information om behandlingen.

Der klages ofte over, at patienten ikke blev informeret tilstrækkeligt inden behandlingen iværksættes. Det er en fast og langvarig praksis, at der udtales kritik for journalføringen, hvis journalen ikke indeholder oplysninger om, at der er indhentet et informeret samtykke.

 

Der kan anvendes standardtekster, fraser m.v. i forbindelse med journalføringen. Det skal dog sikres, at teksten tilpasses den konkrete patientkontakt, og at der ikke fremgår oplysninger, som ikke er relevante for den konkrete patientkontakt.

Den oprindelige version af oplysningerne i en elektronisk patientjournal, der er foretaget ændringer i, skal fortsat være tilgængelig.

Case 24 illustrerer, hvordan en rettelse til patientjournalen kan være i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen udtalte ikke kritik for journalføringen, fordi:

• journalnotatet af den 27. maj 2016 ikke blev slettet den 15. februar 2021.
• det af den oprindelige journal fra tandklinikken fremgik, at der den 16. juni 2016 var foretaget en rettelse til journalnotatet af den 27. maj 2016.
• rettelsen blev foretaget på en sådan måde, at oplysningerne i det oprindelige journalnotat blev bevaret og fortsat var tilgængeligt.
• det fremgik af journalen, hvem der foretog rettelsen og hvornår rettelsen var foretaget.

I nogle sager er journalføringen så mangelfuld eller utilstrækkelig, at det vurderes, at journalføringen er væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard. I sådanne tilfælde indskærpes det over for de autoriserede sundhedspersoner, at de skal udvise større omhu i deres fremtidige virke, og der udtales kritik med indskærpelse.

Det bemærkes, at det kun er Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, som har kompetence til at udtale kritik med indskærpelse, når behandlingen eller journalføringen har været væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard. I disse tilfælde offentliggøres afgørelsen med navn på www.stpk.dk samt www.sundhed.dk og vil være tilgængelig i to år.

Case 25 illustrerer, at journalføringen kan være mangelfuld i sådan en grad, at det er væsentligt under normen.

Disciplinærnævnte udtalte kritik for manglende overdragelse af journalen til Styrelsen for Patientsikkerhed, fordi:

• tandlægen var ejer af tandklinikken, hvor den påklagede behandling blev foretaget.
• journalen ikke efter tandklinikkens ophør blev overdraget til Styrelsen for Patientsikkerhed til fortsat opbevaring i opbevaringsperioden.

Patientjournaler skal overdrages til den, der overtager behandlingsstedet, i de tilfælde, hvor driften af et behandlingssted fortsætter inden for samme faggruppe.

Ved overdragelse af en tandklinik mellem tandlæger og tandplejere til fortsat drift, skal patientjournalerne overdrages til den der har overtaget tandklinikken. Patienten skal orienteres om overdragelse af patientjournalen. Patienten kan tilkendegive, at vedkommende ikke ønsker, at journalen overdrages. 

 

Dette gælder, hvis patienten giver sit samtykke til at journalens overdrages. Samtykket kan gives mundtligt eller skriftligt.

Case 27 illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at overdrage patientjournalen uden unødig forsinkelse.

Styrelsen udtalte kritik for overdragelse af journalen til ny tandklinik, fordi:

• tandklinikken havde pligt til at overdrage journalen til den nye tandklinik, da patienten havde samtykket til overdragelsen.
• overdragelsen skal ske uden unødig forsinkelse.
• journalen blev overdraget cirka 2 måneder efter anmodningen blev modtaget, og blev derfor ikke overdraget uden unødig forsinkelse.

Case 28 illustrerer, at pligten til at overdrage journalen til en ny tandklinik var opfyldt, selvom den nye klinik ikke modtog journalen.

• det er almindeligt kendt, at der kan være en teknisk udfordring af integrationen mellem EDI-systemet og de forskellige tandlægesystemer. Der er derfor en risiko for, at en ny tandklinik ikke kan modtage journalen.
• der ikke er oplysninger om, at tandklinikken i umiddelbar forlængelse af anmodningen om at overdrage patientjournalen til ny tandklinik blev gjort opmærksom på, at den nye tandklinik ikke havde modtaget journalen. Tandklinikken havde derfor ikke grundlag for at vide, at journalen ikke blev overdraget.

Case 29 illustrerer, at der ikke er pligt til at overdrage patientjournalen til Styrelsen for Patientsikkerhed, når journalen er overdraget til en ny tandklinik med patientens samtykke.