Kritik for indgivelse af 10 gange for høj dosis

Kritik

Overlæge Person1 (aut. ID ████) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik for behandlingen den 11. oktober 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af overlæge Person1, Afdeling A, Hospital A, den 11. oktober 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der blev ikke foretaget en relevant medicinering med Metadon

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 11. oktober 2023 fik du foretaget en operation i din ryg på Hospital A. Operationen blev foretaget i fuld narkose. Overlæge Person1 fra Afdeling A stod for bedøvelsen og medicineringen af dig under operationen. Ved en fejl blev du givet 70 mg Metadon, som var 10 gange mere end ordineret. Der blev efter operationen planlagt såkaldt langsom opvågning på en intensivafdeling.

Du har i klagen oplyst, at du som følge af fejlmedicineringen efterfølgende og i forbindelse med opvågningen, hele tiden spontant faldt i søvn, og at du måtte vækkes, fordi du stoppede med at trække vejret selv.

Overlæge Person1 har i en udtalelse til sagen oplyst, at du blevet givet Metadon som smertestillende, efter du var blevet bedøvet. Begrundelsen for at vælge Metadon som smertebehandling var, at du på operationstidspunktet havde opioid-krævende smerter, og at det derfor var vurderet, at Metadon ville kunne bidrage til en god smertedækning efter operationen. Det fremgår af udtalelsen, at den intenderede dosis var 0,1 mg/kg idealvægt. Højde og vægt var ikke anført i journalen, hvilket blev opdaget, efter du var blevet bedøvet, hvorfor det sammen med en kollega blev estimeret, at du var 170 cm høj.

Videre fremgår det af udtalelsen, at der i forbindelse med udregning af idealvægt ikke blev ganget med 0,1, hvilket der burde, og at der derfor ved en fejl blev givet 70 mg Metadon i stedet for 7 mg.

Overlæge Person1 har i sin udtalelse anført, at det blev opdaget med det samme, at du var blevet givet en for høj dosis, og der blev derfor heller ikke givet yderligere smertestillende under operationen, som man ellers ofte gør. Efter fejlen blev opdaget, blev der sørget for forlænget opvågning på en intensiv afdeling med mulighed for respiratorbehandling hvis nødvendigt.

Endeligt fremgår det af udtalelsen fra overlæge Person1, at han efterfølgende har foreslået, at instruksen for engangsdosis af Metadon i forbindelse med neurokirurgiske operationer ændres, så det indføres, at Metadon skal trækkes op i en 2 ml sprøjte.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra overlæge Person1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge Person1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Overlæge Person1 foretog ikke en relevant medicinering af dig i forbindelse med din rygoperation den 11. oktober 2023, idet du blev givet 70 mg Metadon frem for 7 mg. I overensstemmelse med retningslinjerne var det hensigten at administrere 0,1 mg per kg idealvægt. Overlæge Person1 skønnede din idealvægt til 70 kg, hvorefter du blev givet en intravenøs engangsdosis på 70 mg Metadon, hvilket ikke var korrekt. Du blev dermed givet 10 gange mere Metadon, end du skulle, hvilket var sundhedsfagligt uforsvarligt.

• Overlæge Person1 handlede imidlertid relevant, da fejlen blev erkendt med det samme, og der blev på relevant vis planlagt overflytning til en intensivafdeling med henblik på kortvarig respiratorbehandling, fremfor at give modgift mod opioider. Grundet dine rygsmerter var du forud for operationen i behandling med morfinpræparater, både fast og efter behov, ligesom du under operationen var givet stærkt smertestillende medicin. Det ville derfor ikke have været hensigtsmæssigt at give modgift mod den store dosis Metadon, idet du således ikke ville have været smertedækket.

Overlæge Person1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 11. oktober 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed