Penicillin udskrevet trods penicillinallergi
Afdelingslæge får kritik for at udskrive Amoxicillin til patient med penicillinallergi. Afdelingslægen burde have spurgt ind til allergier og orienteret sig i CAVE. Det var ikke tilstrækkeligt at forvente en systemadvarsel ved ordinationen.
Sagsnummer:
25DNU23
Offentliggørelsesdato:
fredag den 27. juni 2025
Speciale:
Kardiologi
Faggruppe:
Læger
Behandlingssted:
Sygehuse/hospitaler
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Kritik
Afdelingslæge P1 (aut. ID ████████) fra Afdeling for hjertesygdomme, Hospital A, får kritik for behandlingen, den 16. april 2024.
Klagepunkt
Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af afdelingslæge P1 på Afdeling for hjertesygdomme, Hospital A, den 16. april 2024.
Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:
- du ikke burde have fået ordineret penicillin efter en operation.
Sagsfremstilling
Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.
Den 16. april 2024 var du som 75-årig indlagt på Afdeling for Hjertesygdomme, Hospital A, efter at have fået indsat en ny hjerteklap gennem lysken dagen før. Under indlæggelsen ordinerede afdelingslæge P1 medicin til dig, herunder Amoxicillin (penicillin) 1000 mg tabletter, som du skulle tage to af forebyggende én time før tandlægebehandling. Du blev udskrevet fra sygehuset samme dag.
Den 23. maj 2024 kontaktede du sygehuset, fordi du havde taget lægemidlet Imadrax, der indeholder det aktive stof Amoxicillin, forud for et tandlægebesøg. Du oplyste, at du ikke kunne tåle medicinen, og at du havde fået det dårligt. Det blev aftalt, at din ordination på Imadrax skulle ophøre. I stedet fik du ordineret Clarithromycin 500 mg, som du skulle tage én time før tandlægebesøg.
Afdelingslæge P1 har udtalt, at han ordinerede Amoxicillin, selvom at der på behandlingstidspunktet var en CAVE-registrering af lægemidlet Bioclavid i din elektroniske patientjournal. Bioclavid indeholder Amoxicillin. Afdelingslægen har videre udtalt, at der normalt er en tydelig systemadvarsel ved forsøg på ordination af et lægemiddel, som er CAVE-registreret. Afdelingslægen fik dog ingen systemadvarsel, da han ordinerede Amoxicillin, fordi lægemidlet ikke var registreret korrekt i systemet. CAVE-registreringen fremgik kun af fritekst. Da afdelingslægen blev bekendt med den fejlagtige registrering, berigtigede han fejlen for at undgå fremtidige fejlordinationer.
Ledelsen på Afdeling A, Hospital A, har udtalt, at der blev begået en fejl, da CAVE-registrering blev overset i din elektroniske patientjournal. Ledelsen har videre udtalt, at der siden 2014, hvor CAVE-registreringen blev oprettet, er sket en ændring i Elektronisk Patientjournal (EPJ), så der kommer ekstra advarsler, hvis man forsøger at ordinere CAVE-registreret medicin, som patienten har oplyst ikke at kunne tåle.
Du har oplyst i din klage, at du fik konstateret penicillinallergi på et sygehus i 2014. Du har videre oplyst, at du tog to Amoxicillin 1000 mg tabletter forud for et tandlægebesøg den 16. maj 2024, hvorefter du fik bivirkninger, som mindede om nogle, du tidligere havde haft.
Begrundelse
Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.
Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.
Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.
Vi har modtaget partshøringssvar fra afdelingslæge P1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.
Vores resultat
Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge P1 for behandlingen.
Vi har lagt vægt på, at:
- afdelingslæge P1 udskrev medicin i form af Amoxicillin til dig, som du var allergisk overfor.
- afdelingslægen burde have spurgt ind til allergier over for medicin, og han burde have orienteret sig i CAVE-registreringer i din patientjournal, herunder friteksten i CAVE-feltet, hvor lægemidlet Bioclavid fremgik. Bioclavid indeholder det aktive stof Amoxicillin, som er et penicillin.
CAVE er en oversigt i patientjournalen over lægemidler, som en patient ikke bør få typisk på grund af allergi, bivirkninger eller større følsomhed hos patienten. CAVE-feltet bruges som vidensdeling og beslutningsstøtte med angivelse eller nærmere beskrivelse af allergien. Penicillinallergi, som er allergi mod bestemt antibiotika, er en relativt hyppig forekommende medicinallergi, der kan medføre alvorlige reaktioner. Amoxicillin bør ikke udskrives til patienter med penicillinallergi. Der findes lægemidler, som kan bruges som erstatning for penicillin ved penicillinallergi.
Afdelingslæge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 16. april 2024 på Afdeling for Hjertesygdomme, Hospital A.
Regler
Vi har afgjort sagen efter:
Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):
- § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
- § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)
- § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed