Mangelfuld knæoperation og erkendelse heraf

Kritik med indskærpelse

Speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer (aut. ID 0988L) fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandling den 19. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer på Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A, den 19. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• operationen med indsættelse af cementeret totalprotese i dit højre knæ, ikke blev udført på relevant og tilstrækkelig vis

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I juni 2023 fik du foretaget en undersøgelse af dit knæ, da du havde haft smerter i en længere periode. Du havde tidligere haft en forvridning i dit højre knæ, og røntgenundersøgelser af begge dine knæ havde vist slidforandringer.

Den 19. januar 2024 blev du indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling, hvor du fik foretaget en højresidig knæoperation med indsættelse af en total knæprotese. 

Der blev ved operationen fundet fortykkede slimhinder og menisker. Det forreste korsbånd og knogleudbygninger blev som følge af slidgigt fjernet. Der blev herefter foretaget knogleafskæring på lårbenet, hvor der blev anvendt et sigtesystem, som med sin placering oppe i lårbensknoglen skulle sikre, at lårbenskomponenten blev udmålt korrekt, således at protesekomponenten kom til at sidde lige i forhold til knæets akse, og at den forreste del af lårbenskomponenten flugtede med lårbenets forreste kant.

Der blev også anvendt sigteapparatur til knogleafskæring af led-flader på underbensknoglen. Sigteapparaturet blev placeret langs forkanten af underbenet og ned gennem centrum af ankelleddet. Led-fladerne på knæskallen blev afsavet, hvorefter der blev isat prøvekomponenter, som skulle sikre, at det var den rigtige størrelse protese, som blev valgt, og som blev sat i. Herefter blev protesekomponenten i skinnebenet og knæskalskomponent fastcementeret, og lårbenskomponenten blev indbanket, og der blev indsat en plastikkomponent mellem protesedelene, for at stabilisere knæleddet. Herefter afventedes hærdning af cementen. Den overskydende cement blev fjernet, og den endelige plastikindsats blev placeret på skinnebenskomponenten, og det blev sikret, at der var stabilitet i knæet. Herefter blev ledkapslen lukket, og underhud og hud blev syet sammen. Der blev efterfølgende foretaget en kontrolrøntgenundersøgelse af knæet.

Det fremgår af din klage, at du efter operationen havde store smerter og dagligt fik 50 mg morfin, hvilket ikke var tilstrækkeligt til at dække dine smerter. Det fremgår videre, at du efterfølgende havde en oplevelse af, at dit knæ var skævt, hvilket blev bekræftet af en anden læge. Du blev i den sammenhæng orienteret om, at en re-operation ville være risikabel.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset røntgenbillederne af den 19. januar 2024.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer ikke udførte operationen i dit knæ på relevant og tilstrækkelig vis, da der undervejs i operationen blev foretaget skæve afsavninger, som resulterede i en betydende valgus-fejlstilling af højre knæ. Der blev foretaget et betydende undercut af knoglen svarende til nederste del af lårbensknoglen fortil, og denne afskæring var derudover ikke parallel med knoglen, som den ellers bør være. Den efterfølgende kontrolrøntgen viste tegn på løshed i den udvendige side af knæet, som tydeligvis ikke var balanceret under operationen, og dermed var leddet ikke stabilt. Der fremgik ikke informationer i journalen angående vanskeligheder under operationen.
• at der ikke fremgik oplysninger af journalen angående den forudgående objektive undersøgelse eller undersøgelsen før operationen, som kunne tyde på, at der var vanskeligheder forbundet med denne operation. Det kunne eksempelvis være, at der forud for operationen var blevet fundet en forudbestående specialanatomisk variation, bevægelsesindskrænkning, knogletab, tab af ledbånd, bestående infektion eller andet, som kunne vanskeliggøre ledkirurgien.

• at speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer ikke havde en tilstrækkelig faglig opmærksomhed på de anatomiske forhold, knoglen og leddets akser samt stabilitet og balance. Det fremgår videre, at speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer ikke erkendte problemerne under operationen. Det vurderes, at der ikke blev foretaget en relevant og tilstrækkelig operation, da resultatet var utilstrækkeligt, og der manglede optegnelser over operationen og dens udfordringer. Det vurderes også, at der ikke i forbindelse med operationen blev erkendt, at operationen ikke lykkedes på tilfredsstillende vis, og at der ikke på relevant vis blev planlagt senere at handle på det grundlag, samt at der ikke blev givet informationer til dig om udfordringerne ved operationen. Det vurderes således at være kritisabelt, at der blev foretaget to forkerte afsavninger, samt at der var en manglende erkendelse af fejlen fra speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischers side.

Ved operationer med knæalloplastik, som bliver foretaget i Danmark, medfølger der specielle instrumenter, som kan hjælpe kirurgen. Til alle afskæringer på henholdsvis lårbensknogler, skinnebensknogle og knæskal er der fremstillet afskæringsguider, som, når de bruges efter den udførlig vejledning og oplæring i systemerne, normalt giver resultater, som holder sig inden for det acceptable. Kirurgi kræver øvelse og håndelag, hvorfor den mindre øvede kirurg superviseres af en erfaren kirurg, indtil kirurgien beherskes, før man kan handle på egen hånd. En afskæringsguide eller apparatur kan ikke i sig selv garantere, at den faglige standard overholdes. Der kan ikke angives et specifikt antal grader for, hvor skæv en vinkel ved en enkelt afskæring skal være for at være kritisabel.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der ikke i forbindelse med operationen blev erkendt, at operationen ikke lykkedes på tilfredsstillende vis, og at der ikke på relevant vis blev planlagt senere at handle på det grundlag, samt at der ikke blev givet informationer til dig. Det vurderes således at være kritisabelt, at der blev foretaget to forkerte afsavninger, samt at der var en manglende erkendelse af fejlen fra speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischers side.

Speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer har derfor handlet  meget væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 19. januar 2024 på Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A.

Speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischers titel, navn og autorisations ID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for speciallæge i ortopædkirurgi Inuuteq Fleischer at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

•  § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
•  § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse