Afhængighedsskabende lægemidler

Denne praksissammenfatning har til formål at sammendrage Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis i behandlingsklagesager, der omhandler behandling med afhængighedsskabende lægemidler, for at afdække og illustrere, hvordan normen for almindelig anerkendt faglig standard defineres i denne sammenhæng.

Praksissammenfatningen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Den beskriver udvalgte afgørelser relateret til vejledningens emner og andre relevante og hyppige problemstillinger, som vi ofte ser i forbindelse med sagsbehandlingen.

Sammenfatningens helt overordnede konklusion er, at Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn i afgørelserne lægger vægt på, om:

• vejledningen er iagttaget
• der foreligger en konkret og relevant vurdering af de individuelle omstændigheder, hvis vejledningen fraviges
• vurderingen af de konkrete omstændigheder er journalført i tilstrækkeligt omfang.

Autorisationslovens § 17 fastslår, at en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af sin virksomhed. Behandling med afhængighedsskabende lægemidler indebærer særlige risici for patientsikkerheden. Derfor er kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed ved ordination af lægemidler med misbrugs- eller afhængighedspotentiale præciseret i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, som angiver overordnede rammer for behandlingen med sådanne lægemidler.

Afhængighedsskabende lægemidler i vejledningens forstand omfatter hovedsageligt:

• opioider 
• benzodiazepiner og andre lægemidler med lignende virkning 
• lægemidler med centralstimulerende virkning 
• visse andre lægemidler med afhængigheds- eller misbrugspotentiale.

Formålet med sammenfatningen er at skabe de bedst mulige forudsætninger for en ensrettet praksis ved at præcisere og illustrere fortolkningen af vejledningen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og anvendelsen i afgørelse af klagesager.

I forlængelse heraf håber vi, at praksissammenfatningen kan være et redskab for sundhedspersoner ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Mange af sagerne er beskrevet under flere afsnit i sammenfatningen. Det skyldes, at samme case kan illustrere flere problemstillinger, og sagerne er derfor beskrevet, hvor de er relevante. Det betyder også, at casebeskrivelsen kan variere afhængigt af det afsnit, hvor casen indgår.

Afhængighedsskabende lægemidler benyttes som samlebetegnelse for de lægemidler, der er nævnt i afsnit 2.1.7 i vejledningen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og som kan medføre fysisk eller psykisk afhængighed eller toleransudvikling.

Aftrapning benyttes som samlebetegnelse for nedtrapning og udtrapning.

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende lægemidler anvendes til behandling af alvorlig angst og uro. Lægemidlerne har en betydelig afhængighedsskabende tendens, og ophør selv efter kortere tids behandling kan være forbundet med alvorlige abstinenser. Almindeligt kendte lægemidler i gruppen er Stesolid, Diazepam, Rivotril m.fl.

DN: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn

Opioider omfatter blandt andet Morfin og en række andre stoffer, som er smertestillende, men også virker sløvende og koncentrationssvækkende. Lægemidlerne har en betydelig afhængighedsskabende tendens, og ophør efter behandling ud over kort tid vil være forbundet med alvorlige abstinenser. Almindeligt kendte lægemidler i gruppen er Morfin, Oxycontin, Tramadol m.fl.

STPK: Styrelsen for Patientklager. Det tidligere Patientombuddet blev den 8. oktober 2015 en del af Styrelsen for Patientsikkerhed. Fra 1. juli 2018 blev STPK oprettet, hvorefter al klagesagsbehandling varetages af STPK.

Vejledningen. Vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Nogle af de udvalgte sager vedrører den tidligere version af vejledningen. Sammenfatningen vil for overblikkets skyld henvise til den seneste udgave af vejledningen, da der i relation til de afgørelser ikke er foretaget væsentlige indholdsmæssige ændringer i forhold til den tidligere version.

Vejledningen om afhængighedsskabende lægemidler fastlægger forskellige krav, som skal indgå i lægens overvejelser og beslutninger ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler. Lægen skal dog fortsat iagttage de almindelige regler og principper, som gælder for al behandling i sundhedsvæsenet. Dette følger både af disse regler og princippers alment gældende karakter og af vejledningens afsnit 2.2 om generelle overvejelser ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Dette afsnit beskriver reglerne om indhentelse af informeret samtykke og journalføring samt princippet om en god samarbejdsalliance ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Læs mere om journalføringspligten i styrelsens praksissammenfatning om journalføring på www.stpk.dk (under Afgørelser og domme > praksissammenfatninger).

Det er et alment gældende princip i relation til sundhedsfaglig behandling, at lægen skal søge at etablere en god samarbejdsalliance med patienten, i det omfang det er muligt. Dette gælder særligt for så vidt angår behandling med afhængighedsskabende lægemidler, da der som udgangspunkt er behov for regelmæssig opfølgning på behandlingen, og da der grundet lægemidlernes karakter vil være en risiko for, at patienten udvikler afhængighed eller misbrug. Det er derfor vigtigt, at der er gensidig tillid og god kommunikation mellem lægen og patienten.

Følgende eksempel illustrerer, at en utilstrækkelig samarbejdsalliance kan have indflydelse på patientens behandling:

Desuden skal der udvises forsigtighed ved ordination til patienter, der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug, da de ofte vil være særligt udsatte for ny afhængighedsudvikling. Vejledningens opremsning er imidlertid ikke udtømmende, og vurderingen af indikationen må derfor basere sig på de individuelle forhold vedrørende den enkelte patient.

Tilstedeværelsen af en kontraindikation er ikke ensbetydende med, at behandlingen ikke kan finde sted. Men det kræver, at lægen udviser større omhu og samvittighedsfuldhed ved vurderingen af, om behandling med afhængighedsskabende lægemidler er egnet, og lægen bør i tvivlstilfælde være tilbageholdende med at behandle med afhængighedsskabende lægemidler.

Case 5 illustrerer, at tilstedeværelsen af kontraindikation ikke i sig selv er afgørende for, om der kan opstartes behandling:

Kontraindikationer kan opdeles i tre kategorier ved gennemgang af vores praksis:

1. somatiske forhold (afsnit 6.1.1)
2. psykiatriske forhold (afsnit 6.1.2)
3. sociale forhold (afsnit 6.1.3).

Vejledningen angiver, at der skal udvises forsigtighed ved ordination til:

1. ældre patienter og patienter med demens
2. patienter med nedsat lunge- eller nyrefunktion
3. patienter, der i forvejen er i behandling med afhængighedsskabende lægemidler eller med lægemidler, der kan hæmme nedbrydningen af afhængighedsskabende lægemidler (lægemiddelinteraktion).

Der er tale om eksempler, da vejledningens opremsning ikke er udtømmende.

Case 6 illustrerer, at somatiske forhold i form af påvirket nyrefunktion kan have indflydelse på valg af præparat.

Case 7 illustrerer, at der skal udvises forsigtighed ved doseringen som følge af patientens alder.

Case 8 illustrerer, at samtidig behandling med anden medicin skal indgå i vurderingen af, om der er indikation for behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

vurderingen af indikationen. Psykiatriske forhold kan desuden have indflydelse på valg af præparat og dosering på samme måde som somatiske forhold.

Følgende eksempel illustrerer, at en psykiatrisk diagnose kan have betydning for valg af præparat til behandling af en anden psykiatrisk diagnose.

Sociale forhold udgør den sidste kategori af kontraindikationer. Sociale forhold anvendes i denne sammenhæng, som en samlebetegnelse, der hovedsageligt omfatter uhensigtsmæssigt forbrug af medicin og rusmidler i form af alkohol og andre stoffer.

Vejledningen angiver her, at der skal udvises forsigtighed ved ordination til patienter med stort alkoholforbrug og til patienter, der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug, da de ofte vil være særligt udsatte for ny afhængighedsudvikling.

Case 10 illustrerer, at lægen skal reagere på patientens oplysninger om alkoholforbrug og inddrage sådanne oplysninger i sin vurdering af indikationen.

Case 5, som er beskrevet under afsnit 6.1, illustrerer, at oplysninger om tidligere misbrug kan udgøre en kontraindikation til behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Case 3, som er beskrevet under afsnit 5.3, illustrerer, at lægen ved mistanke om, at patienten videresælger medicinen, skal inddrage dette i sin vurdering af indikationen.

Et andet moment, der bør indgå i vurderingen af indikationen for behandling med afhængighedsskabende lægemidler, er den forventede varighed af behandlingen.

Da behandling med afhængighedsskabende lægemidler netop indebærer en risiko for toleransudvikling, afhængighed og misbrug, vil disse præparater ikke altid være egnet til langvarig behandling, hvor denne risiko øges.

Langvarig behandling skal i hovedreglen undgås, da balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger vil være ufordelagtig for mange patienter ved langtidsbehandling (mere end to uger). Det fremgår af vejledningens afsnit 3.2.2.

Selvom dette afsnit i vejledningen vedrører behandling med benzodiazepiner, er det ikke ensbetydende med, at lægen kun skal overveje den forventede varighed ved behandling med disse præparater.

Forventet behandlingsvarighed er således et vigtigt moment ved vurderingen af indikationen for behandling med afhængighedsskabende lægemidler uanset lægemidlets type. Dette kommer også til udtryk i vejledningens afsnit 3.1.2, hvoraf det fremgår, at der skal udvises stor tilbageholdenhed med ordination af opioider ved smertetilstande af mere kronisk karakter.

Case11 illustrerer, at den forventede varighed af behandlingen kan have indflydelse på, om der er indikation for behandlingen.

Imidlertid kan der forekomme situationer, hvor der er indikation for behandling med afhængighedsskabende lægemidler, selvom behandlingen forventes at strække sig over mere end to uger. I disse tilfælde skal lægen nøje overveje fordele og ulemper ved behandlingen, og lægens pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed må anses for at være skærpet. Ved behandling i mere end to uger skal behandlingsplanen desuden indeholde en ny aftale med patienten om forventet varighed, videre opfølgning og overvejelser om fremtidigt behandlingsophør. Dette følger af vejledningens afsnit 3.2.2.

Særskilt for ældre patienter fastslår vejledningen, at langtidsbehandling (mere end to uger) med benzodiazepiner og lignende præparater principielt ikke bør finde sted. Kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed må derfor anses for at være yderligere skærpet, hvis lægen overvejer langvarig behandling af ældre patienter med benzodiazepiner.

afhængighedsskabende lægemidler, har skiftet læge og ikke vil give samtykke til, at den nye læge kan indhente journalen ved den tidligere læge.

I disse tilfælde må den nye læge vurdere, om det er fagligt og patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt at fortsætte behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler. I modsat fald må lægen informere patienten om betydningen af, at lægen ikke har adgang til journalen, og lægen kan eventuelt undlade at udskrive flere recepter.

Alternativt kan lægen iværksætte ned- eller udtrapning af en allerede igangværende behandling, hvis behandlingen ikke kan stoppe brat eksempelvis grundet risiko for alvorlige abstinenssymptomer. Det afgørende vil således være, om manglende ordination vil være til nærliggende risiko for patienten.

Ovenstående er beskrevet i vejledningens afsnit 2.2.3, hvor det også fremgår, at de samme overvejelser vil gøre sig gældende, hvis patienten ikke vil møde til personlig konsultation, vil have lægemidlet udskrevet af en anden end den vanlige læge eller ved begrundet mistanke om, at patienten ikke selv indtager det ordinerede lægemiddel.

Case 12 illustrerer, at lægen skal overveje, om det er fagligt forsvarligt at behandle en patient med afhængighedsskabende lægemidler, når lægen ikke har adgang til journalen.

Lægen skal også overveje, om det er fagligt forsvarligt at behandle en patient med afhængighedsskabende lægemidler, når:

• patienten har flere samtidige behandlingsforløb ved forskellige læger eller på forskellige behandlingssteder, og
• patienten ikke ønsker at give samtykke til, at de enkelte læger eller behandlingssteder kan udveksle nødvendige oplysninger til brug for behandlingen.

Selvom en læge tidligere har vurderet, at der var indikation for behandling med afhængighedsskabende lægemidler, kan de konkrete omstændigheder ændre sig, således at indikationen ikke længere er til stede.

Derfor skal lægen med regelmæssige mellemrum foretage en revurdering af indikationen. Dette fremgår af afsnit 2.2.1 i vejledningen, som også angiver en række momenter, der skal indgå i revurderingen.

Lægen skal således tage stilling til:

• klinisk effekt
• bivirkninger
• tegn på afhængighed, toleransudvikling eller misbrug/skadeligt brug af lægemidlet. Det kan eksempelvis være, at forbruget er stigende, eller der er mistanke om, at indtaget primært sigter mod at undgå abstinenser eller at opnå en rusvirkning.

Opmærksomheden bør skærpes, hvis patienten hyppigt rapporterer om mistede recepter eller medicinpakninger eller hyppigt opsøger lægevagt eller andre læger for supplerende ordinationer.

Revurderingen af indikationen skal som udgangspunkt foretages ved hver receptfornyelse. Det følger af vejledningens afsnit 2.2.2. Hvis lægen vurderer, at der ikke er indikation for fortsat behandling med afhængighedsskabende lægemidler, bør lægen seponere behandling.

Hvis behandlingen ikke kan ophøre brat grundet risiko for abstinenssymptomer, bør lægen iværksætte udtrapning. Hvordan denne udtrapning skal foretages, bliver gennemgået nedenfor under afsnit 8.

Case 13 illustrerer, at der bør iværksættes udtrapning, hvis der ikke længere foreligger en klar indikation for fortsat behandling:

Særligt i forhold til langvarig behandling med benzodiazepiner fastslår vejledningens afsnit 3.2.2, at lægen regelmæssigt skal genoverveje den fortsatte indikation samt forsøge at motivere patienten til at udtrappe behandlingen eller nedtrappe til den mindst mulige dosis.

Patienter, der er i langvarig behandling, skal løbende revurderes, og derudover skal de revurderes særligt grundigt mindst én gang årligt og evt. henvises til ’second opinion’ hos anden læge inden for samme eller andet relevant speciale. Den skærpede opmærksomhed på revurderingen af patienter i langvarig behandling med benzodiazepiner skal ses i sammenhæng med udgangspunktet om, at langvarig behandling med disse lægemidler bør undgås, da de skadelige virkninger med tiden ofte vil overstige fordelene ved behandlingen.

Case 14 illustrerer den skærpede opmærksomhed på langvarig behandling med benzodiazepiner:

Konklusionen på lægens revurdering vil nogle gange være, at indikationen for fortsat behandling med afhængighedsskabende lægemidler er tvivlsom, eksempelvis hvis ulemperne overstiger fordelene ved behandlingen. Patienten kan dog fortsat have behov for behandling. I disse tilfælde bør lægen overveje, om patientens behandling kan omlægges til et ikke- afhængighedsskabende lægemiddel for at undgå de uforholdsmæssige ulemper men fortsat imødekomme patientens behandlingsbehov.

Følgende eksempel, som også er beskrevet under afsnit 6.1.2, illustrerer, at det er relevant at overveje, om fortsat behandling med afhængighedsskabende lægemidler er nødvendig, og om behandlingen evt. kan omlægges:

Vejledningens afsnit 2.2 fastsætter en række krav til selve ordinationen, når lægen har vurderet, at der er indikation for behandling med et eller flere afhængighedsskabende lægemidler.

Disse kravgennemgås i det følgende og har til formål at imødegå de særlige risici som følger af lægemidlernes afhængighedsskabende karakter. Kravene vil som udgangspunkt være gældende for både den oprindelige ordination og ved efterfølgende receptfornyelser eller ændringer.

Det er som udgangspunkt et krav, at den ordinerende læge skal sikre patientens identitet med en tilstrækkelig høj grad af sikkerhed forud for ordinationen. Dette er en følge af afhængigheds- og misbrugspotentialet ved mange af de afhængighedsskabende lægemidler.

Det nærmere indhold af dette krav er en konkret vurdering afhængig af omstændighederne i den specifikke situation. Det grundlæggende hensyn er dog at sikre, at patienten er den, som vedkommende udgiver sig for at være, således at der ikke ved en fejl bliver udskrevet afhængighedsskabende lægemidler til en tredjeperson. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har i en række sager udtalt kritik for, at læger i forskellige positioner i sundhedsvæsenet ordinerede afhængighedsskabende lægemidler uden anden identifikation af patienten end et mundtligt oplyst CPR-nummer.

Lægen skal ved ordination i vagtlægeregi altid sikre sig patientens identitet ved:

1. at se sundhedskort eller anden legitimation med navn, CPR-nummer og adresse
2. at søge oplysninger om patientens øvrige ordinationer i FMK. Det er fastslået i vejledningens afsnit 2.2.4.

Følgende eksempel illustrerer, at et mundtligt oplyst CPR-nummer i sig selv ikke er tilstrækkelig for sikker identifikation af patienten selv i angiveligt akutte situationer:

Et andet grundlæggende krav er, at både ordination og receptfornyelse af afhængighedsskabende lægemidler som udgangspunkt bør foregå ved personligt fremmøde eller sygebesøg, hvor den ordinerende læge har mulighed for at tilse patienten direkte.

Dette krav er relateret til kravet om sikker identifikation og har både til formål at sikre patientens identitet samt at sikre, at lægen har mulighed for at vurdere patientens konkrete tilstand og behandlingsbehov.

Case 16 illustrerer kravet om personligt fremmøde.

I mange tilfælde vil personligt fremmøde ved lægen være forbundet med besvær, ulempe eller smerte for patienten. Dette er et moment, som taler for at fravige kravet om personligt fremmøde eller sygebesøg, men det er i sig selv ikke tilstrækkeligt til at fravige hovedreglen.

Case 17 illustrerer, at receptfornyelse som udgangspunkt bør foregå ved personligt fremmøde, selv hvor det vil forårsage ulempe for patienten.

Vejledningens afsnit 2.2.2 forudsætter, at den ordinerende læge tilser patienten personligt i forbindelse med både ordination og receptfornyelse af afhængighedsskabende lægemidler. Dette kan ske ved, at patienten møder ind til konsultation hos den ordinerende læge. Da det afgørende moment er, at lægen har tilset patienten, og ikke hvor dette finder sted, vil det i lige grad kunne ske i forbindelse med, at lægen er på sygebesøg eller på anden måde personligt tilser patienten.

Følgende eksempel illustrerer, at personligt fremmøde i lægeklinikken og sygebesøg er ligeværdige muligheder:

følger også direkte af vejledningens afsnit 2.2.2, at det efter en individuel vurdering undtagelsesvist kan besluttes, at personligt fremmøde eller sygebesøg ikke er nødvendigt ved hver receptfornyelse.

Præcist under hvilke omstændigheder hovedreglen om personligt fremmøde kan fraviges afhænger som nævnt af en konkret individuel vurdering.

Vejledningen forudsætter, at fravigelse kan ske i de tilfælde, hvor patienten er i et stabilt og lægeligt velbegrundet længerevarende behandlingsforløb, og hvor der foreligger en detaljeret behandlingsplan. Dette kan eksempelvis være tilfældet ved behandling af kroniske smertepatienter eller vedligeholdelsesbehandling af stabile ADHD-patienter. Der kan i denne forbindelse henvises til vejledningens afsnit 3.1.3 og 3.3.1.

Case 10, som også er beskrevet under afsnit 6.1.3, illustrerer, at visse omstændigheder kan begrunde, at hovedreglen om receptfornyelse ved personligt fremmøde fraviges, samt at den behandlingsansvarlige læge regelmæssigt bør overveje, om disse omstændigheder fortsat er til stede.

Andre omstændigheder end de ovennævnte kan også tale for, at der undtagelsesvist kan ordineres afhængighedsskabende lægemidler, uden den ordinerende læge personligt tilser patienten. Det gælder for eksempel den situation, hvor en anden sundhedsperson er til stede og har mulighed for at tilse patienten og således kan videregive sine observationer til den ordinerende læge. Dette er ikke i sig selv tilstrækkeligt til at fravige hovedreglen, men det kan være et væsentligt moment, som taler for at gøre undtagelse.

Case 6, som også er beskrevet under afsnit 6.1.1, illustrerer, at tilstedeværelsen af en sygeplejerske taler for, at der kan gøres undtagelse til hovedreglen. Videre illustrerer sagen samtidigt, at andre forhold, som ikke er nævnt i vejledningen, kan være af betydning.

Patienter, som er i fast behandling med afhængighedsskabende lægemidler, vil ofte ikke kunne pausere eller stoppe behandlingen brat. Det skyldes risikoen for alvorlige abstinenssymptomer og hensyn til den underliggende sygdom, som begrunder behandlingen. Derfor vil den behandlingsansvarlige læge som udgangspunkt være forpligtet til at sikre, at patienten har tilstrækkeligt medicin til at holde sig dækket, forudsat at patienten følger behandlingsplanen. Dette er særligt vigtigt at være opmærksom på ved eksempelvis:

• lægeskift
• aflysning af konsultationer til receptfornyelse
• henvisning til andre behandlingssteder
• lægens ferie.

Case 18 illustrerer, at lægen skal sørge for, at patienten har tilstrækkelig medicin indtil næste konsultation.

Lægen bør som udgangspunkt indskærpe vigtigheden af at følge behandlingsplanen over for patienten og eventuelt overveje, om behandlingen bør reduceres eller seponeres. Lægen bør overveje at henvise patienten til et behandlingssted med bedre muligheder for at kontrollere patientens forbrug, eksempelvis et rusmiddelcenter eller sygehusafdeling, hvis behandlingen ikke kan reduceres eller seponeres på grund af eksempelvis risiko for alvorlige abstinenssymptomer, eller hvis behandlingen ikke har tilstrækkelig effekt.

Hensynet til at holde patienter medicindækket, indtil de enten kan få en ny recept eller indtil behandlingsansvaret overgår til en ny behandler, bør dog afvejes over for hensynet til ikke at udskrive større mængder af det pågældende afhængighedsskabende lægemiddel end nødvendigt.

Den ordinerende læge bør derfor som udgangspunkt udskrive den minimale mængde af lægemidlet, som kan forventes at holde patienten medicindækket, i den mindst mulige pakning. Det afgørende hensyn er, at patienten skal holdes tilstrækkeligt medicindækket, indtil recepten kan fornyes, eller behandlingsansvaret overgår, men der kan ikke opstilles krav om behandling herudover.

Case 19 illustrerer, hvordan dette kan foregå i praksis.

Lægen bør som det klare udgangspunkt ikke ordinere afhængighedsskabende lægemidler til sig selv eller til pårørende, og at lægen bør overlade dette til en anden læge. Det er fastslået i vejledningens afsnit 2.2.5.

Hvis dette helt undtagelsesvist ikke er muligt, kan ordination til eget brug eller til pårørende være sundhedsfagligt forsvarlig, men det forudsætter, at ordinationen begrænses til så kort en periode som muligt, og at der udvises samme grad af omhu og samvittighedsfuldhed, som ved enhver anden patientbehandling.

Følgende eksempel illustrerer både, at ordination af afhængighedsskabende lægemidler til familiemedlemmer som hovedregel ikke bør finde sted, samt at hvis det alligevel er nødvendigt, bør de øvrige krav til ordination af afhængighedsskabende lægemidler fortsat iagttages:

Som følge af de afhængighedsskabende lægemidlers karakter kan det i mange tilfælde være sundhedsfagligt uforsvarligt at seponere en længerevarende behandling med et afhængighedsskabende lægemiddel brat, og det vil være nødvendigt at foretage aftrapning af lægemidlet. Dette beskrives i vejledningens afsnit 2.2.7.

Som udgangspunkt vil det være relevant at opstille en behandlingsplan for selve aftrapningen for at sikre, at den bliver gennemført uden unødvendige risici for patienten. Denne behandlingsplan bør både omhandle detaljer omkring selve nedskaleringen af dosering, og evt. hvilke andre præparater, der skal suppleres med eller ændres til, men bør også omfatte non- farmakologiske tiltag såsom psykosocial støtte, i det omfang det er relevant.

Case 21 illustrerer vigtigheden af, at aftrapning tilrettes med en præcis plan om gradvis nedtrapning under hensyntagen til patientens individuelle forhold.

Behandlingsplanen bør som udgangspunkt laves i forbindelse med alle aftrapninger af afhængighedsskabende lægemidler, men detaljegraden bør afhænge af en konkret vurdering. Det er særligt vigtigt, at behandlingsplanen er klar og detaljeret, når det er hensigten, at ansvaret for behandlingen skal overgå til en anden læge. Som eksempel kan nævnes situationen, hvor en smertebehandling påbegyndes på en smerteklinik og derefter skal varetages ved patientens praktiserende læge.

Det kan dog være vanskeligt at gennemføre en aftrapning, og det kan omfatte en lang række komplikationer af både farmakologisk og non- farmakologisk karakter. Det kan derfor ofte være relevant at henvise patienten til et mere specialiseret behandlingssted, som har større ekspertise og bedre muligheder for at gennemføre nedtrapningen. Særligt kan det være relevant at henvise, hvis et aftrapningsforsøg allerede er mislykkedes.

Case 22 illustrerer under hvilke omstændigheder det kan være relevant at henvise en patient til mere specialiserede behandlere med henblik på aftrapning.

Ofte vil en patient i forbindelse med aftrapning af behandling med afhængighedsskabende lægemidler risikere at opleve abstinenssymptomer af forskellig art. Det kan bl.a. imødekommes med en relevant behandlingsplan med tilstrækkelig tid mellem dosisreduktion og uden for store dosisændringer ad gangen. Imidlertid vil det ikke altid være muligt at undgå abstinenssymptomerne. Der kan også være situationer, hvor det er nødvendigt at seponere et afhængighedsskabende lægemiddel brat uden mulighed for forudgående nedtrapning. Det kan for eksempel være tilfældet, hvis det afhængighedsskabende lægemiddel forårsager alvorlige og uacceptable bivirkninger.

I disse situationer kan det være nødvendigt at behandle abstinenssymptomerne direkte, om nødvendigt med trangsdæmpende eller beroligende lægemidler, som i sig selv kan være afhængighedsskabende og vil kræve nedtrapning før seponering.

Case 23 illustrerer både, under hvilke omstændigheder det kan være relevant at anvende et afhængighedsskabende lægemiddel til at afhjælpe abstinenser, men også hvilke forholdsregler og overvejelser der i den sammenhæng bør tages.

Den behandlingsansvarlige læge skal sikre, at der lægges en behandlingsplan og løbende foretages opfølgning med patienter i behandling med afhængighedsskabende lægemidler. Behandlingsplanen skal angive:

• den forventede behandlingsvarighed
• målet med behandlingen
• planlagt opfølgning

Formålet med ovenstående er i videst muligt omfang at forhindre udvikling af tolerans, afhængighed og andre uønskede følgevirkninger og sikre at patienten ikke behandles med afhængighedsskabende lægemidler længere end højst nødvendigt.

Ved opfølgning på igangværende behandling skal behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres. Dette fremgår af vejledningens afsnit 2.2.7.

Den behandlingsansvarlige læge er som udgangspunkt den læge, der har iværksat behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler. Dette vil ofte være patientens praktiserende læge, men det kan dog forekomme, at en anden læge har opstartet behandlingen og derfor vil være ansvarlig herfor, indtil patienten kan overgives til sin praktiserende læge. Det vil eksempelvis være tilfældet ved indledning af behandling med centralstimulerende lægemidler, som er en specialistopgave og derfor ikke kan iværksættes i almen praksis.

Det fremgår således af afsnit 3.1.1 i vejledningen, at behandling for opmærksomhedsforstyrrelse (hyperkinetisk forstyrrelse) i udgangspunktet varetages af speciallæger i psykiatri eller børne- og ungdomspsykiatri og behandling for narkolepsi af neurologiske speciallæger. Fortsat behandling kan, efter en konkret vurdering, varetages i andet regi, eksempelvis hos pædiater eller praktiserende læge.

Når behandlingsansvaret overgives, har den læge, der hidtil har varetaget behandlingen, ansvar for at der foreligger en behandlingsplan og for at videreformidle denne, om nødvendigt ved at tage personlig kontakt til den læge, der fremover bliver behandlingsansvarlig. Dette følger af afsnit 2.2.7 i vejledningen.

Dette må dog fraviges, i den situation hvor patienten skifter læge og ikke samtykker til, at journalen overgives til den nye læge. Der henvises i denne forbindelse til afsnit 5.3.

Som udgangspunkt bør al behandling med afhængighedsskabende lægemidler varetages af én læge. Dette skyldes, at behandlingen er forbundet med risici grundet lægemidlernes karakter, og disse risici kan forøges ved samtidig behandling med flere afhængighedsskabende lægemidler, jf. vejledningens afsnit 2.2.3.

Dette illustreres af case 24.

Imidlertid kan det forekomme, at flere læger bliver involveret i patientens behandling eksempelvis i forbindelse med den sædvanlige læges ferie. I denne sammenhæng fastslår vejledningens afsnit 2.2.3, at hvor der kan forventes behov for receptfornyelse under lægens ferie eller andet fravær, træffer lægen aftale med patienten og en anden læge om ordination i den pågældende periode, således at patienten ikke selv er henvist til at søge andre læger, herunder vagtlæger.

Den anden læge udskriver kun mindst mulige mængde, som kan række til, at patienten igen kan kontakte egen læge. Der kan i denne forbindelse henvises til afsnit 7.3, hvoraf det fremgår, at den behandlingsansvarlige læge skal sikre, at patienten holdes medicindækket.

Hvis flere læger er involveret i behandlingen som følge af den sædvanlige læges fravær, er det vigtigt, at den vikarierende læge iagttager den behandlingsplan, der er lagt af den behandlingsansvarlige læge.

Det skyldes, at den behandlingsansvarlige læge har gjort sig overvejelser vedrørende behandlingen, herunder har lægen vurderet indikationen for behandlingen, ligesom lægen har inddraget risikoen for afhængighed i sin vurdering. Den behandlingsansvarlige læge har typisk også et godt kendskab til patienter, der har været tilknyttet samme læge i en længere årrække.

Andre læger må derfor antage, at der er en velovervejet begrundelse for behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler, og en vikarierende læge bør ikke lave ændringer i behandlingen uden inddragelse af den behandlingsansvarlige læge.

Case 25 illustrerer, at det er vigtigt at følge den behandlingsansvarlige læges behandlingsplan i de tilfælde, hvor der er flere involverede læger:

I forlængelse heraf fastslår afsnit 2.2.3 i vejledningen, at der bør foreligge en klar aftale om hvilken læge eller hvilket behandlingssted, der udskriver hvilke præparater, når patienten har flere behandlingsforløb hos forskellige læger eller behandlingssteder, som alle ordinerer afhængighedsskabende lægemidler. Som eksempel nævner vejledningen samtidige behandlingsforløb på sygehuse, i speciallægepraksis og på et rusmiddelcenter. Denne opremsning kan dog ikke anses for udtømmende.

En af de primære indikationer for behandling med afhængighedsskabende lægemidler er smertetilstande, og behandling vil typisk ske med lægemidler i opioid-gruppen. Da denne type lægemidler er meget effektivt til smertebehandling men samtidigt både har et højt misbrugspotentiale og en høj risiko for at medføre afhængighed, er det vigtigt, at der ved behandling med disse lægemidler tages særlige forholdsregler.

De involverede risici er dog ikke de samme for alle smertetyper. Vejledningen indeholder derfor forskellige retningslinjer for:

• akutte smerter
• langvarige/kroniske non-maligne smerter
• cancersmertetilstande og palliativ behandling.

For alle smertetyperne er det dog vigtigt at være opmærksom på, at det ikke altid vil være muligt at opnå fuldstændig smertelindring, uanset dosis, og smertelindringen må afvejes overfor de bivirkninger, som patienten kan risikere at opleve.

Akutte smerter er beskrevet i vejledningens afsnit 3.1.2. Her fremgår det, at stærke, nyopståede akutte smerter, som postoperative smerter eller smerter efter et traume, ofte vil indicere behandling med opioid-baserede smertestillende lægemidler grundet deres effektivitet og den relativt lave risici for afhængighed ved kortvarig behandling.

Risikoen for afhængighed bør dog stadigt overvejes, og der bør stadigt lægges en plan for den pågældende behandling. Der bør især udvises forsigtighed, hvis patienten har forhold, som øger risikoen for afhængighed, eksempelvis tidligere misbrug.

Case 27 illustrerer betydningen af, om en patients smerter er akut opståede for så vidt angår ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Den pågældende sag omhandlede specifikt behandling i lægevagten, men tilsvarende vil det i almindelighed gøre sig gældende, at jo mere akutte patientens smerter er, og jo mere kortvarige de forventes at være, des mindre tilbageholdenhed bør der udvises med at behandle dem med afhængighedsskabende lægemidler.

Som følge heraf, og som beskrevet i vejledningens afsnit 3.1.2, bør der udvises tilbageholdenhed med brug af afhængighedsskabende lægemidler til at behandle smerter af mere tilbagevendende karakter, eller smerter på grænsen til det kroniske. Som eksempler herpå kan bl.a. nævnes kraftige menstruationssmerter eller tilbagevendende migræne.

Afhængighedsskabende lægemidler er som udgangspunkt frarådet til behandling af langvarige eller kroniske smerter, og det fremgår af vejledningens afsnit 3.1.3, at opioid-behandling aldrig bør være førstevalg. Dette skyldes, at risikoen for afhængighed og andre uønskede bivirkninger øges, jo længere behandlingen varer, samt at kroniske smertetilstande ofte er mere komplicerede end akutte eller kortvarige smertetilstande og kan indebære både fysiologiske, psykiske og sociale aspekter.

Der bør således udvises tilbageholdenhed med behandling af langvarige eller kroniske smerter med afhængighedsskabende lægemidler. Det betyder dog ikke, at det aldrig kan være relevant eller sundhedsfagligt forsvarligt at behandle med disse lægemidler.

Den behandlende læge skal dog afveje patientens konkrete behandlingsbehov overfor de involverede risici, herunder særligt risikoen for at udvikle afhængighed. Som det klare udgangspunkt vil det derfor altid være relevant for den behandlende læge at overveje, om patientens smerter kan behandles på anden vis. Det kan enten være ved non-farmakologiske tiltag, eksempelvis i form af træning, ergoterapi eller psykologhjælp, eller ved medicinsk behandling med ikke-afhængighedsskabende lægemidler.

Case 28 illustrerer betydningen af at have afklaret mulighederne for behandling med ikke-afhængighedsskabende lægemidler.

En situation, der kan opstå og kræver særlig opmærksomhed fra den behandlingsansvarlige læge, er, når en patient med kroniske eller langvarige smerter yderligere oplever akutte smerter, som kan være enten relaterede eller urelaterede til de kroniske smerter.

I denne situation er det vigtigt, at den behandlingsansvarlige læge inddrager de særlige risici involveret som følge af patientens kroniske smerter, og at lægen enten kun anvender ikke-afhængighedsskabende lægemidler til smertebehandlingen, eller anvender det afhængighedsskabende lægemiddel i depotform, hvis ikke-afhængighedsskabende lægemidler ikke er tilstrækkelige. Kun som sidste løsning kan hurtigtvirkende afhængighedsskabende lægemidler anvendes til behandling af kroniske smertepatienter. Dette gælder selv i de situationer, hvor patientens akutte smerter er urelaterede til de kroniske smerter.

Case 7 illustrerer vigtigheden af at udvise tilbageholdenhed med behandling af kroniske smertepatienter med afhængighedsskabende lægemidler, herunder i situationen hvor patienten også oplever akutte smerter.

I visse situationer vil det være nødvendigt enten at reducere eller seponere en kronisk smertepatients faste behandling med afhængighedsskabende lægemidler. Det kan eksempelvis være, hvis den behandlingsansvarlige læge overtager ansvaret for en ny patient og vurderer, at der ikke er indikation for behandlingen, fordi forhold hos patienten har ændret sig, eller fordi lægen har grund til at antage, at behandlingen med succes kan helt eller delvist omlægges til en anden behandling med færre risici. I sådanne situationer vil det være relevant for lægen at sikre aftrapningen foregår på en sikker måde, som beskrevet under afsnit 8.

Lægen bør henvise patienten til relevante speciallæger eller selv konferere med specialisterne, hvis der er tvivl om, hvorvidt det vil være relevant at ændre på patientens behandling.

Det følger af vejledningens afsnit 3.1.4, at det primære formål med behandling af maligne smerter og palliativ behandling ikke er at helbrede patienten, men derimod at afhjælpe patientens lidelser i videst muligt omfang.

Behandlingen bør således tilrettelægges med henblik på at afhjælpe patientens lidelser, og derfor er hensynet til at undgå afhængighed eller andre langsigtede bivirkninger af mindre betydning. Som udgangspunkt bør smertebehandlingen tilrettelægges i form af en stabil, døgndækkende smertelindring med langtidsvirkende præparater. Modsat kronisk eller langvarig smertebehandling bør patienten dog altid have adgang til en tilstrækkelig mængde af hurtigtvirkende lægemidler med henblik på at afhjælpe eventuelle gennembrudssmerter.

Selvom hensynet til at undgå afhængighed og andre langsigtede bivirkninger ikke er så tungtvejende som ved andre patientgrupper, skal lægen fortsat udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved behandling af patienter med maligne smerter. Dette indebærer, at lægen fortsat skal iagttage visse grundlæggende krav for behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Case 18, som også er beskrevet under afsnit 6.2.1, illustrerer, at kravet om personlig konsultation er gældende selv i situationer, hvor patienten er døende.

I mange tilfælde vil patientens smerter være så omfattende, at en tilstrækkelig smertelindring vil indebære bivirkninger for patienten, som i andre sammenhænge ville medføre, at behandlingen var sundhedsfagligt uforsvarlig.

Ved behandling af patienter med maligne smerter og døende patienter vil det som altid være relevant at overveje bivirkninger til behandlingen sammenholdt med den forventede effekt, men som udgangspunkt vil hensynet til at lindre patientens smerter veje betydeligt tungere, end det ellers ville gøre.

Det kan derfor forekomme, at en patient med maligne smerter eller en døende patient behandles med smertestillende lægemidler i større dosering, end man ville give en ikke-døende patient, uden at dette er i strid med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Dette illustreres af case 29.

En gennemgang af Styrelsen for Patientklagers og Disciplinærnævnets praksis vedrørende afhængighedsskabende lægemidler viser, at flertallet af sagerne omhandler behandling i almen praksis. Dette er dog ikke ensbetydende med, at de krav, der er nævnt i vejledningen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, alene skal iagttages i almen praksis.

Vejledningen retter sig således til alle læger, der behandler patienter med afhængighedsskabende lægemidler, og er derfor gældende i hele sundhedsvæsenet. Der henvises i denne forbindelse til vejledningens afsnit 2.1 samt de nævnte afgørelser fra Styrelsen for Patientklager og Disciplinærnævnet, som vedrører behandling med afhængighedsskabende lægemidler uden for almen praksis.

Der kan desuden være særlige forhold, der skal tages i betragtning ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler uden for almen praksis.

De følgende afsnit vil gennemgå behandling i lægevagten, på sygehuse, i psykiatrien, i fængsler, på smerteklinikker og på rusmiddelcentre, da behandling med afhængighedsskabende lægemidler uden for almen praksis ofte varetages på disse behandlingssteder.

Som udgangspunkt bør der i lægevagtsregi udvises betydelig tilbageholdenhed og forsigtighed med ordination af afhængighedsskabende lægemidler, da vagtlægen typisk ikke vil have nært kendskab til patienten og derfor ikke i samme grad har mulighed for at afveje fordele og ulemper ved behandlingen. Videre er der set et større antal klagesager, hvor tredjepersoner har oplyst andre patienters CPR-nummer for at få udleveret afhængighedsskabende lægemidler, typisk i form af opioider.

Særligt vejledningens krav om sikker identifikation og om personligt fremmøde eller sygebesøg er tungtvejende for så vidt angår lægevagten, og fravigelse vil kræve tilsvarende tungtvejende hensyn.

Dette indebærer ikke, at ordination af afhængighedsskabende lægemidler aldrig kan finde sted i lægevagtregi, men det bør som klart udgangspunkt alene foregå ved personligt fremmøde eller sygebesøg med sikker identifikation, og kun såfremt der foreligger et akut behandlingsbehov, som ikke kan afvente, at patienten kan tage kontakt til sin praktiserende læge.

Case 15, som også er beskrevet under afsnit 6.1, illustrerer den særlige forsigtighed, der bør udvises ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler i lægevagtregi.

Ordination af afhængighedsskabende lægemidler forekommer jævnligt på sygehuse både i forbindelse med ambulante behandlinger og indlæggelsesforløb. Som udgangspunkt finder vejledningen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler anvendelse ved behandling på sygehuse, men der er en række forhold, som gør sig særligt gældende.

Behandling på sygehuse vil ofte omfatte behandling af en smertetilstand, og mange af disse smertetilstande vil være akutte eller på anden måde kortvarige, eksempelvis i form af post-operative smerter eller smerter efter et konkret traume. Som beskrevet under afsnit 10.1 om akutte smerter, er afhængighedsskabende lægemidler mindre problematiske til behandling af disse smerter, om end afhængighedsproblematikken stadigt bør overvejes.

Dette gælder særligt, hvis patienten har kontraindikationer, såsom tidligere misbrug eller kroniske smerter.

Afhængighedsproblematikken bliver mere relevant, hvis behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler forventes at være langvarig, eksempelvis i forbindelse med en længere indlæggelse.

Som udgangspunkt bør behandlingsmuligheder uden afhængighedsskabende lægemidler overvejes, i det omfang det er muligt, og risikoen for abstinenssymptomer efter reduktion eller seponering bør imødegås. Dette vil dog altid afhænge af de konkrete omstændigheder.

I almindelighed vil det være mindre problematisk at yde fast og/eller langvarig afhængighedsskabende behandling til patienter under indlæggelse på et sygehus, end til patienter i ambulant behandling eller i behandling hos patientens praktiserende læge. Dette skyldes, at indlæggelse giver bedre mulighed for at observere patienten både i forbindelse med medicinadministration og vurderingen af effekt, ligesom der er bedre mulighed for at imødegå eventuelle komplikationer, eksempelvis ved kontrolleret aftrapning.

Grundlæggende er det vigtigt for behandling med afhængighedsskabende lægemidler på et sygehus at foretage en konkret afvejning af risikoen for afhængighed over for den sygdom, som er årsagen til sygehusbehandlingen.

Imidlertid er det særligt vigtigt, at der er fokus på risikoen for afhængighed i forbindelse med, at patienten udskrives. Ideelt bør patienten være udtrappet af den afhængighedsskabende behandling før udskrivelsen. Hvis det ikke er muligt, bør der laves en nedtrapningsplan inden udskrivelsen og ske klar kommunikation til den praktiserende læge, som skal overtage ansvaret for den videre behandling. For yderligere herom se afsnit 9 om behandleransvar.

Case 7, som også er beskrevet under afsnit 9.2, illustrerer under hvilke vilkår behandling med afhængighedsskabende lægemidler bl.a. kan foregå, og hvilke overvejelser der i den sammenhæng bør tages.

Inden for psykiatrien benyttes afhængighedsskabende lægemidler i et betydeligt omfang til at behandle en række psykiatriske diagnoser.

Eksempelvis kan nævnes benzodiazepiner, som anvendes som beroligende middel til bl.a. angsttilstande, samt forskellige centralstimulerende lægemidler, som anvendes til at behandle bl.a. ADHD.

Da psykiatriske tilstande ofte kræver langvarig behandling, vil risikoen for afhængighed være betydelig, og det er vigtigt, at der tages relevante skridt for at imødegå denne risiko. Dette understreges af, at afhængighed i sig selv har et psykiatrisk aspekt og kan vanskeliggøre psykiatrisk udredning eller behandling, før afhængigheden er afhjulpet. Det er derfor vigtigt, at vejledningen iagttages nøje, og fravigelser kun sker efter en afvejning af de konkrete omstændigheder vedrørende den enkelte patient.

Mange psykiatriske patienter har desuden en eller flere somatiske lidelser, som har indvirkning på deres psykiatriske tilstand. Hvis patienten er i behandling for en somatisk lidelse med afhængighedsskabende lægemidler, kan det have betydning for mulighederne for medicinsk behandling af den psykiatriske diagnose, da samtidig behandling med flere afhængighedsskabende lægemidler øger de risici, der er forbundet med behandlingen.

Case 2, som er beskrevet under afsnit 4.2 for så vidt angår journalføringen, illustrerer både under hvilke omstændigheder afhængighedsskabende lægemidler kan være relevante at anvende i psykiatrien, men også at de grundlæggende krav skal iagttages:

Et fængsel er en institution, hvis primære formål ikke er at yde sundhedsfaglig behandling, men som alligevel er forpligtet til at varetage store dele af den behandling, som de indsatte har behov for.

Indsatte i fængsler og arresthuse har som følge af straffuldbyrdelseslovens § 45, stk. 1, der er uddybet i bekendtgørelse om sundhedsmæssig bistand til indsatte i kriminalforsorgens institutioner, ret til behandling som alle andre borgere, inklusiv behandling med afhængighedsskabende lægemidler. I praksis fungerer det som udgangspunkt ved, at hvert fængsel eller arresthus har tilknyttet en eller flere læger, som fungerer som alment praktiserende læge for de indsatte.

Ofte vil der ved behandling i fængslerne være særligt fokus på lægemidlers misbrugspotentiale. Dette udmønter sig bl.a. i form af skærpet kontrol med administrationen af lægemidlerne, eksempelvis ved overvåget indtag, eller ved at kapsler om muligt kan knækkes, og indholdet kan drysses i vand eller på mad, så det ikke er muligt at gemme dosen. Det ses dog også i form af et skærpet fokus på aftrapning eller omlægning af behandlingen til ikke- afhængighedsskabende lægemidler.

Som udgangspunkt er sådanne tiltag ikke i strid med normen for almindelig anerkendt faglig standard, men det forudsættes, at disse tiltag ikke sker på bekostning af kvaliteten af den sundhedsfaglige behandling. Grundlæggende skal en indsat i et fængsel eller i en arrest tilbydes samme behandlingsmuligheder, som en borger i det almindelige samfund med tilsvarende sundhedstilstand, og det er kun de praktiske forhold om behandlingens administration, som må tilrettes af sikkerhedshensyn.

Case 13, som også er beskrevet under afsnit 5.4, illustrerer, hvordan det øgede fokus på misbrugspotentialet kan udføres i praksis, uden at det sker på bekostning af patientsikkerheden.

Smerteklinikker vil typisk blive involveret i patientens behandling i de situationer, hvor patienten har en kronisk og kompleks smertetilstand, og den praktiserende læge vurderer, at der er behov for specialiseret behandling og derfor henviser patienten til en smerteklinik.

Forud for henvisningen til smerteklinikken vil patientens praktiserende læge ofte have forsøgt behandling med non-farmakologisk tiltag samt med ikke- afhængighedsskabende lægemidler uden tilstrækkelig effekt. Derfor er det ikke nødvendigt at gentage dette på smerteklinikken, og patienten kan således opstartes direkte i behandling med smertestillende lægemidler af afhængighedsskabende karakter.

Såfremt den praktiserende læge mod forventning ikke har forsøgt behandling med non-farmakologiske tiltag eller ikke-afhængighedsskabende lægemidler, eller denne behandling ikke vurderes tilstrækkelig, bør smerteklinikken dog overveje, om patientens smerter kan behandles hermed, før der behandles med afhængighedsskabende lægemidler.

Målet med behandlingen på smerteklinikken er at finde det præparat og den dosis, hvor patienten oplever tilstrækkelig smertelindring, og hvor risikoen for afhængighed og misbrug minimeres mest muligt. I denne forbindelse er det vigtigt at bemærke, at det ikke altid er muligt at opnå tilstrækkelig smertelindring uanset doseringen.

Smerteklinikken skal samtidig være opmærksom på, at langtidsbehandling med opioider bør ske med depotpræparater i faste doseringer og doseringsintervaller. Der henvises i øvrigt til afsnit 9.2 for en gennemgang af langvarige/kroniske non-maligne smerter.

Case 6, som også er beskrevet under afsnit 5.1.1 og 6.2.2, illustrerer, at vejledningen, herunder kravet om personlig konsultation, skal iagttages på en smerteklinik.

Når patientens behandling er stabil, kan patienten igen overgives til sin praktiserende læge til fortsat behandling.

Rusmiddelcentre behandler patienter, der har udviklet et misbrug af rusmidler i form af alkohol og andre stoffer. Formålet med behandlingen på et rusmiddelcenter er at hjælpe patienten ud af sit misbrug, og det er i denne sammenhæng uden betydning, hvordan patienten har udviklet misbruget.

Behandlingen vil typisk bestå af enten afrusning eller substitutionsbehandling. Afrusning består i at hjælpe patienten med at blive ædru ved at behandle patientens abstinenser, mens substitutionsbehandling består i at iværksætte behandling med substitutionsmedicin i en dosis, hvor patienten ikke har abstinenser.

Når patienten er stabiliseret på substitutionsmedicinen kan det være relevant at foretage langsom udtrapning heraf, men dette vil ikke altid være tilfældet. Hvorvidt der skal foretages udtrapning af substitutionsbehandlingen vil således altid afhænge af en konkret vurdering af omstændighederne vedrørende den enkelte patient.

Case 24, som også er beskrevet under afsnit 7.1, illustrerer, at der kan behandles med afhængighedsskabende lægemidler i forbindelse med afrusning på et rusmiddelcenter.

Når en patient er i behandling på et rusmiddelcenter, bør behandling med afhængighedsskabende lægemidler i andet regi koordineres hermed, ligesom det bør overvejes, om al behandling med afhængighedsskabende lægemidler skal foregå på rusmiddelcentret. Dette fremgår af punkt 2.3 i vejledningen.

Behandling med substitutionsmedicin er særligt reguleret i vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin, hvortil der henvises.