Manglende journalføring af helt behandlingsforløb

Kritik med indskærpelse

Fysioterapeut Per Norman Jørgensen (aut. ID 01LCJ) fra sin fysioterapeut klinik får kritik med indskærpelse for journalføringen i perioden fra den 9. oktober 2023 til den 28. februar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at fysioterapeut Per Norman Jørgensen ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig i hans tidligere fysioterapi klinik, i perioden fra den 9. oktober 2023 til den 28. februar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at der ikke foreligger journalnotater fra dit behandlingsforløb.

Sagsfremstilling

Det har ikke været muligt for os at finde frem til journalmateriale fra din behandling i perioden fra den 9. oktober 2023 til den 28. februar 2024.

Du har oplyst i din klage, at du var i et behandlingsforløb hos fysioterapeut Per Norman Jørgensen i hans tidligere fysioterapeut klinik, i perioden fra den 9. oktober 2023 til den 28. februar 2024. Du har oplyst, at du var i et behandlingsforløb hos fysioterapeuten, efter du var involveret i en ulykke.

Du har også oplyst i din klage, at du fik at vide efter henvendelse til den klinik, der overtog din patientjournal ved ophør af fysioterapeut Per Norman Jørgensens klinik, at din patientjournal ikke kunne findes.

Fysioterapeut Per Norman Jørgensen har udtalt til sagen, at han ikke førte journal over dit forløb efter aftale med dig, da du ved første konsultation udtrykte bekymringer for, hvad der ville komme til at stå i din journal med henblik på en eventuel erstatningssag. Han har udtalt, at du var bekymret for, at eventuelle følger fra uheldet i stigende grad ville blive begrundet i din sklerose diagnose og kunne dermed være til hindring for en eventuel erstatning. Fysioterapeuten har videre udtalt til sagen, at han derfor ikke førte journal under forløbet, men aftalte med dig, at han ville lave en udtalelse til din forsikring i samråd med dig, hvis det skulle blive nødvendigt.

Vedrørende indholdet af din behandling har fysioterapeut Per Norman Jørgensen udtalt, at du var i en ulykke den 26. september 2023 og pådrog dig skader på hovedet og nakken, venstre albue, lår og ankel. Han har videre udtalt, han modtog en lægehenvisning uden diagnose angivelse den 18. oktober 2023, og en forsikringsbevilling på otte behandlinger den 4. november 2023. Fysioterapeuten har yderligere udtalt, at der den 13. december 2023 blev bevilliget yderligere fem behandlinger, og at du ved behandlingsstart i november 2023 angav kun at have behov for behandling af din nakke.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient. Pligten gælder også for personer, der handler på disses ansvar.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Der skal føres journal ved enhver patientbehandling og journalføring skal ske snarest muligt efter behandlingen. Det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation, foretagne undersøgelser og udførte behandling, ligesom det kan være nødvendigt at journalføre sundhedsfaglige observationer af patientens tilstand og skøn om tilstandens art. Patientjournaler skal opbevares i mindst fem år for behandlinger på en fysioterapi klinik.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere fysioterapeut Per Norman Jørgensen for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at sagens parter er enige om, at der blev foretaget fysioterapeutisk behandling af dig i perioden.

• at der ikke findes journalkontinuationer fra dine behandlinger, selvom det er et lovkrav, at der skrives et journalnotat for enhver patientbehandling, ligesom patientjournalen skal opbevares i mindst 5 år. 

• at patientjournalen tjener flere formål, da den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten. Vi vurderer derfor, at det er kritisabelt, at der ikke findes journalnotater hverken fra dine behandlinger eller de foretagne fysioterapeutiske vurderinger.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der ikke blev ført journal over en længere periode, hvor der blev foretaget flere behandlinger.

Fysioterapeut Per Norman Jørgensen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 9. oktober 2023 til den 28. februar 2024 i sin tidligere fysioterapi klinik.

Fysioterapeut Per Norman Jørgensen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Per Norman Jørgensens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for fysioterapeut Per Norman Jørgensen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 1 om målgruppe, definition og formål
• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 10 om journalens form og sprog
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger
• § 35 om opbevaring af patientjournaler

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse