Forkert operation i højre hånd

Kritik med indskærpelse 

Speciallæge i ortopædkirurgi Dominik Grzegorek (aut. ID 0G163) fra Kirurgisk Afdeling, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 29. oktober 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i ortopædkirurgi Dominik Grzegorek, Kirurgisk Afdeling, Hospital A, den 29. oktober 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev sikret en korrekt operationsindikation i forbindelse med en planlagt operation for en springfinger, da du i stedet blev opereret for et karpaltunnelsyndrom.          

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 12. september 2024 havde du fået en blokade for en springfinger i højre og venstre 3. finger. Du blev efterfølgende skrevet op til en operation af en springfinger i højre 3. finger som følge af manglende effekt af blokaden.

Den 29. oktober 2024 blev du som 61-årig indlagt på Kirurgisk Afdeling, Hospital A, med henblik på en operation af en springfinger. I operationsoplægget stod, at du skulle opereres for en springfinger i højre 3. finger.

Du blev forud for operationen tilset af speciallæge i ortopædkirurgi Dominik Grzegorek med henblik på lokalbedøvelse inden operationen.  

Det fremgår af et notat om forløbet på operationsgangen den 29. oktober 2024, at speciallæge Dominik Grzegorek havde en forkert patients journal på computeren. Du fik lokalbedøvelse med henblik på en operation for et karpaltunnelsyndrom. Et karpaltunnelsyndrom er en nerveafklemning ved håndleddet.

Det fremgår af operationsnotatet, at speciallæge Dominik Grzegorek påbegyndte operationen ved fejlagtigt at operere for et karpaltunnelsyndrom. Speciallægen blev under operationen gjort opmærksom på, at han skulle have opereret for en springfinger i højre 3. finger. Der blev herefter lagt lokalbedøvelse svarende til en operation for en springfinger, som herefter blev udført i samme seance.

Speciallæge Dominik Grzegorek har oplyst, at han forud for operationen fejllæste informationen om, hvad du skulle opereres for. Han havde læst det som, at du skulle opereres for et karpaltunnelsyndrom. Han havde ikke været til stede, da tjekliste for sikker kirurgi blev udfyldt. Dette var muligvis sket, inden han kom ind på operationsstuen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Der er på baggrund af anerkendte principper for sikker kirurgi udarbejdet en kirurgisk tjekliste. Tjeklisten for sikker kirurgi har til formål blandt andet at forebygge forvekslingskirurgi ved gennemførelse af operative indgreb. En kirurg har et selvstændigt ansvar for at sikre, at patienten er identificeret korrekt, og at operationsstedet er markeret ved en operation under fuld eller delvis bedøvelse. Kirurgen skal være til stede ved gennemførelse af tjeklistens tjek-ind til sikring af rette identifikation. 

Vi har modtaget partshøringssvar fra speciallæge Dominik Grzegorek. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge Dominik Grzegorek for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at speciallæge Dominik Grzegorek ikke sikrede sig en korrekt patientidentifikation og en korrekt identifikation af, hvilken operation der skulle foretages. Proceduren for sikker kirurgi ved tjek-ind blev herved ikke varetaget på sundhedsfaglig forsvarlig vis, da speciallægen ikke var til stede ved gennemførelsen heraf. Speciallægen identificerede dig og operationen via computeren, hvor der blev set på en anden patient, som skulle have foretaget en operation for et karpaltunnelsyndrom. Du blev dermed opereret for et karpaltunnelsyndrom, hvilket ikke var planlagt. 

• at speciallægen som operatør havde et ansvar for at udføre den rette operation på den rette patient. Speciallægen havde i overensstemmelse med proceduren for sikker kirurgi et selvstændigt ansvar for at sikre, at du var identificeret korrekt og for kontrol af oplysninger i relation til operationen med henblik på at udføre den korrekte operation. 

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der ikke blev sikret en korrekt patientidentifikation og operationsidentifikation, hvorved der blev udført en forkert operation. Det er væsentligt for patientsikkerheden, at den rette patient får den rette operation.

Speciallæge Dominik Grzegorek har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 29. oktober 2024 på Kirurgisk Afdeling, Hospital A.

Speciallæge Dominik Grzegorek skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse 

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Dominik Grzegoreks titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for speciallæge Dominik Grzegorek at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse