Mangelfuld behandlingsplanlægning før kæbeoperation

Kritik med indskærpelse

Specialtandlæge Dan Sebastiansen (aut. ID 012G8) fra Afdeling A, Hospital A får kritik for behandlingen i perioden fra den 9. til den 27. september 2021.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af specialtandlæge Dan Sebastiansen på Afdeling A, Hospital A i perioden fra den 9. til den 27. september 2021.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• operationen af din overkæbe ikke blev foretaget på relevant vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 9. september 2021 var du til forundersøgelse til en kæbeoperation ved specialtandlæge Dan Sebastiansen på Afdeling A, Hospital A. Du blev tilset, da du havde et udtalt åbent bid på trods af, at du tidligere havde gennemgået en kæbeoperation med henblik på korrigering af dit bid. Ved operationen af overkæben skulle bredden på overkæben også tilpasses. Du var 26 år på behandlingstidspunktet.

Den 21. september 2021 blev du set til en samtale inden indlæggelse hos specialtandlæge Dan Sebastiansen.

Den 27. september 2021 fik du foretaget en operation af overkæben af specialtandlæge Dan Sebastiansen.

Du har oplyst, at du efter endt bøjlebehandling efter operationen har fået konstateret, at overkæben ikke er vokset korrekt sammen, og at det skyldes, at overkæben ved operationen den 27. september 2021 blev forsøgt rykket for meget. Du har desuden oplyst, at din overkæbe sidder løst og er spaltet.

Specialtandlæge Dan Sebastiansen har i en mail af 30. oktober 2025 til Hospital A oplistet det journalmateriale, som han mener foreligger i sagen. Hospital A har i deres svarmail af 5. november 2025 til specialtandlægen ikke bekræftet, at det pågældende journalmateriale eksisterer. Hospital A har derimod over for Styrelsen for Patientklager bekræftet, at journalmaterialet er gennemgået, og alt journalmateriale er sendt til styrelsen. Hospital A oplyser, at de 3 filer, som var tomme, er henvisninger til billedfiler, men at styrelsen har fået det billedmateriale, som ligger til grund for henvisningerne.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra specialtandlæge Dan Sebastiansen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset røntgen-, scannings- og fotomaterialet fra behandlingsperioden.

Vi kan åbne og har set CBCT-scanningen fra 9. september 2021.

Vi har modtaget og gennemset operationsplanlægningen, som er eftersendt og modtaget den 14. juli 2025.

Vi har modtaget og gennemset kliniske fotos optaget i september 2021 og september 2023 og skema om ansigtsundersøgelser, som er eftersendt og modtaget den 7. november 2025. Materialet indeholdt desuden operationsplanlægningen, som er modtaget den 14. juli 2025.

Vi har modtaget og gennemset screenshots fra 3D-filen med waferen, som er den operationsplan, der anvendes under operationen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere specialtandlæge Dan Sebastiansen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på at:

• specialtandlæge Dan Sebastiansen burde have registreret og inddraget klagers afvigelser i alle 3 plan under planlægning af behandlingen forud for kæbeoperationen.  Ansigtet undersøges og analyseres således, at det kan beskrives, hvorledes og hvor der er afvigelser. Når patienten ses forfra kan afvigelser med sideforskydelser (for eksempel at fortænder står x mm forskudt mod den ene side) og hagens position i forhold til ansigtets midtlinje (de transverselle forhold) beskrives. Samtidig kan det også vurderes, om okklusalplanet (sammenbidsplanet) er vandret. Afvigelser her beskrives som, at det kanter ned (hænger dybere) i højre/venstre side. Ligeledes kan højden på ansigtet vurderes, og hvor meget patienten viser af sine fortænder (eksponering). Dette vedrører de vertikale forhold. Fra siden kan de sagitale forhold vurderes, for eksempel overkæbe-fortænders position i forhold til resten af ansigtet, om hagen er for langt fremme eller tilbage, og hvordan forholdet mellem læben og hagen er. Ligeledes kan kindbenenes og underkæbens form og rotation vurderes, når ansigtet vurderes ovenfra og nedenfra.
• specialtandlæge Dan Sebastiansen burde have beskrevet sammenbiddet (okklusionen) med en registrering af, om der var en afvigelse mellem patientens anatomiske korrekte position af leddene (CR) og leddenes struktur/funktionelle position, når der bides sammen (IP) og have angivet et skøn over de ønskede flytninger. Det er vigtigt, at registreringerne til planlægningen er foretaget på denne måde. Er registreringen ikke foretaget korrekt, vil dette resultere i en afvigelse på overkæbens flytninger i det sagitale plan (frem og tilbage, op og ned), og eventuelt også transverselt (fra side til side).
• specialtandlæge Dan Sebastiansen burde have udarbejdet en operations-planlægning/simulering. Der forelå i henhold til journalen ingen simulationsbeskrivelse eller planlægningsrapport om de tilsigtede flytninger ved operationen. Nødvendigheden af disse to ting var afgørende for ikke at ”operere i blinde”.
• specialtandlæge Dan Sebastiansen burde have foretaget et indledende referencemål til overkæbefortænderne, og have angivet i hvilken retning overkæbens fortænder blev flyttet (op/ned) ved kæbeoperationen. Specialtandlægen burde desuden have angivet, om der blev anvendt knogle eller knogleerstatningsmateriale til udfyldning af eventuelle defekter. Det er god klinisk praksis at foretage knogletransplantation eller pakke med knogle i spalterne, hvis disse er af større karakter, og ikke blot lægge en membran over disse. Det var særligt vigtigt, at spalter fyldtes med knogle, da der var tale om en genoperation, og overkæben ikke var ”intakt”. Endelig burde specialtandlægen have konstateret, om der var opnået tilstrækkelige knoglekontakter ved operationen.
• det eftersendte journalmateriale ikke ændrer på vores vurdering. Billederne af operationsplanen (waferen), som fremsendt i screenshots, giver ikke indblik i den udførte behandling. Dette er kun et redskab til at nå hen, hvor det er planlagt, hvis den anvendes korrekt, og behandlingen udføres korrekt. Ud fra de udaterede dokumenter, som skematisk opsummerer operationsplanlægningen, fremgår det fortsat ikke, hvorledes der er foretaget en analyse af patientens ansigtsharmoni, således at de planlagte flytninger tilstræbte at gavne patientens fysiognomi/ansigtstræk. Det fremgår fortsat ikke af journalmaterialet, hvorfra data til planlægningen er indsamlet og i hvilket omfang.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der er sket mangelfuld forundersøgelse og indsamling af data og heraf mangelfuld planlægning før den aktuelle behandling. Der mangler en operationsplanlægning/simulering. Desuden er dokumentationen mangelfuld i forhold til de aktuelle kirurgisk udførte flytninger af overkæben. På dette grundlag vurderes det, at der er handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Specialtandlæge Dan Sebastiansen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 9. til den 27. september 2021 på Afdeling A på Hospital A.

Specialtandlæge Dan Sebastiansen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk. Den offentliggjorte afgørelse vil indeholde specialtandlæge Dan Sebastiansens navn, titel og autorisations-id, men ellers være anonymiseret. Det følger af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om indskærpelse