Vagtlæge ordinerede en for høj dosis morfin

Kritik

Vagtlæge P1 (aut. ID ██) fra Lægevagten i Region A får kritik for behandlingen den 27. oktober 2024.

Klagen

Du har klaget over, at ██████████████ ikke fik en korrekt behandling af vagtlæge P1 den 27. oktober 2024 hos Lægevagten i Region A.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at █████ ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling, idet der blev ordineret for meget morfin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

█ blev den 27. oktober 2024, da hun var 79 år gammel, behandlet af vagtlæge P1 hos Lægevagten i Region A.

Behandlingen foregik kl. 13.12, og det fremgår, at █ boede på et plejehjem, at hun tidligere havde haft en udposning på et blodkar (aneurisme) i hjernen, og at hun havde røget i mange år. Hun havde været ind og ud af sygehuset de sidste mange måneder, og havde flere gange været i aflastning. Hun havde også brækket højre ben.

███████████████████ havde tiltagende synkebesvær og rallende respiration. Hun var meget afkræftet, men ønskede ikke indlæggelse, selvom hun kendte konsekvensen heraf. Hendes familie ønskede ikke at søge terminaltillæg den 27. oktober 2024, men ville gå til egen læge ved behov.

Vagtlæge P1 udskrev beroligende medicin i form af Robinul og Midazolam, samt morfin subkutant mod stærke smerter. Morfinen, der blev ordineret, var 1.25 ml af en morfin med styrken 20 mg pr. ml.

█████ modtog herefter senere samme dag behandling for en morfinoverdosis af vagtlæge P1, da vagtlægen var kommet til at ordinere for meget morfin.

Der var derefter kl. 23.46 et opkald til Lægevagten i Region A fra █████████████████’s plejehjem, som oplyste, at ██████ var afgået ved døden.

Det fremgår af klagen, at vagtlægen ved en fejl ordinerede for meget morfin til ██████████.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Behandlingssted A, at vagtlæge P1 er en erfaren vagtlæge, der lægeklinikken bekendt, ikke tidligere har haft klager, hverken vedrørende medicinering eller sin faglighed i øvrigt.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra vagtlæge P1, at hun lavede en regnefejl og en skrivefejl, da hun ordinerede morfinen, således at hun kom til at ordinere 25 mg, i stedet for 2.5-5 mg per gang, som var hensigten.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra vagtlæge P1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at █████ ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling. Det skyldes, at vagtlægen ordinerede for meget morfin, da ████████████████████ fik 1.25 ml af en morfin med styrken 20 mg pr. ml, og at hun dermed fik 25 mg morfin subkutant. Dette er for høj en dosis subkutant, da der blev givet 10 gange så meget morfin, som den laveste anbefalede dosis. ████ modtog på baggrund heraf derfor ikke en relevant og tilstrækkelig behandling af vagtlæge P1.

Når morfin gives subkutant gives der som regel 2.5 til 5 mg ad gangen. Ved manglende effekt kan der gives en injektion igen efter en halv time.

Morfin kan være giftigt i en dosis på 5 til 10 gange større end den anbefalede dosis, når morfin gives direkte i blodåren. Den mulige giftige dosis af morfin ligger mellem 12.5 mg-50 mg, når det sprøjtes direkte i blodåren.

Regnefejl er en af de almindeligste fejl der laves ved dosering af morfin, oftest som kommafejl. Det anbefales derfor at regne doser ud i mg, for at undgå så mange fejlrisici som muligt.

Vagtlæge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ███████████████████, den 27. oktober 2024 hos Lægevagten i Region A. 

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed