Manglende kontrol af om medicin var godkendt

Kritik

En ukendt sundhedsperson fra Endokrinologisk Afdeling, Hospital A får kritik for behandlingen den 14. marts 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke modtog en korrekt behandling af en ukendt sundhedsperson på Endokrinologisk Afdeling, Hospital A, den 14. marts 2023

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• der var fejl i doseringen af Naltrexon.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 14. marts 2023, da du var 25 år, var du indlagt på Endokrinologisk Afdeling, Hospital A, på et ernæringsafsnit, da du skulle have en specialiseret ernæringsindsats grundet uhensigtsmæssige spisevaner. Du var herunder i fast behandling med Naltrexon mod alkoholindtag, som blev udleveret til dig om morgenen.

Du har oplyst, at der om morgenen den 14. marts 2023 var doseret for meget Naltrexon, hvilket du gjorde opmærksom på.

Ledelsen på Endokrinologisk Afdeling har til sagen oplyst, at al medicin bliver gennemgået inden udlevering til patienten, men at der ved en fejl var doseret for meget Naltrexon, da medicinen ikke var godkendt i FMK (Fælles Medicinkort) i forbindelse med indlæggelse dagen før, og det derfor heller ikke er muligt at se, hvilken sundhedsperson, der doserede medicinen om morgenen den 14. marts 2023.

Da det ikke i udtalelsen fra afdelingen er nærmere angivet, hvilken navngiven sundhedsperson, der doserede medicinen, finder disciplinærnævnet ikke grundlag for en nærmere undersøgelse heraf. Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke vil være muligt at afklare dette yderligere.

Ledelsen ved Endokrinologisk Afdeling har herudover ikke bestridt, at det var en sygeplejerske, der doserede medicinen om morgenen den 14. marts 2023. Vi har derfor lagt til grund, at det var en sygeplejerske, der doserede medicinen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere en ukendt sundhedsperson for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sundhedspersonen, der doserede Naltrexon om morgenen den 14. marts 2023, burde have kontrolleret, om medicinen var godkendt og afstemt med FMK og den øvrige ordinerede medicin, inden sundhedspersonen foretog dosering. Dette er normal procedure ved medicindosering.

Det vil typisk være sådan, at en læge optager sygehistorie, når patienten bliver indlagt på en afdeling, herunder også i forhold til, om patienten får fast medicin, hvilket også blev gjort i dit tilfælde. Det er derfor heller ikke tilstrækkeligt alene at dosere og administrere medicin ud fra FMK, da dette ikke er en del af journalen, og der skal derfor være overensstemmelse mellem, hvad der er ordineret af medicin på sygehuset, og hvad der fremgår af FMK.

• den ukendte sundhedsperson burde derfor have reageret på, at medicinen ikke var godkendt i medicinadministrationssystemet, som er det system, som typisk sygeplejersker bruger, når de skal dosere og administrere medicin, mens patienten er indlagt på sygehuset.

Det er vores opfattelse, at den sundhedsperson, der dispenserer medicin, er ansvarlig for at sikre sig, at ordinationen er overholdt, da det er væsentligt af hensyn til patientsikkerheden.

En ukendt sundhedsperson har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 14. marts 2023 på Endokrinologisk Afdeling, Hospital A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed