Opioider til kroniske smertetilstande

Anmodningen om genoptagelse imødekommes.

Disciplinærnævnet har samtidig realitetsbehandlet sagen på ny og truffet følgende afgørelse:

Der gives kritik til:

• overlæge Person1 (aut. ID ████), Afdeling A, Hospital A, for behandlingen den 26. marts 2020.

Der gives ikke kritik til:

• overlæge Person1, Afdeling A, Hospital A, for behandlingen den 26. februar 2020.

Der er foretaget en fornyet behandling af sagen, da der er fremkommet væsentlige nye oplysninger.

Det betyder, at overlæge Person1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

DISCIPLINÆRNÆVNETS TIDLIGERE AFGØRELSE

Disciplinærnævnet fandt ved sin afgørelse af den 24. marts 2021, at der var grundlag for at kritisere overlæge Person1 for den behandling, som ████ modtog på Afdeling A, Hospital A, den 26. marts 2020.

Der blev blandt andet givet kritik for samtidig behandling med det blodfortyndende præparat Clopidogrel og morfinpræparatet Oxycodon, idet den blodfortyndende effekt af Clopidogrel kan nedsættes ved indtagelse af Oxycodon, hvorved forebyggelsen mod nye blodpropper i hjernen kan mindskes.

ANMODNINGEN OM GENOPTAGELSE

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i anmodningen om genoptagelse er:

• at der ikke er klar kontraindikation ved behandling med det blodfortyndende præparat Clopidogrel og morfinpræparatet Oxycodon.

BEGRUNDELSE FOR GENOPTAGELSE

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er fremkommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da der blev truffet afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er fremkommet nye og for sagen væsentlige oplysninger.

Disciplinærnævnet har vedrørende indklagedes oplysning om, at der ikke er klar kontraindikation ved samtidig behandling med Clopidogrel og Oxycondon, lagt vægt på:

• at det ikke med sikkerhed kan fastslås, at den samtidige behandling med det blodfortyndende præparat Clopidogrel og morfinpræparatet Oxycodon har udgjort en øget risiko for dannelse af blodpropper ved at nedsætte effekten af Clopidogrel. Ordlyden på Promedicin.dk vedrørende problematikken er for kategorisk, og det kan således ikke fastslås, hvorvidt interaktionen de to stoffer imellem i ████s medicineringsforløb har medført en øget risiko for blodpropdannelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at der er grundlag for en fornyet behandling af dette forhold i afgørelsen af den 24. marts 2021, hvorfor anmodningen om genoptagelse imødekommes.

Disciplinærnævnet har ikke fundet grundlag for genoptagelse af den øvrige del af klagen.

DISCIPLINÆRNÆVNETS FORNYEDE BEHANDLING AF SAGEN

KLAGEN

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af overlæge Person1 på Afdeling A, Hospital A, den 26. februar og den 26. marts 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████s knæoperation den 26. februar 2020 ikke blev udført på relevant vis, herunder at operationen varede længere tid end forventet
• at ████ blev vejledt om at indtage Ibuprofen den 26. februar 2020 samt Oxycodon den 26. marts 2020 på trods af, at hun var i blodfortyndende behandling.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

████ var kendt med knæartrose, forhøjet blodtryk og et tidligere tilfælde af blodprop i hjernen (hjerneinfarkt). Hun var i medicinsk behandling med Bendroflumethiazid og Simvastatin samt blodfortyndende medicin i form af Clopidogrel.

Den 26. februar 2020 blev 76-årige ████ opereret af overlæge Person1 på Afdeling A, Hospital A, hvor hun fik foretaget en artroskopi med partiel resektion af menisken på grund af vedvarende låsning i knæleddet. Indgrebet varede 68 minutter (knivtid). ████ fik ordineret Ibuprofen, 400 mg., tre gange dagligt mod smerter. Ordinationen blev stoppet igen samme dag.

Ca. to timer efter operationen opstod der en blødning fra ████s knæ i forbindelse med, at hun skulle mobiliseres og klæde om forud for udskrivelsen. Blødningen blev behandlet med kompression og elevation af benet, hvorefter hun blev observeret i afdelingen og udskrevet.

████ blev senere samme dag genindlagt på grund af svimmelhed, opkast og utilpashed samt smerter i knæet.

Den 26. marts 2020 blev ████ tilset ved et ambulant besøg, idet hun havde vedvarende stærke smerter i sit knæ. Overlæge Person1 foretog en objektiv undersøgelse af knæet og ordinerede medicin mod stærke smerter i form af Oxycodon, 5 mg., højst seks gange dagligt samt Oxycodon, 10 mg., morgen og aften, mod stærke smerter, til indtagelse i 14 dage. Der blev aftalt telefonisk opfølgning efter 2-3 uger.

Det fremgår af klagen, at ████ oplevede nye lavtsiddende smerter i sit knæ og skinneben efter operationen.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra overlæge Person1, at formålet med artroskopien var at behandle årsagen til låsningen i knæleddet, og at de relaterede smerter til ████s knæartrose med stor sandsynlighed ikke ville bedres som følge af indgrebet, hvilket hun var blevet informeret om forud for operationen.

Det fremgår videre af klagen, at ████ blev anvist at indtage Ibuprofen og Oxycodon, på trods af at hun indtog blodfortyndende medicin i form af Clopidogrel.

Det fremgår af sagens materiale, at ████ ved forundersøgelsen den 13. januar 2020 blev informeret om at holde pause med indtagelse af Clopidogrel tre dage forud for operationen og samme dag opstarte injektion af Fragmin til forebyggelse af blodpropdannelse.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge Person1 for behandlingen den 26. februar 2020 og behandlingen den 26. marts 2020 for så vidt angår den samtidige behandling med Clopidogrel og Oxycodon.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at overlæge Person1 udførte knæoperationen på relevant vis og efter de almindeligt anerkendte kirurgiske principper ved denne type indgreb. Lægen skabte, via to små åbninger i knæet, adgang for de kirurgiske kikkertinstrumenter, og der blev indledningsvist foretaget en korrekt gennemgang af forandringerne i knæleddet. Ved indgrebet konstaterede lægen slidgigt i alle tre ledkamre i knæet samt større beskadigelse af den indvendige (mediale) menisk. Herudover fandt lægen en delvist forskubbet, stramt bundet knæskal, og det var på denne baggrund relevant, at han foretog en delvis fjernelse af den mediale menisk og en gennemskæring af stramningen ved knæskallens inderside (mediale retinaculum), idet en delvist forskubbet knæskal kan give anledning til aflåsningslignende tilfælde i knæet og bør tilrettes for at undgå låsninger i knæleddet fremover. Knæet blev afslutningsvist korrekt spulet med vand, og åbningerne i huden over knæets forside blev lukket med sting (suturer).

• at overlæge Person1 udførte knæoperationen på relevant vis, hvad angår operationstiden, idet en operationstid på 68 minutter er udtryk for et almindeligt operationsforløb ved en knæartoskopi. Ved slidgigt i knæet, som i ████s tilfælde, kan knæet være vanskeligt at tilgå og manøvrere i på grund af forsnævringer af ledkamrene, hvilket kan betyde, at indgrebet varer lidt længere tid end den gennemsnitlige operationstid for denne type indgreb.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ikke er fastsat regler for, hvor lang tid et indgreb i form af en knæartroskopi må vare, og at tidsforbruget kan variere, idet bløddelsforholdene og adgangsforholdene til leddet kan vanskeliggøre indgrebet.

• at der er risici forbundet ved al kirurgi, og at komplikationer i form af en blødning efter en knæartroskopi er en velkendt komplikation, som ikke er ensbetydende med, at operationen ikke blev foretaget på relevant vis.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at der hyppigt ses blødninger enten inde i ledhulen eller fra de sammensyede hudåbninger efter en artroskopi. Blodtrykket hos en patient under bedøvelse og operation er ofte relativt lavt, mens blodtrykket typisk stiger i forbindelse med patientens opvågning og mobilisering. Herved kan små blodkar begynde at bløde igen, selvom der ikke var synlig blødning ved indgrebets afslutning. Denne type blødning fører sjældent til væsentligt blodtab og kan sædvanligvis bringes til ophør ved tryk over blødningsstedet (kompression).

• at det var relevant, at lægen ordinerede smertedækkende behandling i form af Ibuprofen, også selvom ████ var i behandling med blodfortyndende medicin, idet præparatet er det sædvanlige smertedækkende præparat efter en knæartroskopi.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er en konkret lægefaglig vurdering, hvorvidt en patient, der er i blodfortyndende behandling, bør indtage Ibuprofen, idet præparatet er et svagere smertestillende præparat, et såkaldt NSAID, der kan have en blodfortyndende effekt. Den blodfortyndende effekt af Ibuprofen er dog lille, hvorfor det er sædvanligt at ordinere Ibuprofen til en patient postoperativt og for en kort periode, selvom patienten sædvanligvis er i blodfortyndende behandling med f.eks. Clopidogrel.

• at overlæge Person1 ikke kan kritiseres for den samtidige behandling med det blodfortyndende præparat Clopidogrel og morfinpræparatet Oxycodon, idet der ikke er klar kontraindikation præparaterne imellem, ligesom det ikke kan fastslås, at den samtidige behandling medførte en øget risiko for blodpropdannelse.

Disciplinærnævnet vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere overlæge Person1 for den øvrige del af behandlingen den 26. marts 2020.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at ████s tilstand med knæsmerter den 26. marts 2020 var udløst af slidgigtssmerter gennem længere tid, der var blevet forværret af et operativt indgreb, og at denne tilstand betegnes som en kronisk ikke-ondartet smertetilstand (en såkaldt nocioceptiv smertetilstand).

• at overlæge Person1 ordinerede en kombinationsbehandling af depotvirkende og hurtigtvirkende Oxycodon i doseringen 10 mg. to gange dagligt samt 5 mg. seks gange dagligt i to uger mod stærke smerter i ████s knæ, hvilket ikke er i overensstemmelse med sædvanlig praksis. Oxycodon bør ikke anvendes i behandlingen af kroniske ikke-ondartede smertetilstande, eksempelvis behandlingen af slidgigtsmerter, og desuden bør der sædvanligvis ikke ordineres hurtigtvirkende Oxycodon. Endelig var den ordinerede dosis for høj, henset til ████s alder.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved såkaldte nocioceptive smerter først bør iværksættes ikke-farmakologisk behandling (eksempelvis genoptræning), eventuelt i kombination med perifert virkende smertestillende lægemidler (anelgetika), herunder er Paracetamol førstevalg. Opioider gavner sædvanligvis kun få procent af patienterne, og ofte er risikoen for bivirkninger stor sammenholdt med den egentlige smertestillende effekt af præparatet. Såfremt der i konkrete tilfælde er indikation for at ordinere opioider, bør der sædvanligvis ordineres depotvirkende opioider, og ikke hurtigtvirkende opioider.

• at ████ var 76 år på behandlingstidspunktet, og at der skal udvises særlig opmærksomhed ved ordinering af afhængighedsskabende lægemidler, såfremt der er tale om ældre patienter, idet ældre patienter sædvanligvis har større risiko for bivirkninger i form af blandt andet svimmelhed, kvalme, opkast og faldtraumer. Ved ordination af opioider til ældre patienter bør der sædvanligvis ske opfølgning efter få dages medicinindtag på grund af risikoen for bivirkninger.

• at overlæge Person1, på baggrund af de ovenfor nævnte forhold, ikke fulgte Sundhedsstyrelsens vejledning ved ordinationen af Oxycodon til ████, og at overlægen burde have ordineret en mere skånsom smertebehandling som førstevalg samt anvist ████ kontakt til sin praktiserende læge angående den videre smertebehandling. Behandlingen af kroniske, ikke-ondartede smertetilstande bør sædvanligvis foretages af, eller i tæt samarbejde med, patientens egen praktiserende læge.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at læger bør udvise stor tilbageholdenhed med ordination af opioider, dvs. morfinholdige præparater, ved behandling af kroniske, ikke-ondartede smertetilstande, og at opioidbehandling under alle omstændigheder aldrig bør være førstevalgsbehandling. Ordination af opioider må kun finde sted ved nyopstået, akut sygdom eller tilskadekomst. Lægen skal ved konsultationen søge oplysninger om patientens øvrige ordinationer af medicin, og lægen bør udvise særlig opmærksomhed ved ordination af opioider til ældre patienter.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge Person1 samlet set handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 26. marts 2020 på Afdeling A, Hospital A.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 14, stk. 3, om muligheden for genoptagelse

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed